No interesse da transparência, eu gostaria de divulgar o meu plano de fundo e interesse em transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno obsessivo-compulsivo (OCD) comorbidade. Como estagiário de nível de mestre na equipa de avaliação clínica do Instituto de Transtorno Obsessivo-Compulsivo do Hospital McLean (OCDI), realizo entrevistas de ingestão de diagnóstico que abrangem as dimensões primárias do DSM-5, com um foco particular em conceituar os sintomas obsessivos-compulsivos dos pacientes. Praticamente todos os pacientes admitidos para tratamento na OCDI apresentam OCD moderado a grave. De acordo com o Dr. Van Kirk, chefe da clínica de avaliação no OCDI, cerca de 55% dos pacientes atuais no OCDI endossa ter vivido um acontecimento traumático em algum ponto em sua vida, enquanto apenas cerca de 10-15% dos pacientes atuais satisfazem os critérios para um diagnóstico de PTSD. Actualmente, no nosso domínio, o termo “Co-morbilidade” é utilizado nos casos em que duas ou mais doenças estão simultaneamente presentes num doente. Este artigo avança a perspectiva de que, em alguns casos, OCD comorbido e PTSD interagem de formas que estão além do meramente aditivo, resultando potencialmente em importantes implicações para o tratamento.Tanto a investigação científica como as observações clínicas no domínio da saúde mental sustentam a ideia de que os diagnósticos de co-morbilidade nos doentes representam mais frequentemente a Regra do que a excepção. Em particular, as taxas extremamente elevadas de co-morbilidade associadas à PTSD sugerem que o diagnóstico quase sempre se desenvolve no contexto de outras doenças mentais, tais como a perturbação depressiva Major (Koenen et al., 2008). A investigação demonstrou que a OCD afecta também de forma desproporcionada os doentes com TEPT. Embora a taxa de TOC seja de 1% na população em geral, aproximadamente 30% dos pacientes com TEPT têm sido previamente diagnosticados com TOC ou desenvolvem sintomas que cumprem os critérios para um diagnóstico de TEPT no prazo de 12 meses após receber um diagnóstico de TEPT (Brown et al., 2001; Badour et al., 2012).
a OCDI administra a terapia de prevenção da exposição e resposta (ERP) como tratamento baseado em evidências de escolha para doentes com OCD (Hezel et al., 2019). Em essência, o ERP envolve expor repetidamente os pacientes aos seus piores medos e gatilhos de ansiedade. Através do coaching, os doentes aprendem gradualmente a controlar as suas respostas compulsivas, a habituar-se aos seus gatilhos e a gerir a sua ansiedade de formas mais adaptativas. O ERP faz uma abordagem directa à recuperação. Para pacientes com histórico de trauma, e pacientes com OCD resistente ao tratamento em particular, evidências sugerem que intrusões pós-traumáticas perturbam a eficácia do processo de habituação no núcleo do ERP (Shavitt et al., 2010; Dyskhoorn, 2014). Pesquisas e estudos de casos também sugerem a possibilidade de que, para pelo menos alguns pacientes com OCD comorbido e PTSD, uma conexão dinâmica entre sintomas de ambos os distúrbios pode existir, onde tratamentos bem sucedidos na redução dos sintomas de OCD inadvertidamente levam a um aumento dos sintomas de PTSD,e vice-versa (Rachman, 1991; Gershuny et al., 2003). Tratamento que não leva em devida consideração as interações envolvidas em comorbid TEPT e diagnósticos de TOC, tais como se um certo pensamento intrusivo é melhor contabilizado pela TEPT de um paciente ou TOC, tem o potencial de resultar em resultados que projetam uma ilusão de progresso sem realmente fornecer terapia eficaz.Pensamentos incontroláveis e intrusivos que levam à angústia e à deficiência incluem um sintoma característico de TEPT e TOC. Pensamentos intrusivos em TOC, ou obsessões, são caracterizados pelo pensamento especulativo e dúvida excessiva sobre os resultados causadores de ansiedade (APA, 2013). Por exemplo, os pacientes com TOC de contaminação podem sentir-se severamente angustiados pela incerteza sobre se suas mãos ainda podem estar sujas apesar da lavagem excessiva. Pensamentos intrusivos na PTSD, por outro lado, derivam de um evento traumático passado. Ao contrário de obsessões de TOC, pensamentos intrusivos em PTSD tendem a se referir a um trauma anterior, semelhante a outros sintomas intrusivos relacionados com PTSD, tais como flashbacks ou pesadelos recorrentes.
