Tapausesitys
36-vuotias synnyttänyt nainen joutui sairaalaan, jossa hänellä oli vatsakipua, pahoinvointia ja ruokahaluttomuutta 6 kuukauden ajan. Virtsan β – ihmisen koriongonadotropiini oli positiivinen ja ultraääni paljasti elinkelpoisen dichorionic diamnioottisen kaksosraskauden 17. Kyseessä oli suunnittelematon raskaus, johon liittyi monimutkaisia sosiaalisia olosuhteita. Tämä Eritrealainen nainen oli asunut Britanniassa 12 vuotta ja ollut viimeiset 2 vuotta kodittomana. Hän antoi aiemmin heikentynyt ruokahalu ja huono pääsy ruokaa, mikä johti >10% hänen painostaan kuuden kuukauden aikana. Hän kiisti käyttäneensä alkoholia, tupakkaa tai mitään laittomia päihteitä, eikä osallistunut prostituutioon. Hänen sairaushistoriansa oli merkittävä kohdun kohdun ja naisten sukupuolielinten silpomisen kannalta.
tutkimuksessa potilas oli kakektinen ja hänen painonsa oli 49 kg (painoindeksi 17). Hänellä ei ollut kuumetta ja hänen rintansa oli puhdas. Gravid-kohdun lisäksi vatsassa oli käsin kosketeltavissa kaksi suurta ei-arkaa epäsäännöllistä liikkuvaa massaa, jotka täsmäsivät kohdun kanssa. Ei ollut selvää lymfadenopatiaa.
hänen heikon ravitsemustilansa katsottiin aluksi johtuvan köyhyydestä ja elintapatekijöistä. Hänelle aloitettiin suun kautta annettavat ravintolisät, ja hänet ohjattiin yhteisön sosiaalitukeen.
häntä tarkasteltiin 23 raskausviikolla synnytysklinikalla. Hänellä oli jatkuva anoreksia ja paino oli pudonnut 48 kiloon. Lantion ultraääni vahvisti suuret vatsansisäiset massat, jotka sopivat kohdunsuulle, mutta merkittävän sairastavuuden vuoksi hänet otettiin jatkotutkimuksiin.
sisäänottohetkellä hänellä todettiin raudanpuuteanemiaa (hemoglobiini (Hb) 95 g/L, keskimääräinen solumäärä 79 fL, seerumin rauta 5 µg/dL, transferriinin saturaatio 8%). Munuaisten, elektrolyyttien, maksan ja kilpirauhasen toiminta olivat normaalit. Albumiini oli 33 g / L (normaali toisella kolmanneksella). C-reaktiivinen proteiini oli 38 mg / L ja keliakiaserologia oli negatiivinen. HIV-ja Strongyloideserologia oli negatiivinen, ja ulostemikroskopia oli negatiivinen loisille. Työdiagnoosina oli maligniteetti, jonka alkuperää ei tunneta.
vatsan ja lantion magneettikuvauksessa (KS.kuva 1A, B) todettiin Kaksosraskaus ja kaksi suurta kohdun kohdun mittausta, jotka olivat 18 cm ja 12 cm. Molemmilla oli verenvuotorappeuman piirteitä, mutta ei muita asiaan liittyviä piirteitä. Ei ollut todisteita suolitukoksesta (vaikka massa—katso kuva 1B), ei merkittävää vapaata nestettä eikä patologista lymfadenopatiaa.
(a) magneettikuvauksen aksiaalinen siivu (T2-painotettu) 23.raskausviikolla. B) SAGITTAALIVIIPALE magneettikuvauksesta 23.raskausviikolla.
taustalla olevan syöpäepäilyn tutkimisen laajentamiseksi tehtiin useita muita tutkimuksia. Rintakehän röntgenkuva ei ollut merkittävä. Myös rintakehän TT-tutkimus tehtiin, ja siinä etsittiin erityisesti neoplastisia leesioita tai patologista lymfadenopatiaa. Tässä todettiin normaali keuhkoparenkymia, jossa ei ollut merkkejä maligniteetista eikä tuberkuloosista. Ylempi gastroinstestinaalinen (GI) tähystys osoitti gastriittia ja duodeniittia Helicobacter pylorin läsnä ollessa. Maligniteettiin ei liittynyt makroskooppisia eikä histologisia piirteitä.
potilasta hoidettiin antibiooteilla H. pylorin hävittämiseksi, mutta tunnistettavan pahanlaatuisen prosessin puuttuessa häntä hoidettiin tukena nasogastrisella ruokinnalla ja rautalisällä, ja hän oli sairaalahoidossa 8 viikon ajan.
