eset bemutatása
egy 36 éves nulliparous nőt hasi fájdalommal, hányingerrel és 6 hónapos étvágytalansággal kórházba vittek. A humán koriongonadotropin pozitív volt, az ultrahang pedig életképes dichorionos diamniotikus ikerterhességet mutatott 17 hetes terhesség. Ez egy nem tervezett terhesség volt, összetett társadalmi körülményekkel. Ez az eritreai nő 12 éve élt az Egyesült Királyságban, az elmúlt 2 évben pedig hajléktalan volt. A kórelőzményben csökkent étvágya és rossz táplálékhoz való hozzáférése volt, ami testtömegének > 10% – ának elvesztését eredményezte 6 hónap alatt. Tagadta, hogy alkoholt, dohányt vagy bármilyen tiltott anyagot fogyasztott volna, és nem vett részt prostitúcióban. Kórtörténete jelentős volt a méh mióma és a női nemi szervek megcsonkítása szempontjából.
a vizsgálat során a beteg cachectic volt, súlya 49 kg volt (testtömeg-index 17). Nem volt láza, a mellkasa tiszta volt. A gravid méh mellett két nagy, nem gyengéd, szabálytalan mozgékony tömeg, amely összhangban van a fibroidokkal, tapintható volt a hasban. Nem volt tapintható lymphadenopathia.
gyenge táplálkozási állapotát kezdetben a szegénységnek és az életmódbeli tényezőknek tulajdonították. Orális táplálékkiegészítőkkel kezdték, és szociális támogatást kért a közösségben.
23 hetes terhesség alatt megvizsgálták az antenatális klinikán. Folyamatos anorexia volt, súlya 48 kg-ra csökkent. A kismedencei ultrahang megerősítette a nagy intraabdominális tömegeket, amelyek összhangban vannak a fibroidokkal, de jelentős morbiditása miatt felvették további munkára.
felvételkor vashiányos vérszegénységben (haemoglobin (Hb) 95 g/L, átlagos corpuscularis térfogat 79 fL, szérumvas 5 ~ g/dL, transzferrin szaturáció 8%) szenvedett. A vesefunkció, az elektrolitok, a májfunkció és a pajzsmirigy működése mind normális volt. Az Albumin 33 g/L volt (normális a második trimeszterben). A C reaktív protein 38 mg/L volt, a lisztérzékenység szerológiája negatív. A HIV és a Strongyloides szerológia negatív volt, és a székletmikroszkópia negatív volt parazitákra. A munka diagnózisa ismeretlen eredetű rosszindulatú daganat volt.
a has és a medence MRI vizsgálata (lásd az 1A., B. ábrát) ikerterhességet és két nagy, 18, illetve 12 cm-es méh miómát mutatott ki. Mindkettőnek volt vérzéses degenerációja, de nincs más jellemző. Nem volt bizonyíték a bél obstrukciójára (bár a bél a tömeg által kiszorult—lásd 1b ábra), nem volt jelentős szabad folyadék és nem volt kóros lymphadenopathia.
(a) axiális szelet MRI – ből (T2-súlyozott) 23 hetes terhesség alatt. (B) sagittalis szelet az MRI-ből a 23.terhességi héten.
annak érdekében, hogy kiszélesítsék a feltételezett mögöttes rák keresését, számos más vizsgálatot végeztek. A mellkasröntgen nem volt figyelemre méltó. A mellkas CT-jét is elvégezték, kifejezetten neoplasztikus elváltozásokat vagy patológiás lymphadenopathiát keresve. Ez normális tüdőparenchymát mutatott, sem malignitás, sem tuberkulózis bizonyítékával. A felső gastroinstestinalis (GI) endoszkópia gastritist és duodenitist mutatott Helicobacter pylori jelenlétével. A malignitásnak sem makroszkopikus, sem szövettani jellemzői nem voltak.
