apresentação de Caso
36 anos, nulípara mulher foi admitido ao hospital com dores abdominais, náuseas e perda de apetite, de 6 meses de duração. A gonadotropina coriónica β-humana urinária foi positiva e a ecografia revelou uma gravidez dicoriónica diamniótica viável de 17 semanas de gestação. Esta foi uma gravidez não planeada com circunstâncias sociais complexas. Esta mulher Eritreia vivia no Reino Unido há 12 anos e era sem abrigo nos últimos 2 anos. Ela deu uma história de apetite diminuído e acesso pobre à comida, resultando em perda de >10% de seu peso corporal durante 6 meses. Ela negou o consumo de álcool, tabaco ou quaisquer substâncias ilícitas, e não esteve envolvida na prostituição. Seu histórico médico foi significativo para fibróides uterinos e mutilação genital feminina.
no exame, a doente foi caquéctica e o seu peso foi de 49 kg (Índice de massa corporal 17). Ela estava sem febre e o peito estava limpo. Além do útero gravitacional, duas grandes massas móveis irregulares e não sensíveis consistentes com fibróides eram palpáveis no abdômen. Não houve linfadenopatia palpável.
seu pobre estado nutricional foi inicialmente atribuído a fatores de pobreza e estilo de vida. Ela foi iniciada com suplementos nutricionais orais, e encaminhada para apoio social na comunidade.
ela foi revisada às 23 semanas de gestação na clínica pré-natal. Ela tinha anorexia contínua e peso tinha caído para 48 kg. A ecografia pélvica confirmou grandes massas intra-abdominais consistentes com fibróides, mas devido à sua morbilidade significativa, ela foi internada para mais trabalho.
aquando da admissão, verificou-se que tinha anemia por deficiência de ferro (hemoglobina (Hb) 95 g/L, volume corpuscular médio 79 fL, ferro sérico 5 µg/dL, saturação de transferrina 8%). A função Renal, os electrólitos, a função hepática e a função tiroideia estavam todos normais. A albumina foi de 33 g / L (normal no segundo trimestre). A proteína C reactiva foi de 38 mg / L e a serologia celíaca foi negativa. A serologia do HIV e dos Strongiloides foi negativa, e a microscopia das fezes foi negativa para os parasitas. O diagnóstico de trabalho foi malignidade de origem desconhecida.
uma ressonância magnética do abdómen e da pélvis (ver figura 1A, B) mostrou gravidez dupla, e dois grandes fibróides uterinos com 18 e 12 cm, respectivamente. Ambas tinham características de degeneração hemorrágica, mas nenhuma outra característica concernente. Não houve evidência de obstrução intestinal (embora o intestino estivesse sendo deslocado pela massa—ver figura 1B), nenhum fluido livre significativo e nenhuma linfadenopatia patológica.
(A) fatia Axial da IRM (ponderada pelo T2) às 23 semanas de gestação. B) fatia sagital da IRM às 23 semanas de gestação.
a fim de ampliar a busca por suspeita de câncer subjacente, várias outras investigações foram realizadas. O raio-X ao tórax não foi notável. A TC do tórax também foi realizada, procurando especificamente por lesões neoplásicas ou linfadenopatia patológica. Isto mostrou um parênquima pulmonar normal, sem evidência de malignidade ou tuberculose. A endoscopia gastrointestinal superior (GI) mostrou gastrite e duodenite com a presença de Helicobacter pylori. Não houve características macroscópicas nem histológicas de malignidade.
a paciente foi tratada com antibióticos para erradicar H. pylori, mas na ausência de qualquer processo maligno identificável, ela foi tratada com apoio nasogástrico e suplementos de ferro, e permaneceu em internação por 8 semanas.
às 31 semanas de gestação, ela estava começando a ganhar peso e foi dispensado para alojamento temporário. Ela então retornou às 36 semanas de gestação, com ruptura espontânea de membranas. O gémeo A era cefálico e o paciente era controlado com expectativa. Vinte e quatro horas após a ruptura das membranas, apesar das contracções regulares, o colo do útero manteve-se inalterado. Após o aconselhamento, que incluiu uma discussão sobre o aumento com oxitocina intravenosa, parto abdominal operativo, riscos em relação a cesariana, particularmente cesariana de emergência, e riscos em relação a potencial obstrução de twin B se twin A fosse entregue vaginalmente, a decisão foi tomada para realizar uma seção cesariana de categoria 3.
na secção cesariana, verificou-se que o útero era aderente à parede abdominal anterior do lado direito materno. A bexiga estava elevada com adesões peritoneais. Estes foram divididos e uma incisão uterina elevada foi feita. Duas B (fêmeas pesando 2,45 kg) foram entregues primeiro, por extração breech. Twin a (male weighing 2.32 kg) was delivered cephalic with difficulty due to an impacted head and pressure from the above fibroids. Devido à extensa massa dos fibróides e sua adesão à parede abdominal, não foi possível explorar mais o abdômen. O procedimento foi complicado por uma perda de sangue estimada de 2, 3 L secundária a hemorragia de uma extensão à incisão uterina. O paciente foi transfundido 2 unidades embaladas de glóbulos vermelhos no Teatro de operações e recuperado na unidade de alta dependência.
a mãe e os seus bebés recuperaram bem no pós-operatório e tiveram alta do hospital após uma semana.
ela apresentou novamente 19 dias após o parto com um quadro clínico compatível com septicemia. A temperatura era 38,9 ° C, e ela estava taquicárdica a 142 bpm e hipotensa a 90/60 mm Hg. O abdómen estava distendido e muito dorido. Ela começou a tomar antibióticos de largo espectro com um diagnóstico de septicemia. Os resultados do inquérito foram os seguintes:: Hb 67 g/L, Contagem de glóbulos brancos 9, 4×109/L, proteína C reactiva 261 mg/L e função Renal albumina 22 g / L., electrólitos e testes da função hepática estavam normais. As culturas de sangue foram negativas e as culturas de urina mostraram crescimento moderado (104 ufc/mL) de Klebsiella pneumoniae. As amostras da ferida abdominal mostraram um forte crescimento misto de coliformes. O raio-X ao tórax mostrou atelectase basal ligeira, mas, de outra forma, não foi notável.
a ressonância magnética repetida mostrou múltiplas colecções pélvicas, incluindo uma colecção dentro da cicatriz da secção cesariana, contendo gazes, de acordo com uma colecção infectada. Esta foi em comunicação com uma coleção de fluidos na cavidade uterina, e estendida através da serosa uterina, na parede abdominal anterior (ver figura 2B). Os fibróides aumentaram e a degeneração hemorrágica progrediu (ver figura 2A). Não foi possível avaliar o intestino em detalhes devido ao tamanho dos fibróides e a extensa camada de gordura inflamatória, mas ficou claro que as massas inflamatórias estavam causando deslocamento e compressão do intestino (ver figura 2A).
(a) fatia Axial de IRM (ponderada pelo T2) 19 dias após o parto. B) fatia sagital de IRM (ponderada em T2) 19 dias após o parto.