31 viikon raskausaikana hänen painonsa alkoi nousta ja hänet kotiutettiin tilapäismajoitukseen. Sen jälkeen hän palasi 36. raskausviikolla, jolloin kalvot puhkesivat spontaanisti. A-kaksonen oli kefalinen ja potilasta hoidettiin odotetusti. Kaksikymmentäneljä tuntia kalvojen repeämisen jälkeen, säännöllisistä supistuksista huolimatta kohdunkaula pysyi laimentumattomana. Neuvonnan jälkeen, johon sisältyi keskustelu suonensisäisen oksitosiinin lisäyksestä, operatiivisesta vatsaleikkauksesta, keisarileikkaukseen liittyvistä riskeistä, erityisesti hätäsekaannuksesta, sekä mahdollisista kaksoisb: n estymisriskeistä, jos kaksois-A synnytettäisiin vaginaalisesti, päätettiin suorittaa kategorian 3 keisarileikkaus.
keisarileikkauksessa todettiin, että kohtu oli kiinnittynyt äidin oikealla puolella olevaan vatsaontelon etuseinämään. Rakko oli koholla vatsakalvon kiinnikkeillä. Nämä jaettiin ja tehtiin suuri kohdun viilto. Twin B (2,45 kg painava naaras) toimitettiin ensimmäisenä, perätilan poistolla. Twin a (mies painaa 2,32 kg)toimitettiin kefalic vaikeuksia, koska vaikutti pään ja paine edellä kohdun. Kohdun laajan massan ja vatsanpeitteen kiinnittymisen vuoksi vatsaa ei ollut mahdollista tutkia tarkemmin. Toimenpidettä vaikeutti arviolta 2,3 litran verenhukka, joka johtui kohdun viillon jatkeesta johtuvasta verenvuodosta. Potilaalle annettiin verensiirto 2 yksikköä punasoluja pakattuna teatteriin ja hän toipui korkean riippuvuuden yksikössä.
äiti ja hänen lapsensa toipuivat hyvin leikkauksen jälkeen ja pääsivät sairaalasta viikon kuluttua.
hän esitti uudelleen 19 päivää synnytyksen jälkeen kliinisen kuvan, joka oli yhteensopiva sepsiksen kanssa. Lämpötila oli 38,9 °C, ja hänen takykardiansa oli 142 bpm ja verenpainetta 90/60 mm Hg. Vatsa oli laajentunut ja hyvin arka. Hän sai aluksi laajakirjoisia antibiootteja, joilla diagnosoitiin verenmyrkytys. Tutkimuksen tulokset olivat seuraavat:: Hb 67 g/L, valkosolumäärä 9, 4×109/L, C-reaktiivinen proteiini 261 mg/l ja albumiini 22 g / L. munuaisten, elektrolyyttien ja maksan toimintakokeet olivat normaalit. Veriviljelmät olivat negatiivisia, ja virtsaviljelmissä Klebsiella pneumoniae kasvoi kohtalaisesti (104 pmy/mL). Vatsan haavasta otetuissa näytteissä näkyi runsaasti kolibakteereita. Rintakehän röntgenkuvassa näkyi lievä tyvitumake, mutta se ei ollut muuten havaittavissa.
toistetussa magneettikuvauksessa todettiin useita lantion alueen kokoelmia, mukaan lukien keisarileikkauksen arpeen sisältyvä kokoelma, joka sisälsi kaasulokeroita yhtäpitävästi tartunnan saaneen kokoelman kanssa. Tämä oli yhteydessä kohtuontelon nestekertymään ja ulottui kohdun serosan kautta vatsaontelon etuseinämään (KS.kuva 2B). Kohdun limakalvot olivat laajentuneet ja verenvuotorappeuma oli edennyt (KS.kuva 2A). Se ei ollut mahdollista arvioida suolen yksityiskohtaisesti, koska pelkkä koko kohdun ja laaja tulehduksellinen rasva stranding, mutta oli selvää, että tulehduksellinen massat aiheuttavat siirtymä ja puristus suolen (KS.kuva 2A).
(a) magneettikuvauksen aksiaalinen osa (T2-painotettu) 19 päivän kuluttua synnytyksen jälkeen. (B) sagittaalinen osa magneettikuvauksesta (T2-painotettu) 19 päivän kuluttua synnytyksen jälkeen.