keskustelu
haiman adenokarsinooman ennuste on huono jopa niillä potilailla, joilla on onni suorittaa kirurginen resektio. Näiden potilaiden eloonjääminen edes vaiheen sisällä ei kuitenkaan ole yhdenmukaista. Seerumimarkkeri, jolla on itsenäinen prognostinen merkitys, olisi arvokas apu diagnoosin tai uusiutumisen aikaan sellaisten potilaiden tunnistamisessa, jotka voisivat hyötyä intensiivisemmästä hoidosta. Yrittäessämme paremmin ennustaa potilaan tulosta, analysoimme, voisiko ennen leikkausta CA19-9 normaalin bilirubiinin asettamisessa ennustaa patologista vaihetta tai postoperatiivista eloonjäämistä. Tarkastelimme myös leikkausta edeltäviä CA19-9 – arvoja, prosentuaalista muutosta ennen leikkauksen jälkeistä CA19-9-arvoa ja postoperatiivista CA19 – 9-arvoa monimuuttujaanalyysissä selvittääksemme, pystyisivätkö ennen leikkausta ja/tai leikkauksen jälkeen saatavat CA19-9-arvot ennustamaan eloonjäämistä paremmin kuin perinteiset eloonjäämisen ennustajat.
CA19-9: n on raportoitu korreloivan tautitaakan kanssa.8,10 tuloksemme vahvistavat, että ennen leikkausta CA19-9-tasot vastaavat leikkauksen jälkeistä patologista vaihetta. Vaiheen Ib (T1-2n0m0) taudin CA19-9 mediaaniarvo MGH-kohortissa oli samanlainen kuin Ulm-kohortin vaiheen I potilailla, jotka Safi et al10 ilmoitti 86 U/mL: lla. Vaiheen Ia potilailla CA19-9 mediaani oli vielä pienempi, 21 U/mL. Solmupositiivisilla potilailla (vaihe IIb, T1-3n1m0) MGH-kohortin 98 potilaan mediaaniarvo oli kuitenkin pienempi 163 U/mL, kun Safi et al-ryhmän Ulm-tutkimuksen 24 potilaalla mediaaniarvo oli 215 U/mL.10 Vaikka nämä tulokset korostavat, että CA19-9-arvo ei ole absoluuttinen patologisen vaiheen ennustaja yksittäiselle potilaalle, korkeammat CA19-9-arvot nostavat epäilyn laajemmasta kasvaintaakasta. Potilailla, joilla on alhaiset CA19-9-arvot ja korjattavissa olevia leesioita ennen leikkausta tehtävässä kuvantamisessa, laparoskopian hyödyllisyys ja tarve ennakoimattomien etäpesäkkeiden havaitsemiseksi voi olla pienempi. Korkea CA19-9-arvo voi kuitenkin oikeuttaa laparoskopian, vaikka leesio näyttäisi olevan korjattavissa ennen leikkausta tehtävässä kuvantamisessa.
ennen leikkausta pienemmät CA19-9-arvot korreloivat alemman patologisen vaiheen lisäksi myös lisääntyneeseen eloonjäämiseen leikkauksen jälkeen. Montgomeryn ja al12-hoidon aikana elossaoloajan mediaani oli pitempi 34 kuukautta verrattuna 16 kuukauteen potilailla, joiden arvo ennen leikkausta oli alle 1 052 U/mL (p < .018). Tässä tutkimuksessa havaitsimme, että mediaani elossaoloaika piteni 28 kuukautta verrattuna 12 kuukauteen, jos ennen leikkausta saavutettu CA19-9-arvo oli alle 1 000 U/mL (P = .01).12 samanlaista kuin Nakao et al: n tutkimuksessa 13,jossa kaikki 15 potilasta, joiden CA19-9-arvo ennen leikkausta oli yli 2 000 U/mL, selviytyivät alle 24 kuukautta resektion jälkeen, kohorttimme 15 potilaalla, joiden CA19-9-arvo ennen leikkausta oli yli 2 000 U/mL, keskimääräinen eloonjäämisaika leikkauksen jälkeen oli 14 kuukautta, ja 12 potilasta 15: stä menehtyi sairauteensa 15 kuukauden kuluessa. Meidän on pääteltävä näistä tiedoista, että potilailla, joilla on korkeampi ennen leikkausta CA19-9-taso, on todennäköisemmin suurempi tuumoritaakka ja pienemmät selviytymismahdollisuudet.
useat tutkimukset ovat osoittaneet, että CA19-9-tason lasku potilailla, jotka saavat adjuvanttihoitoa sairauteen, jota ei voida leikata, korreloi hoitovasteen ja elinajan paranemisen kanssa.14-17 CA19-9-tasot eivät pienentyneet vain laparotomian tai ohitusleikkauksen jälkeen; siksi leikkauksen jälkeisen CA19-9-tason vähenemisen voidaan olettaa johtuvan kasvaintaakan vähenemisestä.10 CA19-9: n ja tuumoritaakan välisen suhteen arvioimiseksi analysoimme murto – osien muutoksia ennen leikkauksen jälkeistä CA19-9-arvoa selvittääksemme, voisiko säätelyn kvantifiointi ennustaa eloonjäämistä. 111 potilaasta 82 prosentilla CA19-9: n nettovähennys oli resektion jälkeen. CA19-9: n kokonaislasku oli paras parantuneen ennusteen indeksi ja parempi kuin millään alaryhmällä, mukaan lukien potilaat, joilla CA19-9: n lasku oli suurin. Sen sijaan potilailla, joiden CA19-9-arvo suureni resektiosta huolimatta, elossaoloajan mediaani oli merkitsevästi lyhyempi.
