elektrokardiograficzne dowody urazu pojawiają się w obecności wyraźnej depolaryzacji rozkurczowej z powodu znacznego zmniejszenia ukrwienia lub innych nie niedokrwiennych czynników przyczynowych. To z kolei prowadzi do” wadliwego ” potencjału działania przezbłonowego odzwierciedlonego w śledzeniu EKG jako odchylenie odcinka ST. Gdy rozkurczowa depolaryzacja występuje na poziomie subendocardial, schodzenie segmentu ST pojawia się w EKG, podczas gdy depolaryzacja na poziomie subepicardial (lub transmural) powoduje podniesienie segmentu ST.1
u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) wzorzec uniesienia odcinka ST jest związany z pęknięciem lub rozszczepieniem niestabilnej płytki miażdżycowej, z ostrą zakrzepową niedrożnością tętnicy epikardialnej u pacjenta bez wcześniejszego ważnego niedokrwienia (ACS z uniesieniem odcinka ST). Gdy okluzja jest niekompletna lub występuje przepływ dystalny dzięki krążeniu pobocznemu, nie obserwuje się uniesienia odcinka ST (ACS bez uniesienia odcinka ST ).1-4 początkowe leczenie ACSSTE obejmuje aperturę awaryjnego przepuszczania chorej tętnicy poprzez farmakologiczne (tromboliza) lub środków mechanicznych (przezskórnej rewaskularyzacji). Natomiast tromboliza nie jest skuteczna w ACSWSTE, a rewaskularyzacja wieńcowa w takich przypadkach nie stanowi natychmiastowego zagrożenia.2-4
w małej grupie pacjentów uniesienie odcinka ST jest przemijające (mniej niż 20min). Zgodnie z aktualnymi kryteriami Międzynarodowego Towarzystwa Holtera i nieinwazyjnej Elektrokardiologii, 3 takie przypadki odpowiadają pacjentom z „przewagą uniesienia odcinka ST”, które z kolei są klasyfikowane zgodnie ze stopniem uniesienia markerów martwicy mięśnia sercowego jako” przerwane zawały „lub”zawały bez uniesienia odcinka ST”. Główne wytyczne postępowania z ACS nie określiły konkretnego oznaczenia dla tych pacjentów i obejmują ACS z przejściowym uniesieniem odcinka ST w grupie ACSWSTE.2
w tej liczbie Medicina Intensiva, Arroyo-Úcar et al.5 zgłaszają, że pacjenci z ACS i przejściowym uniesieniem odcinka ST wykazują charakterystyczny profil, który odróżnia ich od reszty pacjentów z ACSWSTE: młodszy wiek, większa częstość występowania mężczyzn i palaczy, mniejsze zwiększenie markerów martwicy, większa frakcja wyrzutowa i większa częstość występowania choroby pojedynczego naczynia.
wyniki te są zgodne z wynikami poprzednich badań. W tym kontekście, Drew et al.,6 w badaniu obejmującym ciągły monitoring odcinka ST stwierdzono, że pacjenci z epizodami uniesienia odcinka ST mają większą częstość występowania choroby pojedynczego naczynia, podczas gdy pacjenci z depresją odcinka ST wykazywali częstszą chorobę wieloczynnikową.
z kolei Meisel i wsp.7 stwierdzono, że w porównaniu z grupą pacjentów z uporczywym uniesieniem segmentu ST, u pacjentów z ACS i przejściowym uniesieniem segmentu ST wykazano mniejszy szczyt aktywności kinazy kreatynowej, większą frakcję wyrzutową, mniej nasiloną chorobę wieńcową, większą częstość występowania przepływu TIMI III i mniejszą liczbę zdarzeń wieńcowych w trakcie obserwacji.
