prezentare de caz
o femeie nulipară în vârstă de 36 de ani a fost internată la spital cu dureri abdominale, greață și pierderea poftei de mâncare de 6 luni. Urinar-gonadotropina corionică umană a fost pozitivă și ecografia a evidențiat o sarcină gemelară diamniotică dichorionică viabilă de 17 săptămâni de gestație. Aceasta a fost o sarcină neplanificată cu circumstanțe sociale complexe. Această femeie din Eritreea locuia în Marea Britanie de 12 ani și a fost fără adăpost în ultimii 2 ani. Ea a dat un istoric de apetit diminuat și acces slab la alimente, ducând la pierderea >10% din greutatea corporală pe parcursul a 6 luni. Ea a negat consumul de alcool, tutun sau orice substanțe ilicite și nu a fost implicată în prostituție. Istoricul ei medical a fost semnificativ pentru fibromul uterin și mutilarea genitală a femeilor.
la examinare, pacientul a fost cașectic, iar greutatea sa a fost de 49 kg (indicele de masă corporală 17). Ea a fost fără febră și pieptul ei a fost clar. În plus față de uterul gravid, două mase Mobile neregulate neregulate, care nu erau delicate, în concordanță cu fibroamele, au fost palpabile în abdomen. Nu a existat limfadenopatie palpabilă.
starea ei nutrițională precară a fost atribuită inițial sărăciei și factorilor stilului de viață. A început să ia suplimente nutritive orale și a fost trimisă pentru sprijin social în comunitate.
a fost revizuită la 23 de săptămâni de gestație în clinica antenatală. Avea anorexie continuă și greutatea scăzuse la 48 kg. Ecografia pelvină a confirmat mase intra-abdominale mari în concordanță cu fibroamele, dar datorită morbidității sale semnificative a fost internată pentru lucrări ulterioare.
la internare, s-a observat că avea anemie cu deficit de fier (hemoglobină (Hb) 95 g/l, Volum corpuscular mediu 79 fL, fier seric 5 xixtg/dL, saturație a transferinei 8%). Funcția renală, electroliții, funcția hepatică și funcția tiroidiană au fost toate normale. Albumina a fost de 33 g/L (normal pentru al doilea trimestru). Proteina C reactivă a fost de 38 mg/L, iar serologia celiacă a fost negativă. Serologia HIV și Strongyloides a fost negativă, iar microscopia scaunului a fost negativă pentru paraziți. Diagnosticul de lucru a fost malignitate de origine necunoscută.
o scanare RMN a abdomenului și pelvisului (vezi figura 1A, B) a arătat sarcină gemelară și două fibroame uterine mari de 18 și, respectiv, 12 cm. Ambele au avut caracteristici de degenerare hemoragică,dar nu și alte caracteristici privind. Nu au existat dovezi de obstrucție intestinală (deși intestinul a fost deplasat de masă—vezi figura 1B), fără lichid liber semnificativ și fără limfadenopatie patologică.
(a) felie axială din RMN (ponderată T2) la 23 de săptămâni de gestație. (B) felie sagitală de la RMN la 23 de săptămâni de gestație.
pentru a extinde căutarea cancerului suspect subiacent, au fost efectuate alte câteva investigații. Radiografia toracică a fost de neimaginat. De asemenea, a fost efectuată CT a toracelui, căutând în mod special leziuni neoplazice sau limfadenopatie patologică. Acest lucru a arătat parenchim pulmonar normal, cu dovezi de nici malignitate, nici tuberculoză. Endoscopia gastroinstestinală superioară (GI) a prezentat gastrită și duodenită cu prezența Helicobacter pylori. Nu au existat nici caracteristici macroscopice, nici histologice ale malignității.
pacientul a fost tratat cu antibiotice pentru a eradica H. pylori, dar în absența oricărui proces malign identificabil, a fost gestionată în mod suportiv cu hrănire nazogastrică și suplimente de fier și a rămas internată timp de 8 săptămâni.
la 31 de săptămâni de gestație, începea să se îngrașe și a fost externată la cazare temporară. Apoi s-a întors la 36 de săptămâni de gestație, cu ruptură spontană a membranelor. Twin A a fost cefalic și pacientul a fost gestionat expectant. Douăzeci și patru de ore după ruperea membranelor, în ciuda contracțiilor regulate, colul uterin a rămas nedilat. În urma consilierii, care a inclus o discuție privind augmentarea cu oxitocină intravenoasă, nașterea abdominală operativă, riscurile privind operația cezariană, în special operația cezariană de urgență și riscurile privind potențiala obstrucție a gemenului B dacă gemenii a ar fi livrați vaginal, s-a luat decizia de a efectua o cezariană de categoria 3.
la operația cezariană, uterul sa dovedit a fi aderent la peretele abdominal anterior pe partea dreaptă maternă. Vezica urinară a fost ridicată cu aderențe peritoneale. Acestea au fost împărțite și s-a făcut o incizie uterină ridicată. Twin B (femelă cu greutatea de 2,45 kg) a fost livrată mai întâi, prin extracție de culă. Twin A (mascul cântărind 2,32 kg) a fost livrat cefalic cu dificultate din cauza unui cap afectat și a presiunii din fibroamele de mai sus. Datorită masei extinse a fibroamelor și aderenței lor la peretele abdominal, nu a fost posibilă explorarea abdomenului în continuare. Procedura a fost complicată de o pierdere de sânge estimată de 2,3 L secundară sângerării de la o extensie la incizia uterină. Pacientul a fost transfuzat 2 unități ambalate celule roșii în teatru și recuperate în unitatea de mare dependență.
mama și bebelușii ei s-au recuperat bine postoperator și au fost externați din spital după 1 săptămână.
ea a prezentat din nou 19 zile postpartum cu o imagine clinică compatibilă cu sepsisul. Temperatura a fost de 38,9 C, iar ea a fost tahicardică la 142 bpm și hipotensivă la 90/60 mm Hg. Abdomenul ei era umflat și foarte delicat. A început să ia antibiotice cu spectru larg, cu un diagnostic de sepsis. Rezultatele investigației au fost următoarele: Hb 67 g/ L, număr de globule albe 9,4 109 / l, proteină C reactivă 261 mg/L și albumină 22 g / L. testele funcției renale, electroliților și funcției hepatice au fost normale. Culturile de sânge au fost negative, iar culturile de urină au prezentat o creștere moderată (104 UFC/mL) a Klebsiella pneumoniae. Tampoanele plăgii abdominale au arătat o creștere mixtă puternică a coliformelor. Radiografia toracică a arătat atelectazie bazală ușoară, dar altfel nu a fost remarcabilă.
scanarea RMN repetată a arătat mai multe colecții pelvine, inclusiv o colecție în cicatricea cezariană care conține locule de gaz în conformitate cu o colecție infectată. Aceasta a fost în comunicare cu o colecție de lichide în cavitatea uterină și s-a extins prin seroza uterină, în peretele abdominal anterior (vezi figura 2b). Fibroamele au fost mărite și degenerarea hemoragică a progresat (vezi figura 2A). Nu a fost posibil să se evalueze intestinul în detaliu datorită dimensiunii mari a fibroamelor și a blocării extinse a grăsimilor inflamatorii, dar a fost clar că masele inflamatorii au provocat deplasarea și compresia intestinului (vezi figura 2A).
(a) felie axială de RMN (ponderată T2) la 19 zile postpartum. (B) felie sagitală de RMN (ponderată T2) la 19 zile postpartum.