mars / April 2008
AHRQ
hur patientcentrerad sjukvård kan förbättra kvaliteten
av Carolyn M. Clancy, MD
vården utvecklas från en modell där läkaren fattade nästan alla behandlingsbeslut, obestridda och baserade på klinisk erfarenhet, till en patientcentrerad modell. Enligt den nya men fortfarande utvecklande modellen är patienter aktiva deltagare i sin egen vård. I allt högre grad behandlar kliniker patienter som fattar beslut om vårdtjänster baserat på sina egna behov och preferenser utöver de råd de får från läkare, sjuksköterskor och andra vårdgivare.
kärnan i patientcentrerad vård fångas i maxim, ”ingenting om mig utan mig” (Delbanco, 2001). I sin landmärkesrapport, Crossing the Quality Chasm, definierade Institute of Medicine (iom) patientcentrerad vård som ”vård som respekterar och svarar på individuella patientpreferenser, behov och värderingar och att patientvärden styr alla kliniska beslut” (Institute of Medicine, 2001). Iom har identifierat patientcentrering som en av de sex domänerna som definierar kvalitetsvård de andra är säkerhet, aktualitet, effektivitet, effektivitet och rättvisa.
patientcentrerad vård har haft ökad uppmärksamhet nyligen. Under de senaste 30 åren har en ökande andel amerikaner kollektivt och individuellt krävt ett större inflytande i beslutsfattandet och många andra områden. Patienter har nu utökad tillgång till information om deras hälsa och de alternativ som är tillgängliga för dem. Dessutom är patientcentrering ett mål för Value-Driven Health Care Initiative, en stor insats av US Department of Health and Human Services för att stimulera kvalitetsförbättring genom mer allmänt tillgänglig information om lokala vårdgivare.
läkarnas roll i patientcentrerad vård
vi har en lång väg att gå för att erbjuda patientcentrerad vård. Commonwealth Fund undersökte nyligen läkare nationellt och undersökte metoder som allmänt accepteras som patientcentrerade och kom fram till några störande slutsatser om den låga frekvensen av patientcentrerade metoder (Audet, 2006):
- endast ungefär hälften (54%) av alla läkare skickar påminnelsemeddelanden för förebyggande eller uppföljning.
- drygt en tredjedel (36%) av primärvårdsläkare (PCP) genomför patientundersökningar och använder uppgifterna för att förbättra sin praxis.
- endast 26% av PCP: erna har medicinska journaler och laboratorietester lättillgängliga.
- mindre än en fjärdedel (23%) av PCP: erna har elektroniska journaler.
- knappt en av fem (21%) av PCP: er ”alltid eller ofta” ger patienter information om kvaliteten på vård av remissläkare.
- endast 18% av alla läkare ger patienterna möjlighet att ställa frågor och överföra information via e-post.
individuellt, var och en av dessa statistik skulle vara häpnadsväckande. Sammantaget målar de en tydlig bild av ett sjukvårdssystem som gör ett dåligt jobb med att placera patienten i centrum för sin egen vård. Detta måste förändras. Vi måste inse att patienter är den bästa källan till information om sina egna kroppar och om hur de föredrar att behandlas. De bör vara aktiva deltagare i beslut om deras behandling.
patienternas dagliga aktiviteter, såsom kost, mediciner, motion och sömn, har en betydande inverkan på deras hälsa (Wu, 2000). När patienter spelar en aktiv roll i sin vård, är de mer benägna att följa sin behandling och njuta av säkrare vård.
AHRQ och patientcentrerad vård
kvalitet som vi känner till är ett elusivt koncept för även sofistikerade konsumenter. För att hjälpa till att överbrygga klyftan har byrån för vårdforskning och kvalitet (AHRQ) tillhandahållit verktyg för att främja patientcentrering och konsumentdeltagande i beslutsfattandet inom hälso-och sjukvården. Dessa inkluderar:
- en sida på webbplatsen ägnas åt konsumentinformation och resurser. Denna sida (http://www.ahrq.gov/browse/consbrow.htm#h1) innehåller länkar, faktablad, material för att bli en aktiv vårdkonsument och fickguider och checklistor för att ge patienter den information de behöver om förebyggande vård och andra viktiga beslut.
- kampanjen” frågor är svaret”. AHRQ har gått med i Reklamrådet för att starta en nationell reklamkampanj för offentliga tjänster som syftar till att uppmuntra vuxna att ta en mer proaktiv roll i sin vård. Kampanjen” frågor är svaret: engagera dig mer i din vård” uppmuntrar alla patienter och vårdgivare att bli mer aktiva i sin vård genom att ställa frågor. Kampanjen omfattar tv -, radio -, tryck-och webbannonsering som leder publiken att ringa ett avgiftsfritt nummer (1-800-931-AHRQ) och besöka en webbplats, www.ahrq.gov/questionsaretheanswer, för att få tips om hur man kan förhindra misstag och bli partner i deras vård. Webbplatsen har också en interaktiv ”fråga Builder” som gör det möjligt för konsumenterna att skapa en anpassad lista med frågor för sina vårdgivare som de kan ta med till varje medicinsk möte.
