o objectivo principal para o tratamento das fracturas pélvicas no contexto agudo é proporcionar fixação estável precoce para permitir a mobilização do doente. Vários estudos de tratamento precoce de fraturas pélvicas demonstraram efeitos benéficos, tais como diminuição das necessidades de transfusão sanguínea, diminuição das complicações sistêmicas, diminuição de estadias hospitalares, e melhoria da sobrevivência do paciente. As considerações secundárias para a gestão operativa das fracturas pélvicas no contexto agudo são a correcção ou prevenção de deformidades pélvicas translacionais e rotacionais significativas que têm sido associadas a resultados clínicos mais pobres.
Abordagens específicas fraturas
Sínfise púbica interrupções
Perturbações da sínfise púbica são normalmente descritas como resultado de uma anterior ou posterior força de impacto pelve; no entanto, lateralmente dirigido forças de compressão também têm sido implicados na criação de symphyseal interrupções.
indicações para estabilizar as perturbações da sínfise púbis operativamente são determinadas pela quantidade de instabilidade entre os ossos púbicos. Vários autores recomendaram a estabilização operativa quando a diastase púbica é superior a 2,5 cm, com base em evidências experimentais que demonstram que o deslocamento ósseo púbico superior a 2,5 cm implica ruptura dos ligamentos sacroiliac anterior, sacrospinoso e sacrotuberoso, tornando a pélvis rotacionalmente instável.
Letournel recommended operative stabilization of symphyseal disruptions when the pubic diastasis measures greater than 1.5 cm. Routt et al também observou que crianças e pessoas de menor estatura podem demonstrar instabilidade pélvica rotacional com diastases púbicas inferiores a 2,5 cm. Tem sido observado que uma diastase da sínfise púbica pode aumentar após a administração de anestesia geral, implicando que radiografias planas podem subestimar a deformidade real por causa do espasmo muscular associado.
as opções de tratamento para as perturbações sinfónicas consistem na fixação externa ou na redução mecânica do som com fixação interna (ORIF). Fixação pélvica Anterior externa pode ser usada em pacientes com pequenas interrupções sinfisárias com lesão ligamentosa posterior incompleta. O uso de um fixador externo anterior é potencialmente benéfico porque evita exposições operativas, sangramento potencial de lesões do plexo venoso, e perfuração da bexiga associada à estabilização aberta.
o fixador externo também é útil para evitar a contaminação das feridas quando existem cateteres suprapúbicos para o tratamento de perturbações da bexiga urinária. O fixador externo deve permanecer no local até que seja demonstrada a cicatrização, o que geralmente ocorre entre 6 e 12 semanas no pós-operatório. A fixação pélvica externa é complicada para os doentes e está associada a infecções Pinhais e mesmo à osteomielite ilíaca.O ORIF é preferido para lesões symphyseal instáveis; evita o inconveniente de usar e remover um fixador externo. A estabilização cirúrgica é realizada através de uma exposição cirúrgica Pfannenstiel, ou uma extensão de uma exposição média pode ser utilizada. Podem ser utilizadas pinças de tenáculo, pinças de Farabeuf e pinças de redução pélvica para reduzir a diastase púbica.
os implantes comumente usados para estabilizar as disrupções sinfisárias são placas de reconstrução de 3,5 mm, placas de reconstrução de 4,5 mm, placas de compressão dinâmica de baixo contato de 3,5 mm e placas de compressão dinâmica de baixo contato de 4,5 mm. Independentemente da chapa utilizada, devem ser colocados pelo menos dois parafusos de cada lado do defeito para evitar deformações rotatórias subsequentes. As placas maiores não se encaixam bem na área da sinfonia; por esta razão, são preferidas placas de reconstrução pélvica de 3,5 mm.
