DISKUSJON
Pankreasadenokarsinom har en dårlig prognose selv for de pasientene som er heldige nok til å gjennomgå kirurgisk reseksjon. Imidlertid er overlevelse blant disse pasientene, selv innenfor scenen, ikke ensartet. En serummarkør med uavhengig prognostisk betydning vil være verdifull for å identifisere pasienter på diagnosetidspunktet eller tidspunktet for tilbakefall som kan ha nytte av mer intensiv behandling. I et forsøk på å bedre forutsi pasientens utfall, analyserte vi om preoperativ CA19-9 i innstillingen av normal bilirubin kunne forutsi patologisk stadium eller postoperativ overlevelse. Vi vurderte også preoperative CA19-9-verdier, prosentvis endring fra pre-til postoperative ca19-9-verdier, og postoperative CA19-9-verdier i en multivariat overlevelsesanalyse for å avgjøre om pre-og / eller postoperative CA19-9-verdier kunne forutsi overlevelse bedre enn tradisjonelle prediktorer for overlevelse.
CA19-9 er rapportert å korrelere med sykdomsbyrden.8,10 våre resultater bekrefter at preoperative CA19-9 nivåer samsvarer med postreseksjon patologisk stadium. Median CA19-9-verdi for stadium ib (T1-2n0m0) sykdom i mgh-kohorten var lik stadium i-pasienter i Ulm-kohorten rapportert Av Safi et al10 ved 86 E/mL. Stage Ia-pasientene hadde en enda lavere MEDIAN CA19-9-verdi på 21 E/mL. For lymfeknutepositive pasienter (stadium Iib, T1-3n1m0) hadde imidlertid de 98 pasientene i mgh-kohorten en lavere medianverdi ved 163 E/mL sammenlignet med 215 E/mL for De 24 pasientene I Ulm-studien Utført Av Safi et al.10 selv om disse resultatene understreker AT CA19-9-verdien ikke er en absolutt prediktor for patologisk stadium for en enkelt pasient, bør høyere CA19-9-verdier øke mistanken om en mer omfattende tumorbelastning. For de pasientene med lave CA19-9-verdier og resektable lesjoner på preoperativ avbildning, kan nytten og behovet for laparoskopi for å oppdage uoppdagede metastaser bli redusert. Imidlertid kan en høy CA19-9 verdi rettferdiggjøre laparoskopi selv om lesjonen vises resectable for kur på preoperativ bildebehandling.11
Lavere preoperative ca19-9-verdier korrelerte ikke bare med et lavere patologisk stadium, men også med økt postreseksjonsoverlevelse. Montgomery et al12 fant en lengre median overlevelsestid på 34 måneder versus 16 måneder for pasienter med en preoperativ verdi på mindre enn 1052 E / mL (P < .018). I den nåværende studien fant vi en økning i median overlevelsestid på 28 måneder versus 12 måneder hvis den preoperative CA19-9-verdien var mindre enn 1000 E/mL (P =.01).12 I Likhet Med Studien Ved Nakao et al, 13 hvor alle 15 pasienter med en preoperativ CA19-9-verdi mer enn 2000 E/mL overlevde mindre enn 24 måneder etter reseksjon, hadde de 15 pasientene i vår kohort med en preoperativ CA19-9-verdi på mer enn 2000 E/mL en median postreseksjonsoverlevelsestid på 14 måneder, med 12 av 15 pasienter som bukket seg for sykdommen innen 15 måneder. Vi må utlede fra disse dataene at pasienter med høyere preoperativt CA19-9-nivå er mer sannsynlig å ha høyere tumorbelastning og reduserte sjanser for overlevelse.
Flere studier har vist at en reduksjon I CA19-9 nivå hos pasienter som får adjuvant behandling for inoperabel sykdom korrelerer med respons på behandling og en forbedret overlevelse.14-17 CA19-9 nivåer ble ikke redusert etter bare laparotomi eller bypass; derfor kan en reduksjon i postoperativt CA19-9 nivå antas å være et resultat av reduksjon av tumorbelastning.10 for ytterligere å evaluere forholdet MELLOM CA19-9 og tumorbelastning, analyserte vi fraksjonelle endringer fra pre-til postoperative ca19-9-verdier for å fastslå om kvantifisering av reduksjonen kunne forutsi overlevelse. Blant de 111 pasientene hadde 82% en netto reduksjon I CA19-9 etter reseksjon. En samlet reduksjon I CA19-9 var den beste indeksen for forbedret prognose og var bedre enn noen undergruppe, inkludert pasienter med størst reduksjon I CA19-9. I motsetning til dette hadde pasienter MED CA19-9 økt til tross for reseksjon en betydelig kortere median overlevelsestid.
