bedömning av adnexala massor med ultraljud: en praktisk granskning

introduktion

Pelvic ultraljud för att visualisera adnexa och livmodern utförs vanligtvis hos symptomatiska och asymptomatiska kvinnor av reproduktiv och menopausal ålder. Även om ultraljud i bäckenet är mycket känsligt för att upptäcka adnexala massor, är dess specificitet för att upptäcka malignitet lägre. Dessutom har skillnaden mellan funktionella äggstocksmassor som kommer att lösa över tid och icke-funktionella massor enorma konsekvenser för patienternas rådgivning och hantering. Andra typer av adnexala cyster (såsom endometriom, moget cystiskt teratom och paraovära cyster) är också viktiga för att diagnostisera korrekt eftersom de kan påverka patienternas fertilitet, kan vara förknippade med signifikant bäckensjukdom eller sätta patienten i riskzonen för ovariell vridning.1 således har korrekt användning av bäcken ultraljud blivit en integrerad del av gynekologisk utvärdering och examen. Den aktuella översynen kommer att sammanfatta de viktigaste ultraljudsfynden för de vanligaste adnexala massorna, med tonvikt på den praktiska diagnosen av olika cysttyper.

klinisk bedömning

även om det inte är direkt inom ramen för denna översyn, är den kliniska bedömningen av patienter som genomgår utvärdering för adnexala massor av yttersta vikt för att vägleda hantering: konservativ uppföljning med tidsinställda upprepade skanningar kontra kirurgisk ingrepp. Den första kliniska parametern som ska beaktas är patientens ålder: medan adnexala cyster är de vanligaste hos kvinnor i reproduktiv ålder, är sannolikheten för malignitet i denna åldersgrupp låg och en stor del av cyster är av funktionellt ursprung och tenderar att lösa över tiden. Å andra sidan, hos postmenopausala kvinnor, är risken för malignitet och därför klinisk misstanke om malignitet högre. Andra faktorer att tänka på vid utvärdering av patienter med adnexala massor är: symtom på bäckensmärta (som kan peka på adnexal vridning men också till endometrios, bäckeninflammatorisk sjukdom eller en akut hemorragisk corpus luteumcyst); abdominal distention åtföljd av gastrointestinala klagomål och viktminskning (som kan uppstå från en avancerad ovariell malignitet); och användning av hormonell preventivmedel (vilket kan påverka sannolikheten för funktionella ovariecyster). Dessutom kommer personlig eller familjehistoria av bröst-och / eller äggstockscancer såväl som känt bärartillstånd för BRCA 1 eller 2-generna sannolikt att rikta klinisk hantering mot ett mindre konservativt tillvägagångssätt.

enkel cyste

enkla cyster identifieras lätt på ultraljud i gråskala genom deras unilokulära utseende och brist på cystväggpapiller (Figur 1). Ytterligare undersökning bör göras av cystens diametrar, eftersom små enkla cyster, vanligtvis mindre än 2,5–3 cm, är av liten klinisk betydelse hos kvinnor i reproduktiv ålder.1 enkla cyster är mycket vanliga och omfattar ett brett spektrum av patologier, från de självbegränsade follikulära cysterna som kommer att lösa spontant vid uppföljning av flera månader, till godartade ihållande cyster av epitelialt ursprung (oftast seröst cystadenom), till det mycket sällsynta fallet av malignitet. Fall av malignitet i enkla cyster är sällsynta i alla åldersgrupper; i de fall där malignitet diagnostiserades i en till synes enkel cyste var demografiska och kliniska riskfaktorer för äggstockscancer närvarande, såsom postmenopausal status och en personlig historia av bröstcancer eller äggstockscancer.2 dessutom involverar fall av malignitet i en enkel cyste vanligtvis stora cyster (>7,5 cm i diameter).3 i många av de fall där malignitet diagnostiserades i en enkel cyste avslöjade den makroskopiska undersökningen av cysten knölar i cystväggen, vilket ledde till förslaget att dessa cyster inte var riktigt ”enkla” och att en mer detaljerad preoperativ ultraljudsundersökning kan ha avslöjat de komplexa funktionerna.2