fracturas púbicas de ramus
fracturas púbicas de ramus ocorrem como fracturas parassinfisiais, fracturas de midramus e fracturas das raízes púbicas associadas a distração e compressão da pélvis. O deslocamento de fraturas púbicas de ramus pode causar impacto ou laceração da bexiga, vagina e períneo, e por estas razões, o gerenciamento operativo pode ser considerado. O tratamento operativo das fracturas púbicas de rami está indicado para proporcionar estabilidade adicional do anel pélvico em associação com fixação posterior do anel pélvico. Pode também considerar-se a estabilização das fracturas púbicas rami nas fracturas que envolvem o canal neurovascular obturador e a lesão neurológica associada.As opções de tratamento para fracturas púbicas de ramus incluem fixação externa, fixação percutânea de parafuso e ORIF. A fixação externa com múltiplos pinos ou pinos únicos em cada hemipelvis pode ser utilizada com sucesso, em conjunto com a estabilização de lesões anelar posteriores para conferir estabilidade adicional à construção de fixação pélvica. A fixação externa para fracturas púbicas de ramus está indicada para conferir estabilidade adicional após reparação posterior do anel pélvico e também quando está contra-indicado o tratamento percutâneo ou aberto.A fixação intramedular do ramus púbico foi descrita para o tratamento das fracturas púbicas do ramus. A fixação intramedular púbica do ramus com um parafuso cortical de 4, 5 mm demonstrou uma resistência de fixação equivalente à fixação em placas e demonstrou bons resultados em contextos clínicos. A estabilização intramedular das fracturas de ramus pode ser realizada com uma técnica percutânea ou aberta, quer com colocação de parafuso antegrade ou retrógrado no ramus púbico. A fixação de placas extramedulares é outra opção para estabilizar as fraturas púbicas de ramus após a redução aberta e geralmente é alcançada com placas de reconstrução pélvica de 3,5 mm.As fracturas das asas ilíacas são causadas por forças aplicadas directamente na asa ilíaca. Padrões simples de fratura sem instabilidade associada do anel pélvico são gerenciados com medidas não operacionais. Fracturas cominutadas nas asas ilíacas são causadas por lesões de alta energia, e são frequentemente acompanhadas por lesões graves nos tecidos moles, incluindo feridas abertas.
as indicações para o tratamento operativo das fracturas das asas ilíacas incluem anomalias da pele associadas, lesões significativas de degelo fechadas e feridas abertas. Fracturas das asas ilíacas gravemente deslocadas ou cominutadas, fracturas ilíacas instáveis que impedem uma função pulmonar adequada secundária à dor, hérnia intestinal ou encarceramento dentro da fractura, e fracturas associadas a lesões do anel pélvico instáveis são outras indicações para ORIF. Recomenda-se a realização de angiogramas pélvicos pré-operatórios para fracturas envolvendo um maior entalhe ciático.
a janela lateral da exposição cirúrgica ilioinguinal é usada para acessar fraturas nas asas ilíacas. Após a exposição à fractura, as pinças de tenaculum, as pinças de Farabeuf e os pinos de Schanz utilizados como joysticks são utilizados para obter a redução da fractura. A redução da fractura é mantida com parafusos de lag medular em combinação com placas de reconstrução pélvica para estabilização definitiva. Para pacientes com fraturas ilíacas abertas, a construção de fixação deve contar com parafusos medulares para excluir os implantes da contaminação.Fracturas crescentes-fracturas do ílio posterior, que se estendem da crista ilíaca até ao maior entalhe ciático—estão associadas a uma deslocação articular da articulação sacroilíaca anterior (SI). Eles geralmente resultam em lesões laterais (Cl) Na asa ilíaca, mas também podem ocorrer secundárias a forças anteriores ou posteriores. Fracturas crescentes normalmente resultam num fragmento ilíaco posterior estável devido à ligação dos ligamentos si posteriores intactos, enquanto o componente ilíaco é rotacionalmente instável. Quando visto lateralmente, o segmento estável ilíaco posterior é em forma de crescente; daí a terminologia. A estabilização cirúrgica é indicada devido à instabilidade inerente do componente da asa ilíaca da fractura e à deslocação da articulação SI.As fracturas do Crescente podem ser tratadas com o doente posicionado em decúbito ou em decúbito, dependendo das lesões associadas do anel pélvico, fracturas acetabulares, lesões dos tecidos moles e da localização da fractura do crescente. Fraturas tratadas a partir da posição propensa são expostas com uma abordagem vertical paramediana cirúrgica dorsal, permitindo a redução direta da fratura ilíaca e redução indireta da articulação SI. A fratura ilíaca é visualizada diretamente, reduzida com pinças, e estabilizada com parafusos de lag e placas de reconstrução de 3,5 mm ao longo da asa ilíaca. Também podem ser utilizados parafusos iliosacrais colocados percutaneamente para completar a fixação.