a beteget antibiotikumokkal kezelték a H. pylori felszámolására, de azonosítható rosszindulatú folyamat hiányában támogató módon kezelték nasogastricus táplálással és vaspótlással, és 8 hétig fekvőbeteg maradt.
a terhesség 31.hetében kezdett hízni, és ideiglenes szállásra bocsátották. Ezután 36 hetes terhesség alatt visszatért, spontán membránszakadással. Az a iker cephalic volt, és a beteget várakozással kezelték. Huszonnégy órával a membránok törése után, a rendszeres összehúzódások ellenére, a méhnyak hígítatlan maradt. A tanácsadást követően, amely magában foglalta az intravénás oxitocinnal történő augmentációról szóló vitát, operatív hasi szülés, a császármetszéssel kapcsolatos kockázatok, különösen sürgősségi császármetszés, valamint a B iker esetleges obstrukciójával kapcsolatos kockázatok, ha az a ikert vaginálisan kell szállítani, döntés született egy kategória végrehajtásáról 3 császármetszés.
császármetszésnél a méh tapadt az anya jobb oldalán lévő elülső hasfalhoz. A húgyhólyag emelkedett peritoneális adhézióval. Ezeket felosztották, és nagy méhmetszést végeztek. A Twin B-t (2,45 kg súlyú nőstényt) először farfekvéses extrakcióval szállították. A Twin A-t (2,32 kg súlyú hím) nehéz helyzetben szállították cephalic-nak a fenti fibroidok által okozott ütközés és nyomás miatt. A fibroidok kiterjedt tömege és a hasfalhoz való tapadás miatt nem volt lehetséges a has további feltárása. Az eljárást bonyolította a becsült vérveszteség 2,3 L másodlagos vérzés a méh bemetszésének meghosszabbításától. A beteget 2 egységnyi vörösvértesttel transzfundálták a műtőben, majd a nagy függőségi egységben gyógyították.
az anya és csecsemői jól felépültek a műtét után, és 1 hét után kiengedték a kórházból.
19 nappal a szülés után újra bemutatta a szepszissel kompatibilis klinikai képet. A hőmérséklet 38,9 C volt, tachycardiás volt 142 ütés / perc sebességgel, és hipotenzív volt 90/60 Hgmm-nél. A hasa kitágult és nagyon gyengéd volt. Széles spektrumú antibiotikumokkal kezdték, szepszis diagnózissal. A vizsgálati eredmények a következők voltak: Hb 67 g/L, fehérvérsejtszám 9,4 609/L, C reaktív protein 261 mg/L és albumin 22 g / l.a vesefunkciós, elektrolit-és májfunkciós tesztek normálisak voltak. A vérkultúrák negatívak voltak, a vizeletkultúrák pedig a Klebsiella pneumoniae mérsékelt növekedését (104 cfu/mL) mutatták. A hasi seb tamponjai erősen vegyes coliform növekedést mutattak. A mellkasröntgen enyhe bazális atelektázist mutatott, de egyébként nem volt figyelemre méltó.
az ismételt MRI-vizsgálat több kismedencei gyűjteményt mutatott, beleértve a császármetszéses heg gyűjteményét, amely gázlokulusokat tartalmaz a fertőzött gyűjteménynek megfelelően. Ez kapcsolatban állt a méh üregében lévő folyadékgyűjtéssel, amely a méh szerosán keresztül a hasfal elülső részébe terjedt (lásd 2B.ábra). A fibroidok megnagyobbodtak és a vérzéses degeneráció előrehaladt (lásd 2A.ábra). Nem volt lehetséges a bél részletes felmérése a fibroidok puszta mérete és a kiterjedt gyulladásos zsírszálak miatt, de egyértelmű volt, hogy a gyulladásos tömegek a bél elmozdulását és összenyomódását okozzák (lásd a 2a.ábrát).
(a) axiális MRI szelet (T2-súlyozott) a szülés utáni 19.napon. (B) sagittalis szelet MRI (T2-súlyozott) a szülés utáni 19.napon.