Figur 1 Transvaginal ultraljud i en 25-årig kvinna. anmärkningar: denna enkla cyste som mäter 64 mm med 42 mm sågs på transvaginal ultraljud hos en 25-årig kvinna som klagade på smärta i nedre buken. Hon följdes i flera månader med cystpersistens och genomgick därför laparoskopisk cystektomi. Vid laparoskopi sågs en slät muromgärdad cysta innehållande klar Citrin vätska. Patologi avslöjade ett godartat cystadenom.

hemorragisk cysta

den vanligaste typen av hemorragisk cysta uppstår från blödning i en gulkropp cysta. Hos kvinnor i reproduktiv ålder är corpus luteumcystor funktionella cyster som löser konservativ uppföljning och diagnostiseras hos symtomatiska kvinnor med akut bäckensmärta eller hos asymptomatiska kvinnor. Gråskalans ultraljudsutseende hos en akut hemorragisk corpus luteumcyst är av cysta med ekogent innehåll som kan verka homogent eller heterogent. Vid bristad hemorragisk corpus luteumcyst kan fri bäckenvätska observeras. Därefter, när blodproppen i cysten dras tillbaka, framträder cysten som en hypoekogen cyste med en ekogen struktur inuti den som representerar blodproppen (Figur 2). Denna ekogena struktur rör sig vanligtvis med givare ballottement. Slutligen framträder en lösande Corpus luteumcyst (en process som involverar hemolys av blodproppen och bildning av fibrinsträngar) som en avaskulär cysta som innehåller oregelbundna fina linjer som liknar ett ”spindelnät”, ”retikulärt mönster” eller ”spetsliknande mönster” (Figur 2).4 Detta retikulära mönster kan förväxlas med septationer, vilket ger upphov till misstanke om malignitet. Det retikulära mönstret som ses i en lösande hemorragisk Corpus luteumcyst skiljer sig emellertid från septationerna hos en misstänkt cyste på flera viktiga punkter: den förra innehåller tunna linjer som inte sträcker sig över hela cystdiametern, medan den senare innehåller tjockare linjer som sträcker sig till motsatt cystvägg. Sammantaget möjliggör de klassiska ultraljudsskyltarna som beskrivs ovan en noggrann diagnos av den hemorragiska corpus luteumcysten i de flesta fall.5 eftersom corpus luteumcyster endast förekommer hos kvinnor i reproduktiv ålder, kan utseendet på en hemorragisk cysta hos en menopausal kvinna inte bero på en funktionell cysta och uppmanar ofta till kirurgisk undersökning.

Figur 2 Transabdominal ultraljud hos en 16-årig tonåring. anmärkningar: en hemorragisk cyste som överensstämmer med en corpus luteumcyst diagnostiserad på transabdominal ultraljud hos en 16-årig tonåring som presenterade akut buksmärta. En hypoechogen cyste med en ekogen struktur som representerar blodproppen observeras. Dessutom ses den känsliga” spindelnätet”.

godartad cystisk teratom (dermoidcyst)

godartad cystisk teratom, även kallad dermoidcyster, är den vanligaste typen av könscellstumörer, oftast diagnostiserade hos ungdomar och kvinnor i reproduktiv ålder. Eftersom dessa cystor innehåller sebaceous material och ibland hår, är deras utseende på gråskala ultraljud av en hyperechoisk massa som producerar en akustisk skugga, dvs gradvis dämpning av ljudet och fördunkling av strukturerna bortom cysten (Figur 3). Ibland innehåller dessa cyster mestadels sebaceous vätska, sett på ultraljud som en hypoechoisk cyste med ekogena väggkomponenter som representerar en blandning av hår och mer fast sebaceous material (Figur 4). Dessutom, i de fall där hårkomponenten i cysten sprids in i cystisk vätska, är ultraljudsbilden av fina hyperechoic linjer som kallas ”dermoid mesh”.6 när cysten innehåller ben eller tänder kan dessa också visas som en fast hyperechoic del av cysten. Trots det olika utseendet på dermoidcyster på ultraljud är deras diagnos ofta enkel och når en känslighet på 99%.7 ändå är dermoidcyster ibland svåra att skilja på ultraljud från hemorragiska cyster och endometriom. I dessa fall kan datortomografi eller magnetisk resonansavbildning hjälpa till att nå en noggrann diagnos.8