Interação entre a TOC e o TEPT pode ocorrer quando o ex experiências traumáticas agir como evidência para suportar o excesso de rotulagem de outra forma improvável, especulativo obsessões como uma ameaça (Sasson et al., 2004). Além de os pacientes terem acesso a dados experienciais para medos irracionais, eles também estão sendo lembrados conscientemente ou subconscientemente do próprio evento. A prática responsável deve levar em conta que administrar ERP para ajudar um paciente a acostumar-se a uma obsessão que causa re-experienciamento traumático não é a mesma coisa que se essa obsessão não estivesse relacionada com trauma. Quando os sintomas da superfície do TEPT no tratamento com ERP, os médicos são responsáveis por atender ao processamento emocional do paciente e proporcionar uma percepção imediata da segurança.A exposição a traumas pode levar à formação de cognições negativas persistentes e exageradas (APA, 2013). Estas cognições relacionadas com traumas irão ameaçar, pôr em causa, ou às vezes destruir completamente certas visões de mundo e crenças centrais em relação ao sentido de Segurança, valor próprio ou confiança nos outros. Muitas vezes, indivíduos traumatizados presentes com um elevado senso de responsabilidade e menor auto-estima devido a essas cognições negativas (Dykshoorn, 2014). Enquanto obsessões de TOC desencadeiam medo e ansiedade através de esquemas semelhantes relativos à segurança ou auto-valor, a maioria dos pacientes com TOC possuem uma boa percepção sobre seus sintomas (APA, 2013). Quando um paciente treme de medo mortal com a perspectiva de tocar uma maçaneta suja, os médicos podem optar por descartar seus medos como irrealistas ou imaginários. A maioria dos pacientes concordaria, apesar de ser incapaz de descartar seus medos com a mesma facilidade, como o DSM-5 sugere que apenas cerca de 4% dos pacientes com TOC presentes com insight ausente ou crenças delirantes (APA, 2013). Também tem sido sugerido que pacientes com TOC possuem um senso exagerado de responsabilidade pessoal por suas obsessões (Gershuny et al., 2002). Alguns podem igualar o mero pensamento de realizar uma ação tabu para ser o mesmo que executá-lo. Outros podem sentir-se pessoalmente responsáveis por realizar um ritual, a fim de evitar que o desastre aconteça aos seus entes queridos. Ao contrário de cognições relacionadas com traumas, obsessões por TOC são mais prováveis de serem associadas a uma compulsão.As compulsões OCD são comportamentos ritualistas, muitas vezes repetitivos destinados a subjugar a ansiedade causada por obsessões. Algumas compulsões podem estar diretamente ligadas ao medo subjacente, como com rituais de lavagem de mãos e obsessões de contaminação. Em outros casos, eles só podem estar vagamente relacionados ou não de todo, como com pacientes que sentem que devem contar, ritmo, ou bater palmas em uma determinada quantidade de vezes para proteger os entes queridos de desastres não relacionados. Em vez de adotar compulsões ou rituais, os pacientes com TEPT têm maior probabilidade de desenvolver hipervigilance e sintomas de evasão (APA, 2013). Tanto as compulsões como os comportamentos de hipervigilance proporcionam uma sensação de segurança ao doente após a sua conclusão, reduzindo a sua ansiedade. Em alguns casos, comportamentos de hipervigilance podem se sobrepor a certas compulsões, tais como verificar comportamentos envolvendo fechaduras, janelas ou perímetros. Para observadores externos, comportamentos compulsivos e hipervigilantes podem ser interpretados como excessivos, ritualísticos ou irracionais. A principal diferença, no entanto, é que comportamentos