- verktyg för hälsokunskap. Iom uppskattar att 90 miljoner amerikanska vuxna-nästan hälften av den vuxna befolkningen ”har svårt att förstå och agera på hälsoinformation” (iom, 2004). För vissa handlar det om grundläggande analfabetism, oförmågan att läsa och förstå något skriftligt material. För många andra betyder det svårigheter att förstå den medicinska informationen du ger dem muntligt. För information om AHRQS arbete med hälsokunskap, besök http://www.ahrq.gov/path/hlitpath.htm. En annan resurs, National Quality Forum, har utvecklat en användarhandbok för att hjälpa leverantören med ”teach back” eller ”read back”, en övning där dina patienter berättar kliniker om vården de ska få i sina egna ord (National Quality Forum, 2005). Besök http://www.qualityforum.org/pdf/reports/informed_consent_guide.pdf för att läsa NQF-rapporten.
Patientens Engagemang:
nya roller är möjliga
AHRQS arbete inom konsumentengagemang har påverkats av forskningen från Judith Hibbard, DrPH, en erkänd expert, AHRQ-stipendiat och en medlem av byråns nationella rådgivande råd. Hon har observerat att den dominerande modellen för konsumentinvolvering i vården har varit ”informerat val”, där konsumenterna får jämförande information för att styra sina beslut bland vårdgivare och hälsoplaner (Hibbard, 2003). I samband med patientcentrerad vård har detta varit en begränsad roll.
hon identifierade också två andra, mindre vanliga roller för konsumenter med viktiga konsekvenser för vårdkvaliteten de får:
- rollen som” coproducer ” föreställer patienter som agerar som effektiva partners med leverantörer i vårdprocessen. Denna roll erkänner patienternas expertis om deras symtom och deras dagliga engagemang i beslut om deras hälsa och vård. Delar av samproducentrollen inkluderar delat beslutsfattande, samarbetsomsorg och självhantering.
- rollen som ”utvärderare” inkluderar patientens perspektiv för att mäta hälsovårdens prestanda. Det innebär att konsumenterna utvärderar tillgången till vård, mäter kvaliteten och effektiviteten hos den vården och tillhandahåller information om leverantörens och hälsosystemets prestanda (t.ex. genom patientnöjdhetsundersökningar). Denna roll ger också information som kan hjälpa till att utbilda andra konsumenter i att besluta om sin egen vård.
vi vet att bättre informerade, mer självsäkra patienter har bättre hälsoutfall. Vi vet också att patientens tillgång till personliga patientjournaler och bättre kommunikation med leverantörer möjliggör mer patientcentrerad vård. Patientjournaler kan hjälpa konsumenterna att bli mer aktiva och informerade i sina vårdval och låta sin läkare fokusera på patientens totala hälsobild snarare än episodisk vård. Vissa patienter föredrar dock att inte delta i vården, och deras preferenser bör respekteras. Ändå bör alla kliniker sträva efter att försäkra sig om att patienter har möjlighet, uppmuntran och stöd att delta så mycket som möjligt.
frågor som möjligheter
Hur kan du hjälpa till?
uppmuntra frågor.
för många patienter är det obehagligt och ovanligt att fråga en läkare eller andra vårdgivare några frågor före en medicinsk procedur eller starta ett nytt recept. Men information är central för patientcentrering; en informerad patient är mer sannolikt att vara nöjd och kanske viktigare, mindre sannolikt att drabbas av ett medicinskt fel. Så var beredd på patienter med listor med frågor. Var beredd att verifiera att ett läkemedel, behandling eller diagnostiskt test är korrekt. Behandla patientförfrågningar inte som ett hinder för vård utan som en möjlighet att förbättra den. (Kampanjen ”frågor är svaret” ger verktyg för att uppnå detta.)
läkare, sjuksköterskor och andra kliniker spelar var och en en viktig roll genom att uppmuntra eller avskräcka ett ömsesidigt informationsutbyte. Beteende och attityder gentemot patienter spelar en viktig roll för att avgöra om vården de får är patientcentrerad-och det kan göra skillnaden i hur information presenteras och förstås.
Carolyn Clancy är chef för Byrån för vårdforskning och kvalitet. Hon är en allmän internist och har ett akademiskt möte vid George Washington University School of Medicine i Washington, DC. Hon kan kontaktas på [email protected].
Hibbard, J. H. (2003). Engagera vårdkonsumenter för att förbättra vårdkvaliteten. Medicinsk Vård, 41:(1 Suppl), I61 70.
Institutet för medicin. (2001). Korsar kvalitet klyftan. Washington: National Academies Press, 2001.
Institutet för medicin. (2004). Hälsokunskap: Ett recept för att avsluta förvirring. Washington: Nationella Akademier Press.
Nationellt Kvalitetsforum. (2005). Genomförande av en nationell frivillig konsensusstandard för informerat samtycke: en användarhandbok för vårdpersonal. Washington: Författare.