Figur 3 Transvaginal ultraljud i en 70-årig kvinna. anmärkningar: en 90 mm dermoidcyst diagnostiserad på rutinmässig transvaginal ultraljud hos en 70-årig kvinna. Cysten innehåller mestadels ekoiskt material och ger en märkbar akustisk skugga med dämpning av ljudet bortom cysten.

Figur 4 Transabdominal scan i en 9-årig flicka. anmärkningar: en förstorad äggstock sågs på transabdominal scan i en 9-årig flicka som presenteras med buksmärtor. Äggstocken innehöll två cystiska områden, en med en ekoisk struktur. Dessutom verkar stroma i äggstocken edematös och den normala follikulära strukturen förloras. Vid laparoskopi diagnostiserades torsion av äggstocken med en stor dermoidcyst.

godartad cystisk teratom kan ha malignitet i sällsynta fall (uppskattas förekomma i 0,17% till 0,3% av fallen). Dessa maligniteter diagnostiseras nästan alltid på patologi och det finns ännu inga kända preoperativa ultraljudsgrå eller Dopplerflödesfunktioner som med säkerhet kan föreslå denna diagnos. Men ur klinisk synvinkel bör misstanke om malignitet i denna inställning uppstå när ett godartat cystiskt teratom visualiseras hos peri – eller postmenopausala patienter och när cystens diameter är stor (>10 cm).9

Hydrosalpinx

Hydrosalpinx representerar vätska som fångats i ett distenderat äggledarrör med distal ocklusion och förekommer i samband med tidigare bäckeninflammatorisk sjukdom. Utseendet på gråskala ultraljud är av en rörformig och långsträckt cystisk massa med ofullständiga septationer eller fördjupningar längs dess väggar (”midjeskylt” eller ”kugghjul”).8 för att fullt ut uppskatta den rörformiga strukturen hos cysten kan ultraljudssonden vridas med en vinkel på 90 kg, och en till synes enkel cyste verkar vara rörformig (Figur 5). I det kroniska skedet kan små väggmålningar noteras, som liknar”pärlor på sträng”. Dessa typiska mönster är mycket misstänkta för diagnosen hydrosalpinx.10,11

Figur 5 Transvaginal ultraljud i en 28-årig nulligravida. anteckningar: En tubulär hypoechoisk massa med indragningar längs väggarna i överensstämmelse med en hydrosalpinx sågs på transvaginal ultraljud i en 28-årig nulligravida med känd tubal ocklusion på hysterosalpingogram. Laparoskopi bekräftade dessa fynd tillsammans med svåra bäckenhäftningar.

Paratubalcyst

paratubala cyster, även kallade paraovära cyster, uppträder vanligtvis på gråskala ultraljud som unilokulära, tunnväggiga cyster med släta marginaler och anekoiskt innehåll. För att skilja dessa cyster från enkla cyster i äggstockarna är det nödvändigt att visualisera den ipsilaterala äggstocken separat från cysten.12 ofta växer dessa cyster till en stor storlek före diagnosen, och deras sido lokalisering (dvs höger eller vänster) kan vara svårt. Mycket sällan kan en gränslinje eller öppen malignitet hittas i en paratubal cysta, vanligtvis i äldre reproduktiv ålder eller perimenopausala åldersgrupper.13 misstänkta ultraljudsfynd i fall av paratubala cystmaligniteter inkluderar papillära utsprång som växer från cystväggen.14 ändå kan papillära väggprojektioner också ses i fall av godartade paratubala neoplasmer. Godartade paratubala cyster är en av de vanligaste adnexala cysterna hos ungdomar, där de kan uppvisa akut bäckensmärta på grund av adnexal vridning.15