yleensä pienemmät postoperatiiviset CA19-9-arvot olivat yhteydessä pitempään elossaoloon. Useiden postoperatiivisten CA19-9 cutoff-arvojen (taulukko 5) yksivariatiivisen arvioinnin jälkeen havaittiin, että alle 200 U/mL: n postoperatiivinen CA19-9-arvo oli vahvin elossaoloajan ennustaja, kun se mitattiin 39 päivän mediaaniaikana leikkauksen jälkeen. Tämä on samanlainen kuin Montgomeryn ym.12 tutkimuksen tulokset,joissa potilaiden, joiden CA19-9-arvo oli alle 180 U/mL ensimmäisten 3 kuukauden aikana leikkauksen jälkeen, elossaolo parani. Elossaolo parani edelleen Montgomeryn ja al12-ryhmän kohortissa, kun CA19-9 normalisoitui 3-6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Löysimme myös paremman eloonjäämisen potilailla, joiden CA19-9 normalisoitui, mutta alle 200 U/mL: n arvo oli vielä vahvempi eloonjäämisen ennustaja univariate-analyysissä.
lopulta monimuuttujamalli soveltui kaikkiin kliinisiin ja demografisiin muuttujiin sekä kaikkiin ennen ja jälkeen leikkauksen CA19-9–johdettuihin indikaattoreihin. Neljä viimeistä tekijää, jotka ennustivat eloonjäämistä monimuuttujamallissa, olivat CA19-9: n väheneminen leikkauksen jälkeen (P = .0005), postoperatiivinen CA19-9-arvo alle 200 U/mL (P = .0007), alempi T-vaihe (P = .0008) ja negatiiviset imusolmukkeet (P = .001). Nämä muuttujat sisältäneessä mallissa ei ollut muita tilastollisesti merkitseviä (demografisia tai kliinisiä) eloonjäämisen ennustajia. Lisäksi mikään ennen leikkausta tehty CA19-9-luokitus ei kyennyt merkittävästi parantamaan eloonjäämisen ennustamisen mallia.
kaikissa retrospektiivisissä tutkimuksissa on rajoituksia ja sekoittavia tekijöitä. Mahdollinen mutta tuntematon sekoittava tekijä tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa on se, että potilaat, joilla on sekä ennen leikkausta että leikkauksen jälkeen CA19 – 9-arvot, voidaan painottaa joko sairaampaan tai terveempään kohorttiin. Emme kuitenkaan löytäneet eroa leikkausajankohdan vaiheesta tai eloonjäämisen kestosta potilailla, joilla oli ja ei ollut ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen CA19-9-arvoja. Toinen kysymys voi olla leikkauksen jälkeisen CA19-9-arvontakohdan vaihtelu, mikä voi johtaa harhaan, jos arvioinnin ajoitus liittyy potilaan terveydentilan heikkenemiseen. Emme kuitenkaan löytäneet mitään todisteita siitä, että leikkauksen jälkeisen CA19-9-arvioinnin ajoitus suhteessa resektioajankohtaan korreloisi leikkauksen jälkeisen eloonjäämisen kanssa. Korjataksemme leikkauksen ja ensimmäisen leikkauksen jälkeisen CA19-9-arvon arvioinnin välisen ajan vaihtelun päätimme mitata elossaoloajan kovariaattina leikkauksen jälkeisen CA19-9-mittauksen ajasta leikkauksen sijaan. Arvioimme myös erikseen ne 75 potilasta, joiden CA19-9-mittaus tehtiin 3 kuukauden kuluessa leikkauksesta, ja univariate-ja monimuuttuja-analyysin merkittävät tekijät pysyivät muuttumattomina. Leikkauksen jälkeisen elossaolon mediaani oli sama näiden kahden ryhmän välillä samoin kuin niiden potilaiden osuus, jotka saivat adjuvanttihoitoa. CA19-9 on merkittävä eloonjäämisen ennustaja riippumatta siitä, missä vaiheessa sitä arvioidaan, ja se voi toimia eloonjäämisen korvaavana merkkiaineena.
haiman adenokarsinooman hoidossa tehdyissä moniadjuvantti-ja neoadjuvanttitutkimuksissa ei ole havaittu hyötyjä. Riittämätön määrä valtaa kokeet ja heterogeenisyys selviytymisen kussakin American sekakomitean syövän vaiheessa voi osaltaan pettymys tulokset. CA19-9 – arvojen sisällyttäminen voi auttaa sijoittamaan potilaat tarkemmin neoadjuvanttitutkimuksiin, ja lasku ennen leikkausta postoperatiiviseen CA19-9-arvoon sekä absoluuttinen postoperatiivinen CA19-9-arvo sinänsä voivat edistää potilaiden parempaa ositusta adjuvanttitutkimuksissa. CA19 – 9-pitoisuuksilla näyttää olevan hyödyllinen asema haiman adenokarsinoomapotilaiden hoidon strategisessa suunnittelussa, ja ne tulisi sisällyttää ennustemalleihin, kuten nomogrammeihin.