muitas mulheres que vêm à nossa clínica com perguntas sobre o uso de medicamentos durante a gravidez sofrem de algum tipo de transtorno de ansiedade. A maioria destas mulheres beneficia de tratamento com um antidepressivo SSRI ou SNRI; no entanto, há um número significativo de mulheres que ou não experimentam resolução completa dos sintomas com ou não podem tolerar estes medicamentos e, portanto, também recebem tratamento com uma benzodiazepina. As benzodiazepinas são uma classe de medicamentos anti-ansiedade que inclui clonazepam (Klonopin), lorazepam (Ativan) e alprazolam (Xamax). Eles são comumente usados para tratar a ansiedade em mulheres, mas há menos dados sobre a segurança reprodutiva das benzodiazepinas, em comparação com outros medicamentos. Num estudo recente, Sheehy e os colegas relataram o risco de aborto espontâneo (ou aborto espontâneo) em mulheres tratadas durante o primeiro trimestre com benzodiazepinas. Neste estudo aninhado de controle de casos, que faz parte da coorte de gravidez de Quebec, pesquisadores analisaram dados de todas as gravidezes cobertas pelo plano de seguro de drogas de prescrição de Quebec entre 1 de janeiro de 1998 e 31 de dezembro de 2015. O aborto espontâneo foi definido como uma perda de gravidez entre o início da sexta e o final da 19ª semana de gestação. A exposição às benzodiazepinas foi definida como uma ou mais prescrições preenchidas entre o primeiro dia do último período menstrual e a data de índice (a data do aborto espontâneo).
das 442.066 gravidezes incluídas na coorte de gravidez de Quebec, 27.149 (6.1%) terminou em um aborto espontâneo. Entre gravidezes que terminam em aborto espontâneo, de 375 (1.4%) estavam entre as mulheres a tomar benzodiazepinas no início da gravidez, em comparação com 788 (0.6%) em um grupo de 134,305 controle pareado gestações que não termina em aborto (em bruto OU, 2.39; 95% CI, 2.10-2.73). Após ajuste para potenciais fatores de confusão, incluindo materna de humor e transtornos de ansiedade antes da gravidez, as benzodiazepinas exposição no início da gravidez foi associado com um risco aumentado de aborto espontâneo (ajustado OU, DE 1,85; IC 95%, 1.61-2.12). O risco foi semelhante entre gravidezes expostas à ação curta (284 exposto casos; ajustado OU, 1.81; 95% CI, 1.55-2.12) e de longa ação (98 exposto casos; ajustado OU, DE 1,73; IC 95%, 1.31-2.28) benzodiazepínicos. Embora este estudo possa suscitar preocupações, deve notar-se que a prevalência de aborto espontâneo em mulheres que utilizaram benzodiazepinas, apesar de ser mais elevada do que em não-utilizadores, se situava no intervalo normal. Na coorte de Quebec como um todo, 6,1% das mulheres tiveram um aborto espontâneo. Com base nos resultados deste relatório, o risco estimado de aborto espontâneo foi de cerca de 12% (ajustado ou, 1, 85).O risco de aborto espontâneo na população em geral é de cerca de 15% a 20%.
uma das coisas que torna estes estudos tão difíceis de analisar é que existem muitos fatores que podem impactar as taxas de aborto espontâneo, e é difícil, se não impossível, levá-los em consideração. As mulheres que tiveram abortos eram mais prováveis do que aqueles que não abortasse para ser mais velha, ter histórias de abuso de substâncias, ter histórias de humor ou de distúrbios de ansiedade, e para ter mais hospitalizações e consultas médicas. As mulheres que abortaram tinham menos probabilidade de utilizar ácido fólico. Embora seja possível controlar alguns destes factores de confusão, outros são mais difíceis de avaliar e de explicar.
