dovezile electrocardiografice ale leziunii apar în prezența depolarizării diastolice evidente datorită unei reduceri importante a aportului de sânge sau a altor factori cauzali non-ischemici. La rândul său, acest lucru duce la un potențial de acțiune transmembranar „defect” reflectat asupra urmăririi ECG ca o abatere a segmentului ST. Când depolarizarea diastolică apare la nivel subendocardic, pe ECG apare o coborâre a segmentului ST, în timp ce depolarizarea la nivel subepicardic (sau transmural) dă naștere la creșterea segmentului ST.1
la pacienții cu sindrom coronarian acut (SCA), modelul de creștere a segmentului ST este asociat cu ruperea sau fisurarea unei plăci aterom instabile, cu ocluzie trombotică acută a unei artere epicardice la un pacient fără ischemie importantă anterioară (SCA cu creștere a segmentului ST ). Când ocluzia este incompletă sau fluxul distal este prezent datorită circulației colaterale, nu se observă creșterea segmentului ST (ACS fără creșterea segmentului ST ).1-4 managementul inițial al ACSSTE implică deschiderea de urgență a permeabilității arterei afectate prin mijloace farmacologice (tromboliză) sau mecanice (revascularizare percutanată). În schimb, tromboliza nu este eficientă în ACSWSTE, iar revascularizarea coronariană în astfel de cazuri nu este o preocupare imediată de urgență.2-4
la un grup mic de pacienți, creșterea segmentului ST este tranzitorie (mai puțin de 20min). Conform criteriilor actuale ale Societății Internaționale pentru Holter și Electrocardiologie neinvazivă, 3 astfel de cazuri corespund pacienților cu o „predominanță a creșterii segmentului ST” care sunt la rândul lor subclasificați în funcție de gradul de creștere a markerilor de necroză miocardică fie ca „infarct avortat”, fie „infarct fără supradenivelare de segment ST”. Principalele ghiduri de gestionare a SCA nu au definit o denumire specifică pentru acești pacienți și includ SCA cu creștere tranzitorie a segmentului ST în cadrul grupului de ACSWSTE.2
în acest număr de Medicina Intensiva, Arroyo-Inktokcar și colab.5 raportează că pacienții cu SCA și supradenivelare tranzitorie de segment ST prezintă un profil caracteristic care îi diferențiază de restul pacienților cu ACSWSTE: vârsta mai mică, o prevalență mai mare a bărbaților și fumătorilor, o creștere mai mică a markerilor de necroză, o fracție de ejecție mai mare și o prevalență mai mare a bolii monovasculare.
aceste rezultate sunt în concordanță cu cele din studiile anterioare. În acest context, Drew și colab., 6 într-un studiu care a implicat monitorizarea continuă a segmentului ST, s-a constatat că pacienții cu episoade de creștere a segmentului ST au o frecvență mai mare a bolii cu un singur vas, în timp ce pacienții cu depresie a segmentului ST au prezentat o boală multiveselă mai frecventă.
la rândul său, Meisel și colab.7 a constatat că, în comparație cu grupul de pacienți cu creștere persistentă a segmentului ST, cei cu ACS și creștere tranzitorie a segmentului ST au prezentat un vârf de creatin kinază mai mic, o fracție de ejecție mai mare, o boală coronariană mai puțin extinsă, o prevalență mai mare a fluxului Timi III și mai puține evenimente coronariene pe parcursul urmăririi.