hipervigilantes, como cognições relacionadas com traumas, derivam de trauma e servem a função percebida de evitar que o trauma volte a ocorrer, independentemente de a ameaça ter passado ou de quão provável o evento é se repetir (Rachman, 1991). A interpretação de cognições e obsessões é um processo complexo que envolve pensamento metafórico e associativo tanto quanto, ou talvez até mais do que, lógica.Embora os estudos de caso certamente não possam servir como evidência científica completa, considere a seguinte sinopse de um paciente apresentado por Gershuny et al. (2003) que pode ajudar a ilustrar os conceitos acima mencionados: Ms. A., um paciente com grave TEPT e o TOC, obceca sobre o azarado número ’54,’ a idade em que a sua madrasta, foi assassinada por seu pai. Porém, mesmo que o paciente é capaz de reconhecer que a sua preocupação com o número ’54” é supersticioso e irracional, de médicos tenta expor Ms. a para o número ’54’ provocou traumas relacionados a medos e cognições, incluindo “estou em perigo”, “eu não estou no controle” e “alguém que era suposto para tomar conta de mim foi capaz de assassinato. Ao longo do tratamento com ERP, a Sra. A. desenvolveu sintomas mais depressivos e relatou aumento da gravidade de intrusões relacionadas com trauma, entorpecimento, privação social e comportamento de evasão. Gershuny observou que, enquanto suas obsessões e rituais pareciam diminuir inicialmente, eles se intensificaram em frequência e duração após o tratamento. Embora este estudo de caso deva ser levado em consideração na sua maioria como evidência anedótica, a Sra. A. serve como um exemplo de um paciente resistente ao tratamento que poderia potencialmente beneficiar de um inquérito adicional sobre os efeitos de intrusões traumáticas no sucesso da terapia ERP.Embora o âmbito principal do presente artigo envolvesse Co-morbilidade de TOC e PTSD, as interacções complexas entre doenças mentais não se limitam apenas a estes dois diagnósticos. Particularmente, uma área de interesse para mais pesquisas pode ser interações entre transtorno de Personalidade Borderline, PTSD, e OCD (particularmente relacionamento-OCD). Outra área de interesse pode ser sobre os efeitos de transtorno depressivo Major sobre os resultados do tratamento de TEPT em termos de taxas potencialmente aumentadas de suicidalidade e desistência do tratamento.
quando a PTSD existe em conjunto com outros diagnósticos, tais como OCD, as imagens clínicas podem variar de formas dinâmicas e complexas que uma linha de diagnóstico secundário não pode reflectir suficientemente. Tendo em conta as implicações clínicas que a co-morbilidade pode ter na cura dos doentes, são necessários novos métodos de conceptualização do trauma. A fim de proporcionar cuidados eficazes e responsáveis aos pacientes, os médicos são incentivados a se esforçarem por relacionamentos que produzam informação além das definições manualizadas de critérios diagnósticos. A criação de mudanças a nível institucional pode ser árdua e lenta, mas ultrapassar os limites da competência individual é um esforço de Acção sobre o qual todos os médicos no terreno têm a capacidade de agir.
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David Rhee is a 2nd-year candidate for a Master’s degree in Mental Health Councilling at Boston College. Atualmente trabalha como estagiário de avaliação clínica no Instituto de Transtorno Obsessivo-Compulsivo do Hospital McLean em Belmont, Massachusetts. Seus interesses primários no campo envolvem temas envolvendo trauma, TOC, assuntos asiáticos-americanos, terapia narrativa, métodos de pesquisa qualitativa e saúde mental dos refugiados.