Impacto da doença subjacente no risco de aborto espontâneo – Enquanto os pesquisadores controlado por um diagnóstico de ansiedade ou transtorno de humor antes da gravidez como uma possível variável de confusão, eles não foram capazes de controlar os sintomas da ansiedade durante a gravidez. Não podemos concluir que as mulheres que optam por usar benzodiazepinas durante a gravidez são as mesmas que as que não o fazem. É provável que as mulheres que usaram benzodiazepinas durante a gravidez possam ter tido sintomas de ansiedade mais graves do que as mulheres que escolheram não usar benzodiazepinas. E este é um ponto pertinente, uma vez que vários estudos mostraram que os sintomas de ansiedade durante a gravidez podem aumentar o risco de aborto espontâneo, então seria muito difícil usar este projeto de estudo para distinguir entre os efeitos da exposição à medicação versus a exposição à doença subjacente.
exposição a medicamentos-temos comentado muitas vezes que nestes estudos baseados em grandes bases de dados, não é possível confirmar que, embora a paciente possa ter preenchido uma receita, ela está de fato tomando a medicação em questão. De fato, Lupattelli e colegas observaram que cerca de metade de todas as mulheres são aderentes ao tratamento com medicamentos psicotrópicos. Além disso, as prescrições para benzodiazepinas são tipicamente escritas para serem usadas “conforme necessário”, em oposição ao dia ou em uma base regular. Usando este projeto de estudo, é impossível avaliar com que frequência as mulheres estavam realmente tomando a medicação.
Impacto da retirada de risco – Usando este tipo de desenho de estudo, é impossível distinguir entre as mulheres que usam benzodiazepínicos consistentemente para gerenciar a ansiedade sintomas de mulheres que descobrem que estão grávidas e interrompa abruptamente a medicação. Se uma mulher interrompesse abruptamente uma benzodiazepina, poderia sentir sintomas de privação, incluindo flutuações na frequência cardíaca e pressão arterial e, menos frequentemente, convulsões. Os sintomas de privação podem complicar a imagem e podem ser um potencial factor de confusão na determinação dos riscos associados à exposição à medicação.
the Clinical Bottom Line
While we must consider the risk of various medications, we must also consider the risk of Unrated illness in the mother. A ansiedade não tratada na mãe tem sido associada a piores resultados, incluindo menor gestação, menor peso no nascimento, maior risco de complicações, e maior vulnerabilidade à depressão pós-parto e ansiedade. Assim, simplesmente evitar ou descontinuar a medicação pode não ser a melhor ou mais segura opção. Quando consultamos mulheres que tomam benzodiazepinas, fazemos as seguintes perguntas: :
- porque é que este paciente está a tomar a medicação? Sintomas de ansiedade? Insónia? Fobia?
- como é tomado o medicamento? Diariamente ou quando necessário?É possível reduzir gradualmente a benzodiazepina? Se os sintomas reaparecerem, os tratamentos não farmacológicos, tais como a terapia cognitivo-comportamental, são eficazes neste contexto?Se as opções não farmacológicas não forem bem sucedidas, o tratamento com um SSRI ou um SNRI pode ser uma opção?
num mundo perfeito, esta discussão deve ter lugar muito antes da concepção. A redução gradual das benzodiazepinas, ao longo de um período de muitos meses, é mais provável que seja bem sucedida do que uma redução rápida, especialmente em mulheres que tomaram benzodiazepinas consistentemente ao longo de um longo período de tempo. O tempo também é essencial quando se trata de encontrar tratamentos alternativos, seja uma abordagem comportamental ou uma medicação diferente.
infelizmente, em muitos casos, pode não ser possível eliminar completamente o tratamento com benzodiazepinas. Embora este estudo sugira uma associação entre a exposição às benzodiazepinas e o aumento do risco de aborto espontâneo, o risco absoluto não excede o que normalmente se esperaria na população em geral. É necessário um estudo adicional para compreender melhor os riscos associados às benzodiazepinas e para estimar melhor a contribuição de outros fatores, particularmente graves de sintomas durante a gravidez.