endometriom

dessa ”chokladvätska” fyllda cyster representerar involveringen av äggstockarna i processen med endometrios. Endometriomas har en typisk utseende på gråskala ultraljud, som uni-eller multiloculated cystor som innehåller diffusa låg nivå homogena ekon, även känd som ”slipat glas” utseende (figur 6).16 emellertid är detta typiska utseende närvarande i cirka 85% -90% av kirurgiskt bekräftade fall, medan i de återstående är ett icke-typiskt utseende närvarande med cystväggprojektioner (tros representera blodproppar), heterogent utseende av de inre ekon eller till och med ett fast utseende (eventuellt i kroniska äggstocksendometriom).8 således kan en differentialdiagnos existera med hemorragiska cyster, mucinös cystadenom eller till och med malignitet. Användning av Dopplerflöde ökar inte den diagnostiska noggrannheten hos gråskala ultraljud för diagnosen endometriom, eftersom resistensindex ligger inom det normala intervallet och färgdoppler avslöjar flödet endast i cystens vägg.17

Figur 6 ovariecyst observerad på transvaginal ultraljud hos en 25-årig kvinna. anmärkningar: en 58 44 mm ovariecyst observerades vid transvaginal ultraljud hos en 25-årig kvinna som presenterade bäckensmärta. Det” slipade glaset ” typiska utseendet på endometriom märks. Laparoskopi bekräftade diagnosen.

Tubo-ovarian abscess (TOA)

TOAs är resultatet av en allvarlig bäckeninflammatorisk sjukdom och representerar en nedbrytning av adnexala strukturer (dvs äggstockar och äggledare) genom infektions-och inflammationsprocessen. Ultraljudsutseendet hos TOAs är varierande och beror på infektionens varaktighet. Med tiden, som abscessen ”mognar”, kan en del av dess innehåll verka cystisk. Erkännandet av cystiska områden i TOAs är viktigt ur klinisk synvinkel, eftersom dessa fall kan vara mottagliga för perkutan dränering. Annars visas TOA som en komplex cyste med tjocka väggar och till synes fasta områden.18 ibland kan en intilliggande pyosalpinx observeras. Den kliniska presentationen är nyckeln till korrekt diagnos av TOA.

peritoneala inklusionscystor

Inklusionscystor, även kallade pseudocyster, förekommer vanligtvis i samband med tidigare bäckenoperationer, tidigare bäckeninflammatorisk sjukdom eller avancerad endometrios. Pseudocysterna representerar vätska som fångas mellan peritoneala vidhäftningar och har därför ingen faktisk cystvägg. Således verkar pseudocystens form oregelbunden eftersom den definieras av de omgivande strukturerna och vidhäftningarna.19 ofta visualiseras äggstocken separat från cysten men i närheten av den. Det är kliniskt viktigt att misstänka förekomsten av pseudocyster i lämplig klinisk miljö eftersom ytterligare kirurgiskt ingrepp är onödigt och kan innebära skada på närliggande bäckenstrukturer på grund av bäckenlimsjukdom.

Adnexal torsion

Adnexal torsion förekommer mestadels hos kvinnor i premenarkal och reproduktiv ålder och kan involvera en adnexal cysta (antingen äggstockscancer eller paratubal) eller en annars normal adnexa (även kallad ”vridning av normal adnexa”). I den kliniska inställningen av akut bäckensmärta som ofta åtföljs av illamående och kräkningar och ömhet vid buk-och adnexal palpation, är ultraljudsegenskaperna hos adnexal torsion till hjälp för att nå den förmodade diagnosen torsion. Dessa egenskaper inkluderar antingen en förstorad äggstock med perifera folliklar (tros representera stromalt ödem) eller en förstorad äggstock med ett till synes fast utseende (figurerna 4 och 7). Den senare bilden är mer typisk för en längre ischemisk process.20 ofta noteras fri bäckenvätska nära adnexa. När en adnexal cysta är orsaken till vridning, visualiseras den också lätt och dess natur kan bestämmas (dvs. dermoidcyst, paratubalcyst eller en hemorragisk cysta). Användning av Dopplerflöde kan vara vilseledande vid diagnos av torsionen på grund av hög falskt negativ hastighet-en torserad adnexa kan fortfarande ses som att ha normala Dopplerflöden på grund av äggstockens dubbla blodtillförsel (dvs. från äggstockskärlen och utero – äggstockskärlen).

