Preparo e Preparo Modalidades
Mediastinal metástases linfáticas estão presentes em quase metade de todos os pacientes com NSCLC. A realização precisa do CPNPC é crucial para determinar as opções de tratamento, porque a detecção de metástases dos gânglios linfáticos mediastinais pré-operatória tem implicações terapêuticas. Na ausência de metástases distantes, a documentação de metástases mediastinais é provavelmente o dissuasor mais comum para curar.15-26 the TNM staging system used for lung cancer (see Box 31.1) designa os gânglios linfáticos ipsilaterais peribronquiais, intrapulmonares ou ipsilaterais hilares como doença N1 e envolvimento dos gânglios linfáticos mediastinais e subcarinais como doença N2. Embora a doença N2 seja potencialmente ressecável, a maioria dos doentes com doença N2 recebem um tratamento multimodality. O envolvimento dos gânglios linfáticos contralaterais dos nódulos mediastinais ou hilares ou do escaleno ipsilateral ou contralateral ou dos gânglios linfáticos supraclavicosé designado como doença N3, que exclui a ressecção (quadro 31.1 e Fig. 31.1, e ver Caixa 31.1).12-14,26,27
várias técnicas estão atualmente disponíveis para diagnosticar e o estágio do câncer de pulmão, incluindo radiografia simples, tomografia computadorizada (CT), ressonância magnética (MRI), tomografia de emissão positrão (PET), ultrassom endobronquial (EBUS) e Sue. A tomografia computadorizada do tórax é o padrão atual pelo qual a linfadenopatia mediastinal é detectada. Geralmente, os gânglios linfáticos maiores ou iguais a 1 cm na tomografia do tórax são considerados anormais. Uma revisão de estudos publicados anteriormente revela uma exatidão da escala CT do mediastino de 52% a 88%.28-38 esta variação foi atribuída à ampla gama de correlação do tamanho dos gânglios linfáticos à presença de envolvimento maligno. Embora a tendência geral seja o aumento do risco de metástases correlacionadas com o aumento do tamanho dos gânglios linfáticos, o tamanho dos gânglios linfáticos não é um critério preciso para avaliar o risco. Os problemas associados ao tamanho como critério incluem a incapacidade de diferenciar os gânglios linfáticos inflamatórios ou reactivos do envolvimento maligno. Num estudo, 37% dos gânglios linfáticos mediastinos de dimensão compreendida entre 2 e 4 cm eram benignos,38 e 40% dos gânglios aumentados noutra série não eram cancerosos.Da mesma forma, os gânglios linfáticos de tamanho normal podem conter focos de cancro. McKenna e colegas 40 não encontraram correlação entre a presença de metástases nodais mediastinais e o tamanho nodal. Metástases podem ser encontradas em 21% dos nós de tamanho normal.41
a IRM pode ser ligeiramente superior à TC na detecção da doença mediastinal,42 e o PET tem demonstrado ser superior à TC para estadiamento do mediastino.43,44 PET não conta com um corte arbitrário de tamanho para diagnosticar nódulos malignos, mas detecta o aumento da taxa glicolítica em tumores metabolicamente ativos. Numa meta-análise, o PET tinha uma sensibilidade de 79% e uma especificidade de 91% em comparação com a TC, que tinha sensibilidade e especificidade de 60% e 77%, para a detecção da doença mediastinal.43 numa outra meta-análise feita por Toloza e colegas,44 compararam-se as características de desempenho da CT, PET e Sue para encenar o mediastino no CPNPC. O PET foi mais preciso do que a CT ou a EUE para detectar metástases mediastinais com uma sensibilidade de 84% e uma especificidade de 89% para o PET em comparação com a CT (sensibilidade de 57% e especificidade de 82%) e os EUE (sensibilidade de 78% e especificidade de 71%). No entanto, o PET é limitado para pequenas lesões (≤1 cm), tem resultados falsos-negativos em tumores com baixa actividade metabólica, e tem resultados falsos-positivos em lesões benignas como doença granulomatosa. Embora o PET tenha uma sensibilidade relativamente alta, devido à importância e implicações do estadiamento, especificidade ainda é muito baixa, e estadiamento patológico ainda é geralmente procurado.45-47
Fritscher-Ravens e associates48 realizaram uma comparação prospectiva de CT, PET e Sue para a detecção de metástases dos gânglios linfáticos metastáticos em doentes com cancro do pulmão, sendo considerados para ressecção operativa. Após avaliação broncoscópica, TC, PET e Sue foram realizados para avaliar o potencial envolvimento mediastinal com biópsia broncoscópica e citologia comprovada (n = 25) ou radiologicamente suspeita (n = 8) de câncer de pulmão antes da cirurgia. A histologia cirúrgica foi usada como o” padrão-ouro ” e revelou NSCLC em 30 pacientes, tumor neuroendócrino em 1 paciente, e doença benigna em 2 pacientes. No que diz respeito à previsão correta da fase dos gânglios linfáticos mediastinos, as sensibilidades da TC, PET e Sue foram 57%, 73% e 94%; as especificidades foram 74%, 83% e 71%; e as exatidões foram 67%, 79% e 82%. Os resultados de PET podem ser melhorados quando combinados com CT (sensibilidade 81%, especificidade 94%, precisão 88%). A especificidade dos Sue (71%) foi melhorada para 100% através de citologia por aspiração de agulha fina (FNA). Os autores concluíram que nenhum único método de imagem por si só foi conclusivo na avaliação do potencial envolvimento mediastinal. Eles também sugeriram que a TC pode ser necessária para avaliar a região pré-traceal e o resto do tórax e que o PET pode ser valioso para detectar metástases distantes.
sempre que forem observados gânglios linfáticos aumentados no mediastino no Tac torácico, a prática habitual é realizar uma biópsia dos gânglios linfáticos para um estadiamento mais preciso. Os métodos tradicionais para a realização de uma biópsia de gânglios linfáticos são via TC ou broncoscopia ou ambos. Broncoscopia com FNA é comumente usado para avaliar paratracheal suspeito, hilar e gânglios linfáticos subcarinais vistos na TC.49-52 o papel da broncoscopia no diagnóstico e estadiamento do CPNPC está bem estabelecido e tem uma sensibilidade de aproximadamente 60%.53-59 a broncoscopia é incapaz de Acessar a janela aortopulmonar ou os nós mediastinais inferiores, no entanto. A biópsia guiada por TC do mediastino é limitada por estruturas vasculares e ósseas sobrepostas. Quando o estado dos gânglios linfáticos não é determinado com TC ou broncoscopia ou ambos, a mediastinoscopia e, em alguns casos, toracotomia limitada são realizadas para clarificar o estágio da doença.37,60-62 No entanto, estes procedimentos são mais invasivos e requerem anestesia geral e recuperação inpatient, aumentando o tempo, custo e risco do processo de estadiamento.63