het elektrocardiografische bewijs van letsel verschijnt in de aanwezigheid van duidelijke diastolische depolarisatie als gevolg van een belangrijke afname van de bloedtoevoer of andere niet-ischemische causale factoren. Dit leidt op zijn beurt tot een “defecte” transmembraanactiepotentiaal die wordt weerspiegeld op de ECG-tracering als een St-segmentafwijking. Wanneer diastolische depolarisatie optreedt op subendocardiaal niveau, verschijnt een ST-segment afdaling op het ECG, terwijl depolarisatie op subepicardiaal (of transmuraal) niveau leidt tot ST-segment verhoging.1
bij patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) wordt het ST-segmentstijging patroon geassocieerd met ruptuur of fissuring van een instabiele atheroma plaque, met acute trombotische occlusie van een epicardiale slagader bij een patiënt zonder voorafgaande belangrijke ischemie (ACS met ST-segmentstijging ). Wanneer occlusie onvolledig is of distale stroom aanwezig is dankzij collaterale circulatie, wordt ST-segmentstijging niet waargenomen (ACS zonder ST-segmentstijging).1-4 de eerste behandeling van ACSSTE omvat noodopening van permeatie van de aangetaste slagader door farmacologische (trombolyse) of mechanische middelen (percutane revascularisatie). Trombolyse is daarentegen niet effectief bij ACSWSTE en coronaire revascularisatie is in dergelijke gevallen geen onmiddellijke noodsituatie.2-4
in een kleine groep patiënten is de ST-segmentstijging van voorbijgaande aard (minder dan 20min). Volgens de huidige criteria van de International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology,3 dergelijke gevallen komen overeen met patiënten met een “overwicht van ST-segment elevatie” die op hun beurt worden gesubclassificeerd volgens de mate van elevatie van de myocardiale necrose markers als ofwel “afgebroken infarcten” of “infarcten zonder ST-segment elevatie”. De belangrijkste ACS-managementgidsen hebben geen specifieke aanwijzing voor deze patiënten gedefinieerd en omvatten ACS met voorbijgaande ST-segmentstijging binnen de groep van ACSWSTE.2
In dit aantal Medicina Intensiva, Arroyo-Úcar et al.5 melden dat patiënten met ACS en transiënte ST-segmentstijging een karakteristiek profiel vertonen dat hen onderscheidt van de rest van patiënten met ACSWSTE: jongere leeftijd, een grotere prevalentie van mannen en rokers, een geringere verhoging van de necrosemarkers, een grotere ejectiefractie en een hogere prevalentie van single-vat disease.
deze resultaten komen overeen met die van de vorige studies. In deze context, Drew et al.In een studie met continue St-segmentmonitorisatie, werd vastgesteld dat patiënten met episoden van ST-segmentstijging een hogere frequentie van éénvatziekte hadden, terwijl patiënten met St-segmentdepressie vaker multivesselziekte vertoonden.
op hun beurt, Meisel et al.In vergelijking met de groep patiënten met aanhoudende ST-segmentstijging vertoonden patiënten met ACS en voorbijgaande ST-segmentstijging een lagere creatine kinase-piek, een grotere ejectiefractie, minder uitgebreide coronaire ziekte, een grotere prevalentie van Timi III-flow en minder coronaire voorvallen tijdens de follow-up.