generelt var lavere postoperative ca19-9-verdier assosiert med lengre overlevelse. Etter univariate evalueringer av flere postoperative ca19-9 cutoff-verdier (Tabell 5), ble en postoperativ CA19-9-verdi på mindre enn 200 E/mL funnet å være den sterkeste postoperative ca19-9 univariate prediktor for overlevelse målt ved en median tid på 39 dager postoperativt. Dette ligner Resultatene Av Studien Av Montgomery et al, 12 hvor pasientene som hadde EN CA19-9-verdi på mindre enn 180 E/mL i de første 3 månedene etter operasjonen hadde en forbedret overlevelse. En ytterligere forbedring i overlevelse i kohorten Av Montgomery et al12 ble sett når CA19-9 normalisert mellom 3 og 6 måneder postoperativt. Vi fant også en forbedret overlevelse for pasienter MED CA19-9 normalisert, men en verdi på mindre enn 200 E/mL var en enda sterkere prediktor for overlevelse på univariate analyser.
endelig var en multivariat overlevelsesmodell egnet ved bruk av alle kliniske og demografiske variabler samt alle PRE-OG postreseksjon CA19-9-avledede indikatorer. De siste fire faktorene som prediktivte overlevelse i den multivariate modellen inkluderte reduksjon I CA19-9 etter operasjon (P = .0005), postoperativ CA19 – 9 verdi på mindre enn 200 E/mL (P = .0007), nedre t-trinn (P = .0008), og negative lymfeknuter (P = .001). I en modell som inkluderte disse variablene, var det ingen ytterligere statistisk signifikante (demografiske eller kliniske) prediktorer for overlevelse. I tillegg var ingen preoperativ ca19-9-kategorisering i stand til å forbedre modellen for prediksjon for overlevelse betydelig.
alle retrospektive studier har begrensninger og konfunderende faktorer. En mulig, men ukjent konfunderende faktor i denne retrospektive studien er at pasientene med både pre – og postoperative CA19-9-verdier kan veies mot enten en sykere eller sunnere kohort. Vi fant imidlertid ingen forskjell i stadium på operasjonstidspunktet eller i varigheten av overlevelse hos pasienter med og uten pre – og postoperative ca19-9-verdier. Et annet problem kan være variasjonen i det punktet hvor den postoperative CA19-9 ble trukket, noe som kan føre til bias hvis tidspunktet for evalueringen var relatert til pasientens sviktende helse. Vi fant imidlertid ingen bevis for at tidspunktet for den postoperative CA19-9 evalueringen, i forhold til reseksjonsdato, korrelerte med overlevelse etter operasjon. For å korrigere variasjonen i tiden mellom kirurgi og evaluering av den første postoperative CA19-9-verdien, valgte vi å måle overlevelse som en tidsvarierende kovariat fra TIDSPUNKTET FOR POSTKIRURGISK ca19-9-måling i stedet for fra kirurgi. Vi evaluerte også separat de 75 pasientene HVIS CA19-9-måling ble utført innen 3 måneder etter operasjonen, og de signifikante faktorene på univariate og multivariate analyser forblir konstante. Median postoperativ overlevelse var ekvivalent mellom de to gruppene, det samme var andelen pasienter som fikk adjuvant behandling. CA19-9, uavhengig av tidspunktet det vurderes, er en signifikant prediktor for overlevelse og kan fungere som en surrogatmarkør for overlevelse.
Multiple adjuvante og neoadjuvante studier av pankreasadenokarsinom har ikke vist noen nytte. Utilstrekkelige tall for å drive forsøkene og heterogeniteten i overlevelse innen hver American Joint Committee on Cancer stage kan bidra til de skuffende resultatene som genereres. Inkorporering AV CA19-9-verdier kan bidra til å iscenesette pasienter mer nøyaktig for å komme inn i neoadjuvante studier, og en reduksjon fra pre-til postoperativ CA19-9, samt den absolutte postoperative CA19-9-verdien per se, kan bidra til bedre stratifisering av pasienter for adjuvante studier. CA19-9 nivåer synes å ha en nyttig plass i strategisk planlegging for behandling av pasienter med pankreasadenokarsinom og bør inkorporeres i prognostiske modeller som nomogrammer.