o tratamento das fracturas do crescente com o doente em posição supina permite uma redução directa da articulação SI e uma redução indirecta da fractura ilíaca. A janela lateral da exposição cirúrgica ilioinguinal é usada para acessar a articulação SI. Após a articulação do SI ser visualizada e debrardada, a redução é realizada sob visualização direta com uma combinação de grampos, fixadores externos e, ocasionalmente, um distractor femoral usado em compressão. A articulação SI está estabilizada com parafusos iliosacrais, 3.Placas de reconstrução de 5 mm colocadas perpendiculares entre si, ou ambas utilizadas em combinação. O tratamento percutâneo isolado de fracturas crescentes utilizando fixação por parafuso iliosacral pode ser utilizado se o fragmento de fractura ilíaca posterior for pequeno, o componente instável da asa ilíaca pode ser reduzido com meios manipuladores fechados, e a zona segura sagrada é suficientemente grande para acomodar um parafuso iliosacral. Esta técnica pode ser usada tanto com posicionamento em decúbito ou supino usando técnicas bem descritas para a colocação de parafusos iliosacrais.
articulação Sacroilíaca interrupções
articulação sacroilíaca (SI) interrupções ocorrem como resultado de uma anterior ou posteriormente forças dirigidas para a pelve associada a sínfise púbica interrupções ou pubianos ramo de fraturas. Rupturas incompletas da articulação SI tipicamente são caracterizadas por ruptura dos ligamentos SI anterior com uma ruptura sínfiseal concorrente de menos de 2,5 cm. Estas lesões não estão associadas à instabilidade vertical e podem ser geridas de forma não operacional, com fixação externa ou com ORIF.
rupturas ou deslocamentos completos da articulação SI estão associados a ruptura dos ligamentos articulares si anterior e posterior. Uma pélvis rotacionalmente e / ou verticalmente instável caracteriza estas lesões. Devido aos fracos resultados com subluxações e deslocamentos persistentes das articulações do SI, recomenda-se redução cirúrgica e estabilização.
o tratamento aberto das perturbações articulares do SI pode ser efectuado quer em decúbito dorsal quer em decúbito ventral. A estabilização na posição supina geralmente é alcançada usando a janela lateral da exposição cirúrgica ilioinguinal. Após o desbridamento do espaço conjunto, o deslocamento é reduzido. Deve ter-se cuidado com a exposição em toda a articulação do SI para evitar dissecção medial excessiva e evitar lesões na raiz do nervo L5. Tracção femoral Distal ipsilateral, pinos de Schanz dentro do ílio, pinças de tenaculum, pinças de Farabeuf, pinças de redução pélvica e um distractor femoral usado na compressão podem ser úteis na redução das perturbações nas articulações do SI. A estabilização é alcançada com placas de reconstrução pélvica de 3,5 ou 4,5 mm colocadas perpendiculares entre si através da articulação do SI. As placas devem ser cuidadosamente contorcidas para evitar distrações na parte inferior da junta do SI. A raiz do nervo S1 está em risco na perfuração e na inserção de um parafuso na ala sacral, e recomenda-se orientação fluoroscópica.
estabilização das perturbações do SI da posição propensa usa uma exposição vertical paramediana dorsal cirúrgica; no entanto, deve-se ter cuidado com problemas significativos de feridas que podem se desenvolver quando exposições posteriores são usadas em um envelope de tecido mole comprometido. Ao contrário das exposições cirúrgicas anteriores, a redução da articulação SI é realizada indiretamente porque a visualização é comprometida à medida que a articulação é trazida em redução. A redução é verificada manualmente pela palpação do aspecto anterior da articulação SI através do maior entalhe ciático, e radiograficamente com imagens fluoroscópicas intra-operatórias.