dit profiel van beperkte myocardbeschadiging met normale systolische functie verwijst naar de bekende goede prognose van patiënten met ACSSTE die hun ST-segment normaliseren na trombolyse,8,9, of naar de patiënten die onderworpen zijn aan primaire percutane coronaire revascularisatie met initiële Timi III flow.In de recente metaanalyse van individuele patiënten die deelnamen aan de FRISC-II -, RITA-en ictus-studies bleek het risico op cardiovasculaire mortaliteit of infarct echter vrijwel identiek te zijn bij patiënten met een voorbijgaande depressie van het ST-segment (19,2% versus 19.4%, respectievelijk).11
sommige auteurs hebben gesuggereerd dat een aanvankelijk conservatief beheer in deze gevallen kan worden aangewezen, gezien hun veronderstelde goede prognose.12 echter, zoals correct opgemerkt door Arroyo-Úcar et al. de behandeling van ACS met transiënte ST-segmentstijging is niet goed vastgesteld en de acswste managementgidsen bieden geen specifieke aanbevelingen voor dergelijke gevallen.2,4 er is dus een belangrijke kenniskloof op dit gebied, die door toekomstig onderzoek moet worden opgevuld.
Opgemerkt dient te worden dat de studie van ACS met tijdelijke ST-segmentstijging enkele specifieke problemen oplevert. Ten eerste is tijdelijke St-segmentverhoging geen nosologische entiteit als zodanig, maar eerder een klinisch teken dat kan worden veroorzaakt door andere oorzaken dan coronaire trombose,zoals coronair vasospasme (variant angina) of Tijdelijk apicaal dysfunctiesyndroom (tako-tsubo syndroom) 13, onder andere anekdotische aandoeningen 14-17 met verschillende therapeutische connotaties. Aan de andere kant zijn de scheidingslijnen of differentiërende lijnen tussen sommige van deze ziektetoestanden niet goed gedefinieerd.De rubriek van de ARIAM-studie die overeenkomt met 2010 identificeerde 64 patiënten met voorbijgaande ST-segmentstijging van een totaal van 1379 patiënten met een initiële diagnose van ACS (4,6%); hiervan werden er 3 geclassificeerd als overeenkomend met Prinzmetal angina pectoris, 12 als instabiele angina pectoris (“afgebroken infarcten”), 45 als infarcten en 4 als andere aandoeningen/oorzaken (niet-gepubliceerde gegevens).Ten tweede moet de dynamische aard van ACS worden benadrukt, met frequente episodes van myocardischemie als gevolg van trombusvorming en lysis, intermitterende vasoconstrictie en embolisatie van trombocytentrombus.19 als voorbeeld kunnen we het geval beschouwen van een patiënt met aanhoudende subepicardiale schade secundair aan trombotische occlusie van een slagader, die spontane reperfusie vertoont. Afhankelijk van het moment van de ECG-opname kan de patiënt geclassificeerd worden als ACSSTE (vroeg ECG), ACS met voorbijgaande St-segmentverhoging (ECG-tracering onmiddellijk VOOR reperfusie) of ACSWSTE (laat ECG-tracering).
in principe zou continue bewaking van het ST-segment met meerdere uitgangen de lage gevoeligheid van ECG-opnamen van het oppervlak kunnen wegnemen bij het detecteren van transiënte ST-segment-hoogte. Voorzichtigheid is echter geboden, aangezien studies met conventionele ECG en studies op basis van continue ECG monitoring niet alleen verschillen in het gebruikte diagnostische instrument, maar ook in de populatie die wordt geëvalueerd. In het eerste geval zijn patiënten met voorbijgaande St-segmentverhoging patiënten die waarschijnlijk spontaan reperfusie hebben ervaren. Het laatste geval komt op zijn beurt overeen met individuen die blijven lijden aan ischemische episodes, en is daarom op een verhoogd risico van het ontwikkelen van coronaire gebeurtenissen.20,21
in ieder geval moet het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot de behandeling van deze patiënten worden afgeleid uit gerandomiseerde klinische studies met patiënten met ACS met voorbijgaande ST-segmentstijging. Totdat dergelijke informatie beschikbaar komt, kunnen niet-gerandomiseerde studies die geschikt zijn voor behandelingstendensen of systematische reviews van gerandomiseerde studies (analyses van subgroepen volgens het initiële ECG-patroon) nuttig bewijs leveren voor het nemen van beslissingen in deze belangrijke groep patiënten.