ten profil ograniczonego uszkodzenia mięśnia sercowego z prawidłową funkcją skurczową odnosi nas do znanego dobrego rokowania pacjentów z ACSSTE, które normalizują swój segment ST po trombolizie, 8,9 lub do pacjentów poddanych pierwotnej przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej z początkowym przepływem TIMI III.Jednakże w niedawnej metaanalizie poszczególnych pacjentów włączonych do badań FRISC-II, RITA i ICTUS stwierdzono, że śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych lub ryzyko zawału jest praktycznie identyczne u pacjentów z przejściowym uniesieniem depresji odcinka ST (19,2% w porównaniu z 19.4%).11
niektórzy autorzy sugerują, że początkowe konserwatywne postępowanie może być wskazane w tych przypadkach, biorąc pod uwagę ich rzekomo dobre rokowanie.12 jednak, jak prawidłowo skomentował Arroyo-Úcar et al., leczenie ACS z przejściowym uniesieniem odcinka ST nie zostało dobrze ustalone, a przewodniki zarządzania ACSWSTE nie zawierają szczegółowych zaleceń dotyczących takich przypadków.2,4 w związku z tym w tej dziedzinie znajduje się istotna luka w wiedzy, którą muszą wypełnić przyszłe prace badawcze.
należy wspomnieć, że badanie ACS z przejściowym uniesieniem odcinka ST stwarza pewne szczególne trudności. Po pierwsze, przejściowe uniesienie odcinka ST nie jest podmiotem nosologicznym jako takim, ale raczej objawem klinicznym, który może być spowodowany przyczynami innymi niż zakrzepica wieńcowa, takimi jak skurcz naczyń wieńcowych (angina wariantowa) lub przejściowy zespół dysfunkcji wierzchołkowej (zespół tako-tsubo),13 wśród innych stanów niepotwierdzonych14–17 o różnych konotacjach terapeutycznych. Z drugiej strony, linie podziału lub różnicowania niektórych z tych chorób nie zostały dobrze zdefiniowane.18 w części badania ARIAM odpowiadającej 2010 zidentyfikowano 64 pacjentów z przejściowym uniesieniem odcinka ST spośród 1379 pacjentów ze wstępną diagnozą ACS (4,6%); spośród nich 3 sklasyfikowano jako odpowiadającą dławicy Prinzmetalowej, 12 jako niestabilną dławicę piersiową („przerwane zawały”), 45 jako zawały, a 4 jako inne stany/przyczyny (niepublikowane dane).
po drugie, należy podkreślić dynamiczny charakter ACS, z częstymi epizodami niedokrwienia mięśnia sercowego z powodu tworzenia skrzepliny i lizy, przerywanego zwężenia naczyń i embolizacji zakrzepu płytek.19 jako przykład możemy rozważyć przypadek pacjenta z uporczywym uszkodzeniem subepicardialnym wtórnym do zakrzepowej okluzji tętnicy, wykazującej spontaniczny reperfuzję. W zależności od momentu zapisu EKG pacjent może być sklasyfikowany jako prezentujący ACSSTE (wczesne EKG), ACS z przejściowym uniesieniem odcinka ST (śledzenie EKG bezpośrednio przed reperfuzją) lub ACSWSTE (późne śledzenie EKG).
w zasadzie ciągłe monitorowanie odcinka ST z wieloma przewodami może wyeliminować niską czułość związaną z powierzchniowymi zapisami EKG w wykrywaniu przejściowego uniesienia odcinka ST. Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ badania z konwencjonalnym EKG i badania oparte na ciągłym monitorowaniu EKG różnią się nie tylko użytym narzędziem diagnostycznym, ale także populacją poddawaną ocenie. W pierwszym przypadku pacjenci z przejściowym uniesieniem odcinka ST to pacjenci, u których prawdopodobnie wystąpiła spontaniczna reperfuzja. Ten ostatni przypadek z kolei odpowiada osobom, które nadal cierpią epizody niedokrwienne, a zatem jest na zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń wieńcowych.20, 21
w każdym przypadku dowody naukowe dotyczące leczenia tych pacjentów powinny pochodzić z randomizowanych badań klinicznych z udziałem pacjentów z ACS z przejściowym uniesieniem odcinka ST. Do czasu udostępnienia takich informacji przydatne dowody na podjęcie decyzji w tej ważnej grupie pacjentów mogą stanowić badania nieprzystosowane do tendencji terapeutycznych lub systematyczne przeglądy randomizowanych badań (analizy podgrup zgodnie z początkowym wzorem EKG).