a redução do ílio deslocado para o sacro pode ser assistida com grampos colocados através do maior entalhe ciático, prendendo a asa ilíaca posterior à ala sacral. A estabilização é obtida com combinações de placas transilíacas utilizando placas de reconstrução pélvica ou de compressão dinâmica, parafusos transilíacos e parafusos iliosacrais.
o uso de parafusos iliosacrais ganhou popularidade para a estabilização das perturbações nas articulações do SI. Foram utilizados parafusos iliosacrais colocados percutaneamente após redução aberta e fechada das perturbações nas articulações do SI. Os parafusos iliosacrais podem ser colocados na posição propensa ou supina, com bons resultados. Ao usar técnicas percutâneas para a estabilização posterior do anel, é útil reduzir e estabilizar as lesões anteriores do anel pélvico; estas medidas reduzem indiretamente o anel posterior, permitindo assim a colocação segura de parafuso iliosacral.
um exame cuidadoso das radiografias planas e Tac é essencial na avaliação da morfologia sacral e no planeamento da colocação segura de parafuso iliosacral. Os parafusos iliosacrais canulados são inseridos sob orientação fluoroscópica com a ajuda da utilização de imagens sacrais de entrada, saída e laterais.
outros preferem a colocação de parafuso iliosacral sólido, com o qual a sensação táctil do BiT da broca envolvendo o ala sacral e o corpo sacral é usado para ajudar a imagem fluoroscópica na colocação segura de parafusos iliosacrais. Outros ainda favorecem a colocação guiada por CT de parafusos iliosacrais. Cada técnica tem suas vantagens e problemas potenciais associados, mas cada uma exige que o cirurgião entenda a anatomia local e alcance reduções precisas.Fracturas sacrais
fracturas sacrais
fracturas sacrais ocorrem frequentemente com lesões do anel pélvico. Sacral fraturas geralmente são classificados por localização, da seguinte forma :
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Tipo eu fraturas envolvem sacral ala
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Tipo II fraturas envolvem sacral foramens
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Tipo III fraturas envolvem a parte central do sacro
Roy-Camille tem mais subclassificados central do sacro fraturas.
a estabilização operativa está indicada para as seguintes fracturas sacrais:
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Aqueles que são deslocadas
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Aqueles que se prestam para pélvica anel de instabilidade
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Aqueles com foraminal detritos, causando um déficit neurológico
Sacral fraturas geralmente são tratadas por redução indireta técnicas, a menos que uma necessidade para foraminal de descompressão está presente ou aceitável de redução não pode ser obtido pela fechado manipuladora significa. O tratamento aberto é realizado na posição propensa através de uma exposição cirúrgica vertical paramediana dorsal. O acesso direto ao sacro posterior é alcançado elevando os músculos paraspinais do Sacro, onde a descompressão da foramina sacral pode ser realizada.
após redução da fractura, a estabilização é obtida com barras transiliac, parafusos transiliac, placas transiliac ou parafusos iliosacrais. Apesar do implante, deve ter-se o cuidado de não sobrecarregar as fracturas sacrais e potencialmente criar uma lesão iatrogénica da raiz sacral do nervo.Os parafusos Iliosacrais podem ser colocados em posição supina ou propensa para estabilizar fracturas sacrais após métodos manipuladores fechados. A redução e estabilização das fracturas anteriores associadas facilitam a redução das fracturas sacrais, permitindo uma colocação segura de parafuso iliosacral. Contra-indicações para a técnica percutânea de parafuso iliosacral são a incapacidade de obter redução da fractura sacral, dismorfismo sacral ou fracturas da foramina neural que requerem desbridamento.Deve considerar-se a monitorização Neurodiagnóstica
quando estão presentes detritos do foraminal e/ou quando se efectua a descompressão do foraminal. Vários tipos diferentes de monitoramento têm sido usados com bons resultados, incluindo Potenciais Evocados somatosensoriais, eletromiografia contínua (EMG), e EMG evocado estímulo. A monitorização neurodiagnóstica não protege o paciente de um cirurgião com má compreensão da anatomia e das suas correlações radiográficas.