acest profil al afectării miocardice limitate cu funcție sistolică normală ne referă la prognosticul bun cunoscut al pacienților cu ACSSTE care își normalizează segmentul ST după tromboliză,8,9 sau la pacienții supuși revascularizării coronariene percutanate primare cu flux inițial TIMI III.10 Cu toate acestea, în recenta metaanaliză a pacienților individuali incluși în studiile FRISC-II, Rita și ICTUS, mortalitatea cardiovasculară sau riscul de infarct s-au dovedit a fi practic identice la pacienții cu creștere tranzitorie a depresiei segmentului ST (19,2% față de 19.4%, respectiv).11
unii autori au sugerat că managementul conservator inițial poate fi indicat în aceste cazuri, având în vedere prognosticul lor presupus bun.12 Cu toate acestea, astfel cum au comentat în mod întemeiat Arroyo-Coloscar și colab., tratamentul SCA cu elevație tranzitorie a segmentului ST nu a fost bine stabilit, iar ghidurile de management ACSWSTE nu oferă recomandări specifice pentru astfel de cazuri.2,4 prin urmare, în acest domeniu se găsește un decalaj important în cunoaștere, care trebuie completat de lucrările viitoare de cercetare.
trebuie menționat faptul că studiul SCA cu elevație tranzitorie a segmentului ST prezintă unele dificultăți specifice. În primul rând, creșterea tranzitorie a segmentului ST nu este o entitate nosologică ca atare,ci mai degrabă un semn clinic care se poate datora altor cauze decât tromboza coronariană, cum ar fi vasospasmul coronarian (angina variantă) sau sindromul disfuncției apicale tranzitorii (sindromul tako-tsubo), 13 printre alte afecțiuni anecdotale14-17 cu conotații terapeutice diferite. Pe de altă parte, liniile de divizare sau diferențiere între unele dintre aceste afecțiuni ale bolii nu au fost bine definite.18 secțiunea studiului ariam corespunzătoare anului 2010 a identificat 64 de pacienți cu supradenivelare tranzitorie de segment ST dintr-un total de 1379 de pacienți cu diagnostic inițial de SCA (4,6%); dintre aceștia, 3 au fost clasificați ca corespunzând anginei Prinzmetal, 12 ca angină instabilă („infarct avortat”), 45 ca infarct și 4 ca alte afecțiuni/cauze (date nepublicate).
în al doilea rând, trebuie subliniată natura dinamică a ACS, cu episoade frecvente de ischemie miocardică datorate formării trombilor și lizei, vasoconstricției intermitente și embolizării trombocitelor trombocitare.19 de exemplu, putem lua în considerare cazul unui pacient cu leziuni subepicardiale persistente secundare ocluziei trombotice a unei artere, care prezintă reperfuzie spontană. În funcție de momentul înregistrării ECG, pacientul poate fi clasificat ca prezentând ACSSTE (ECG precoce), ACS cu creștere tranzitorie a segmentului ST (urmărirea ECG imediat înainte de reperfuzie) sau ACSWSTE (urmărirea ECG târzie).
în principiu, monitorizarea continuă a segmentului ST cu conductori multipli ar putea evita sensibilitatea scăzută asociată înregistrărilor ECG de suprafață în detectarea elevației tranzitorii a segmentului ST. Cu toate acestea, este necesară prudență, deoarece studiile cu ECG convențional și cele bazate pe monitorizarea continuă a ECG diferă nu numai în instrumentul de diagnostic utilizat, ci și în populația evaluată. În primul caz, subiecții cu creștere tranzitorie a segmentului ST sunt pacienți care au prezentat probabil reperfuzie spontană. Ultimul caz, la rândul său, corespunde persoanelor care continuă să sufere episoade ischemice și, prin urmare, prezintă un risc crescut de a dezvolta evenimente coronariene.20,21
în orice caz, dovezile științifice privind tratamentul acestor pacienți trebuie obținute din studii clinice randomizate care au implicat pacienți cu SCA cu supradenivelare tranzitorie de segment ST. Până când aceste informații devin disponibile, studiile non-randomizate care se potrivesc tendințelor de tratament sau revizuirile sistematice ale studiilor randomizate (analize ale subgrupurilor conform modelului ECG inițial) ar putea contribui la dovezi utile pentru luarea deciziilor la acest grup important de pacienți.