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P: os pacientes realmente precisam de uma colostomia permanente após a cirurgia para o câncer rectal?
A: essa é uma pergunta realmente interessante! O que sabemos da literatura é que a utilização de uma ressecção abdominoperineal com uma colostomia final para o câncer rectal é extremamente variável quando se olha para diferentes cirurgiões ou diferentes centros.
o que muitos de nós que fazem muitas cirurgias de câncer rectal sabem de nossas práticas é o mesmo. Foram-nos enviados pacientes com tumores rectais que foram avisados que precisam de colostomia end permanente. Recebemos pacientes com tumores que não são reconstruíveis e que foram avisados que podem ter uma anastomose coloanal.
a única coisa mais importante é que o paciente tem uma operação de câncer de alta qualidade. Isto significa seguir religiosamente os princípios de avaliação pré-operatória apropriada, radiação pré-operatória apropriada e seletiva ou quimioradiação, e mais importante, excisão anatômica total mesorectal perfeita. Em pacientes que precisam do músculo anal retirado, isto engloba uma excisão adequadamente larga dos músculos do levador com uma amostra cilíndrica, recentemente redescrita como uma ressecção abdominoperineal extralevador, mas na verdade o que Sir Ernest Miles propôs e realizou cerca de 100 anos atrás.
em doentes que podem ter uma anastomose coloanal, estes mesmos princípios cancerígenos são seguidos. Mas uma enorme quantidade de atenção deve ser colocada na anastomose tecnicamente perfeita ― com o suprimento de sangue perfeito medido por ver sangramento pulsante a partir do vaso marginal ― e excelente alcance do intestino, de modo que não há tensão na anastomose.
a forma como escolhemos os pacientes que podem ter uma anastomose depende, em última análise, das características do paciente e do cirurgião. Se um paciente é motivado a ter uma anastomose coloanal, vai suportar a síndrome de baixa ressecção anterior e alguma infiltração que eles podem ter, então eles são um paciente apropriado. O paciente precisa ser capaz de funcionar adequadamente e ser móvel. Eles precisam de esfíncteres adequados e o tumor precisa estar em um local apropriado.
tendo dito tudo isso, a maioria dos pacientes com baixo câncer rectal pode sofrer uma anastomose coloanal. Para os cancros rectais superiores, precisamos de uma margem de 5 cm com uma transecção perpendicular do mesorecto. Para tumores nos terços médio e inferior, isso muitas vezes significa transectar o intestino no anel ano-rectal. Em alguém em quem posso obter uma margem de 2 cm, esta é a margem mínima que aceitarei.
alguns doentes, no entanto, terão um tumor que está abaixo do anel ano-rectal. Se conseguir uma margem de 2 cm ao descer à linha dentada e fazer uma ressecção interesphincterica, então vou conseguir. Para estes pacientes, desde que não seja um tumor mal diferenciado e desde que tenhamos discutido a função pós-operatória com o paciente, podemos realmente tomar uma margem de 1 cm e fazer uma anastomose costurada à mão tendo feito uma ressecção inter-fíncterica. Dados oncológicos sugerem que isto é equivalente a uma ressecção abdominoperineal nestes tumores muito baixos. Pacientes motivados com bons esfíncteres podem fazer bem e desfrutar da chance de evitar uma ostomia permanente.
no final do dia, o mais importante é ter a certeza de que o seu doente com um cancro rectal médio ou inferior é avaliado por uma equipa multidisciplinar que observa um elevado volume destes doentes e, por conseguinte, compreende as complexidades do tratamento do cancro rectal, e individualiza a tomada de decisões como é necessário.
Conor Delaney, MD, PhD
Presidente, doença digestiva & Instituto de Cirurgia
Clínica Cleveland
siga o Dr. Delaney no Twitter @ConorDelaneyMD
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