detalhes processuais
tracção pré-operatória para prevenir grandes traduções pélvicas e proporcionar conforto ao doente é uma consideração para os doentes com fracturas pélvicas deslocadas. A tracção esquelética é preferível no fémur distal ipsilateral se não for contra-indicada. Entre 10 e 30 lb de tração é suficiente para atingir os objetivos de estabilização provisória. Os doentes com lesões do nervo ciático devem ser fracturados para evitar deformidades de equino.No pré-operatório recomenda-se a profilaxia da trombose venosa profunda (TVP) por meios mecânicos ou farmacológicos. Heparina subcutânea, heparina de baixo peso molecular (LMWH), varfarina e aspirina são todos utilizados na profilaxia da TVP. A mangueira de compressão e os dispositivos de compressão sequenciais também são utilizados em combinação com métodos farmacológicos para prevenir a formação de TVP. Ocasionalmente são utilizados filtros de veia cava Inferior (IVC) quando a profilaxia farmacológica está contra-indicada ou quando foi detectada uma TVP. Deve considerar-se a ultra-sonografia duplex pré-operatória, especialmente em doentes com recumbência prolongada antes da cirurgia.
um hematócrito de rastreio deve ser obtido, e o doente deve ter um tipo e crossmatch antes da cirurgia. Os aforradores de células são ferramentas valiosas para diminuir a necessidade de transfusões de sangue e devem ser reservados no período pré-operatório.Os doentes com lesões neurológicas requerem especial atenção no período pré-operatório. As palsias do nervo ciático devem ser reconhecidas, e a lasca do tornozelo é necessária para evitar contraturas de equino. Lesões em todas ou partes do plexo lombosacral podem ocorrer com lesões do anel pélvico. Quando possível, estas lesões devem ser claramente documentadas no ambiente pré-operatório para evitar confusões sobre potenciais lesões iatrogênicas. Pode ser desejável uma monitorização neurodiagnóstica, que deve ser feita previamente, se necessário.
se for utilizada fluoroscopia intra-operatória e o doente tiver ingerido contraste oral, recomenda-se uma radiografia pélvica anteroposterior (AP) pré-operatória para garantir que a visualização fluoroscópica é adequada. O contraste Residual deve ser evacuado antes da cirurgia e deve efectuar-se uma radiografia pélvica de repetição após a evacuação intestinal.
a templação pré-operatória de placas para um modelo esquelético pode ser benéfica ao diminuir o tempo de operação e aumentar a eficiência operacional. Por exemplo, placas transiliac são facilmente contorcidas para um modelo esquelético e após a esterilização pode ser aplicada ao ílio com pequenas modificações, conforme necessário.
a tabela operativa geralmente é escolhida para permitir imagens fluoroscópicas intra-operatórias, sendo recomendada uma tabela radiolucente. Para posicionamento supino, um suporte lombosacral é colocado sob as costas do paciente ao longo do eixo da coluna vertebral, o que permite inserções de parafuso iliosacral, se necessário. Os braços são colocados a 90° no corpo em placas de braços acolchoados para permitir o posicionamento adequado do braço-C. Se for utilizada tracção, pode ser utilizado um aparelho de tracção do quadro, ou a tracção pode ser aplicada pendendo os pesos sobre o lado do quadro.
a posição Prone é alcançada na mesma tabela com a ajuda de rolos acolchoados do peito, que aliviam a pressão abdominal e permitem a ventilação. As almofadas são colocadas antes dos joelhos, e as almofadas são colocadas antes das pernas para elevar os dedos da mesa. Os braços são colocados em posição de voo com 45° de abdução do ombro e elevação neutra do ombro. Os cotovelos são flexionados a 90°, e as mãos são posicionadas nas placas do braço.
se for utilizada monitorização neurológica, a configuração deve ser realizada pré-operatória. O técnico deve estabelecer o funcionamento da configuração, e os valores de base devem ser obtidos. Deve existir um entendimento entre o examinador e o anestesista sobre o tipo de agentes anestésicos a serem utilizados, porque as gravações neurológicas variam com certos anestésicos.