L’evidenza elettrocardiografica della lesione appare in presenza di evidente depolarizzazione diastolica a causa di un’importante riduzione dell’afflusso di sangue o di altri fattori causali non ischemici. Questo a sua volta porta ad un potenziale d’azione transmembrana “difettoso” riflesso sul tracciato ECG come deviazione del segmento ST. Quando la depolarizzazione diastolica si verifica a livello subendocardico, una discesa del segmento ST appare sull’ECG, mentre la depolarizzazione a livello subepicardico (o transmurale) dà origine all’elevazione del segmento ST.1
In pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), il modello di elevazione del segmento ST è associato alla rottura o alla fessurazione di una placca ateroma instabile, con occlusione trombotica acuta di un’arteria epicardica in un paziente senza precedente ischemia importante (ACS con elevazione del segmento ST ). Quando l’occlusione è incompleta o il flusso distale è presente grazie alla circolazione collaterale, l’elevazione del segmento ST non viene osservata (ACS senza elevazione del segmento ST ).1-4 La gestione iniziale di ACSSTE comporta l’apertura di emergenza della permeazione dell’arteria interessata attraverso mezzi farmacologici (trombolisi) o meccanici (rivascolarizzazione percutanea). Al contrario, la trombolisi non è efficace in ACSWSTE e la rivascolarizzazione coronarica in questi casi non è una preoccupazione di emergenza immediata.2-4
In un piccolo gruppo di pazienti l’elevazione del segmento ST è transitoria (meno di 20 minuti). Secondo i criteri attuali della Società internazionale di elettrocardiologia Holter e non invasiva, 3 tali casi corrispondono a pazienti con una ” predominanza di elevazione del segmento ST “che sono a loro volta sottoclassificati in base al grado di elevazione dei marcatori di necrosi miocardica come” infarti abortiti “o”infarti senza elevazione del segmento ST”. Le principali guide alla gestione degli ACS non hanno definito una designazione specifica per questi pazienti e includono ACS con elevazione transitoria del segmento ST all’interno del gruppo di ACSWSTE.2
In questo numero di Medicina Intensiva, Arroyo-Úcar et al.5 riferiscono che i pazienti con ACS e l’elevazione transitoria del segmento ST mostrano un profilo caratteristico che li differenzia dal resto dei pazienti con ACSWSTE: età più giovane, una maggiore prevalenza di maschi e fumatori, una minore elevazione dei marcatori di necrosi, una maggiore frazione di eiezione e una maggiore prevalenza di malattia a vaso singolo.
Questi risultati sono coerenti con quelli degli studi precedenti. In questo contesto, Drew et al., 6 in uno studio che coinvolge il monitoraggio continuo del segmento ST, i pazienti con episodi di elevazione del segmento ST hanno una maggiore frequenza di malattia a vaso singolo, mentre i pazienti con depressione del segmento ST hanno mostrato una malattia multivasale più frequente.
A sua volta, Meisel et al.7 ha rilevato che rispetto al gruppo di pazienti con elevazione persistente del segmento ST, quelli con ACS e elevazione transitoria del segmento ST hanno mostrato un picco di creatin chinasi minore, una maggiore frazione di eiezione, una malattia coronarica meno estesa, una maggiore prevalenza del flusso TIMI III e un minor numero di eventi coronarici nel corso del follow-up.
Questo profilo di danno miocardico limitato con normale funzione sistolica ci riferisce alla nota buona prognosi dei pazienti con ACSSTE che normalizzano il loro segmento ST dopo trombolisi,8,9 o ai pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica percutanea primaria con flusso iniziale TIMI III.10 Tuttavia, nella recente metaanalisi di singoli pazienti inclusi negli studi FRISC-II, RITA e ICTUS, il rischio di mortalità cardiovascolare o infarto è risultato essere praticamente identico nei pazienti con aumento transitorio della depressione del segmento ST (19,2% rispetto a 19.4%, rispettivamente).11
Alcuni autori hanno suggerito che la gestione conservativa iniziale può essere indicata in questi casi, considerando la loro presunta buona prognosi.12 Tuttavia, come correttamente commentato da Arroyo-Úcar et al., il trattamento di ACS con elevazione transitoria del segmento ST non è stato ben stabilito, e le guide di gestione ACSWSTE non offrono raccomandazioni specifiche per tali casi.2,4 Pertanto, in questo campo si trova un’importante lacuna nella conoscenza che deve essere colmata dai futuri lavori di ricerca.
Va detto che lo studio degli AC con elevazione transitoria del segmento ST pone alcune difficoltà specifiche. In primo luogo, l’elevazione transitoria del segmento ST non è un’entità nosologica in quanto tale,ma piuttosto un segno clinico che può essere dovuto a cause diverse dalla trombosi coronarica, come il vasospasmo coronarico (angina variante) o la sindrome da disfunzione apicale transitoria (sindrome di tako-tsubo), 13 tra le altre condizioni aneddotiche14-17 con diverse connotazioni terapeutiche. D’altra parte, le linee di divisione o differenziazione tra alcune di queste condizioni di malattia non sono state ben definite.18 La sezione del ARIAM di studio corrispondente al 2010 individuato 64 pazienti con transitoria elevazione del tratto ST, per un totale di 1379 pazienti con diagnosi iniziale di ACS (4.6%); di questi, 3 sono stati classificati come corrispondente di Prinzmetal, 12 come angina instabile (“interrotta infarti”), 45 come infarti e 4 altre condizioni/cause (dati non pubblicati).
In secondo luogo, deve essere sottolineata la natura dinamica dell’ACS, con frequenti episodi di ischemia miocardica dovuta alla formazione di trombi e lisi, vasocostrizione intermittente ed embolizzazione del trombo piastrinico.19 Ad esempio, possiamo considerare il caso di un paziente con danno subepicardico persistente secondario all’occlusione trombotica di un’arteria, che presenta riperfusione spontanea. A seconda del momento della registrazione ECG, il paziente può essere classificato come presentare ACSSTE (ECG precoce), ACS con elevazione transitoria del segmento ST (tracciato ECG immediatamente prima della riperfusione) o ACSWSTE (tracciato ECG tardivo).
In linea di principio, il monitoraggio continuo del segmento ST con più conduttori potrebbe ovviare alla bassa sensibilità associata alle registrazioni ECG di superficie nel rilevare l’elevazione transitoria del segmento St. Si richiede cautela, tuttavia, poiché gli studi con ECG convenzionale e quelli basati sul monitoraggio ECG continuo differiscono non solo nello strumento diagnostico utilizzato ma anche nella popolazione in esame. Nel primo caso, i soggetti con elevazione transitoria del segmento ST sono pazienti che hanno probabilmente sperimentato riperfusione spontanea. Quest’ultimo caso a sua volta corrisponde a individui che continuano a soffrire di episodi ischemici ed è quindi ad aumentato rischio di sviluppare eventi coronarici.20,21
In ogni caso, le prove scientifiche riguardanti la gestione di questi pazienti devono essere derivate da studi clinici randomizzati che coinvolgono pazienti con ACS con elevazione transitoria del segmento St. Fino a quando tali informazioni non saranno disponibili, studi non randomizzati adatti alle tendenze terapeutiche o revisioni sistematiche di studi randomizzati (analisi di sottogruppi secondo il modello ECG iniziale) potrebbero contribuire a prove utili per l’assunzione di decisioni in questo importante gruppo di pazienti.