a evidência electrocardiográfica de lesão aparece na presença de despolarização diastólica evidente devido a uma importante redução no fornecimento de sangue ou outros factores causais não isquémicos. Isto, por sua vez, leva a um potencial de ação transmembranar “defeituoso” refletido sobre o rastreamento ECG como um desvio do segmento ST. Quando a despolarização diastólica ocorre a nível subendocárdico, uma descida do segmento ST aparece no ECG, enquanto a despolarização a nível subepicárdico (ou transmural) dá origem a elevação do segmento ST.1
em doentes com síndrome coronária aguda (SCA), o padrão de elevação do segmento ST está associado à ruptura ou fissuração de uma placa ateroma instável, com oclusão trombótica aguda de uma artéria epicárdica num doente sem isquemia importante prévia (SCA com elevação do segmento ST ). Quando a oclusão é incompleta ou o fluxo distal está presente graças à circulação colateral, não se observa elevação do segmento ST (ACS sem elevação do segmento ST ).1-4 a gestão inicial do ACSSTE envolve uma abertura de emergência de permeação da artéria afectada através de meios farmacológicos (trombólise) ou mecânicos (revascularização percutânea). Em contrapartida, a trombólise não é eficaz no ACSWSTE, e a revascularização coronária nestes casos não constitui uma preocupação de emergência imediata.2-4
num pequeno grupo de doentes, a elevação do segmento ST é transitória (menos de 20min). De acordo com os critérios atuais da International Society for Holter e Eletrocardiologia não invasiva,3 desses casos correspondem a pacientes com “predominância de elevação do segmento ST” que, por sua vez, são subclassificados de acordo com o grau de elevação dos marcadores de necrose do miocárdio como “enfartes abortados” ou “enfartes sem elevação do segmento ST”. Os principais guias de gestão ACS não definiram uma designação específica para estes doentes e incluem ACS com elevação transitória do segmento ST no grupo de ACSWSTE.2
neste número de medicamentos Intensiva, Arroyo-Úcar et al.5 relatório de que pacientes com ACS e transitórias ST-segment elevation apresentam um perfil de característica que o diferencia do resto dos pacientes com ACSWSTE: idade, uma maior prevalência de homens e fumantes, uma menor elevação dos marcadores de necrose, uma maior fração de ejeção e uma maior prevalência de doença dos vasos.Estes resultados são consistentes com os dos estudos anteriores. Neste contexto, Drew et al.,6 num estudo envolvendo monitorização contínua do segmento ST, os doentes com episódios de elevação do segmento ST apresentaram uma maior frequência de doença com um único vaso, enquanto os doentes com depressão do segmento ST apresentavam uma doença multivessel mais frequente.Por sua vez, Meisel et al.Em comparação com o grupo de doentes com elevação persistente do segmento ST, os doentes com SCA e elevação transitória do segmento ST apresentaram um pico de creatina cinase menor, uma fracção de ejecção maior, doença coronária menos extensa, uma maior prevalência de fluxo de TIMI III e menos acontecimentos coronários ao longo do período de seguimento.
este perfil de lesão miocárdica limitada com função sistólica normal refere-nos ao bom prognóstico conhecido de doentes com ACSSTE que normalizam o seu segmento ST após trombólise,8,9 ou aos doentes submetidos a revascularização coronária percutânea primária com fluxo TIMI III inicial.No entanto, na recente análise metaanálise de doentes individuais incluídos nos ensaios FRISC-II, RITA e ICTUS, o risco de mortalidade cardiovascular ou enfarte foi considerado praticamente idêntico nos doentes com elevação transitória da depressão do segmento ST (19, 2% versus 19.4%, respectivamente).11
alguns autores sugeriram que a gestão conservadora inicial pode ser indicada nestes casos, considerando o seu prognóstico supostamente bom.12 No entanto, como correctamente comentado por Arroyo-Úcar et al., o tratamento de SCA com elevação transitória do segmento ST não foi bem estabelecido, e os guias de gestão ACSWSTE não oferecem recomendações específicas para tais casos.2.4 por conseguinte, existe uma importante lacuna no conhecimento neste domínio que deve ser colmatada por futuros trabalhos de investigação.
deve mencionar-se que o estudo de SCA com elevação transitória do segmento ST coloca algumas dificuldades específicas. Em primeiro lugar, transitória ST-segment elevation não é um nosologic entidade como tal, mas sim um sinal clínico que pode ser devido a outras causas de trombose coronária, tais como espasmos vasculares coronários (variante de angina) ou transitórios apical disfunção (síndrome de tako-tsubo síndrome),13 entre outras anedótica conditions14–17 com terapêuticas diferentes conotações. Por outro lado, as linhas divisórias ou diferenciadoras entre algumas destas condições de doença não foram bem definidas.18 seção da ARIAM de estudo correspondente a 2010 identificados 64 pacientes com transitória ST-segment elevation de um total de 1379 pacientes com diagnóstico inicial de ACS (4.6%); destes, 3 foram classificados como correspondente para angina de Prinzmetal, 12 como angina instável (“anulada enfartes”), 45 como infartos, e 4 como a outras condições/causas (dados não publicados).Em segundo lugar, deve salientar-se a natureza dinâmica da SCA, com frequentes episódios de isquémia do miocárdio devido à formação de trombos e Lise, vasoconstrição intermitente e embolização de trombos plaquetários.19 como exemplo, podemos considerar o caso de um paciente com lesão subepicárdica persistente secundária à oclusão trombótica de uma artéria, exibindo reperfusão espontânea. Dependendo do momento da gravação do ECG, o doente pode ser classificado como apresentando ACSSTE (ECG inicial), ACS com elevação transitória do segmento ST (ECG tracing imediatamente antes da reperfusão), ou ACSWSTE (ECG tracing tardio).
em princípio, a monitorização contínua do segmento ST com múltiplos fios pode obviar à baixa sensibilidade associada aos registos de ECG superficial na detecção de elevação transitória do segmento ST. No entanto, é necessária precaução, uma vez que os estudos com ECG convencional e os baseados na monitorização contínua do ECG diferem não só na ferramenta de diagnóstico utilizada, mas também na população em avaliação. No primeiro caso, os indivíduos com elevação transitória do segmento ST são doentes que provavelmente tiveram reperfusão espontânea. Este último caso, por sua vez, corresponde a indivíduos que continuam a sofrer episódios isquêmicos, e está, portanto, com um risco aumentado de desenvolver acontecimentos coronários.20, 21
em qualquer caso, a evidência científica relativa ao tratamento destes doentes deve ser derivada de ensaios clínicos aleatorizados envolvendo doentes com SCA com elevação transitória do segmento ST. Até que essa informação esteja disponível, estudos não aleatorizados que se encaixem nas tendências de tratamento ou revisões sistemáticas de ensaios aleatorizados (análises de subgrupos de acordo com o padrão inicial de ECG) podem contribuir com evidências úteis para a tomada de decisões neste importante grupo de doentes.