Figur 7 Transabdominal ultraljudsundersökning i en 8-årig flicka med buksmärtor. anmärkningar: en förstorad äggstock med förlust av follikulär struktur sågs i en 8-årig flicka som presenteras med bäckensmärta och kräkningar. Laparoskopi bekräftade vridning av adnexa.

identifiering av maligna massor och riskstratifiering

även om cystor som innehåller maligna neoplasmer av epitelialt ursprung är sällsynta, är deras tidiga diagnos av yttersta vikt eftersom tidig diagnos och behandling av äggstockscancer är den viktigaste faktorn för att bestämma överlevnad. Ultraljudsfunktioner som tyder på epitelial malignitet inkluderar tjocka septationer (>2-3 mm i bredd), fasta komponenter och cystväggförtjockning (figurerna 8 och 9). De fasta områdena (eller hyperechoic områden) kan variera i storlek, från små knölar eller papillationer till större områden. Massans diameter verkar vara mindre prediktiv för malignitet än de ovan beskrivna egenskaperna. Dessutom har maligniteter beskrivits även i relativt små cyster med en diameter på 3-4 cm.21

tillägget av Dopplerflödesmätningar till gråskaleparametrarna som beskrivs ovan kan ge ytterligare information i misstänkta fall och har ansetts öka känsligheten, specificiteten och det positiva prediktiva värdet av ultraljud vid diagnos av malignitet i äggstockarna. Denna modalitet används för att upptäcka onormala blodkärl som uppstår från neovaskulariseringsprocessen inducerad av den maligna lesionen. Dessa blodkärl kännetecknas av onormala blodflödesmönster, vanligtvis lågt flödesmotstånd, vilket översätts till onormala pulserade Dopplerparametrar. Trots initialt intresse för denna funktion har studier misslyckats med att visa en signifikant förbättring av detektering av malignitet jämfört med traditionell morfologisk bedömning. Det bästa tillvägagångssättet för korrekt diagnos av malignitet verkar nu vara en kombinerad bedömning av morfologiska egenskaper i gråskala och färgdoppleravbildning. Till exempel kan färgdoppler avslöja flöde inom fasta områden av massan, vilket ökar misstanken för malignitet. Ändå finns det förmodligen en signifikant överlappning mellan godartade och maligna massor när det gäller deras Dopplerflödesegenskaper.22

figur 8 Transvaginal ultraljud i en 64-årig kvinna med bäckenmassa. anmärkningar: en bäckenmassa som mäter 83 95 mm och innehåller septationer och papillationer sågs hos en 64-årig kvinna. Kirurgi avslöjade ett adenokarcinom i äggstocken.

Figur 9 Transabdominal ultraljudsundersökning i en 41-årig kvinna. anmärkningar: denna stora cyste i en 41-årig kvinna innehåller tunna septationer utan ökat Dopplerblodflöde. Kirurgi avslöjade ett godartat mucinöst cystadenom.

tredimensionell ultraljud och tredimensionell kraft Doppler23,24 är relativt ny teknik som används för att bedöma adnexala massor. Tredimensionell ultraljud visualiserar adnexa i tre plan (koronal, sagittal och frontal) och möjliggör rekonstruktion och vidare analys av de förvärvade och lagrade volymerna, medan tredimensionell kraftdoppler möjliggör bedömning av massans vaskularitet i alla tre planen. Fynd på tredimensionell ultraljud och power Doppler som har associerats med malignitet inkluderar vaskulärt flöde i mitten av massan (”centralt flöde”), blodflöde inom septationer och excrescences och ett komplext utseende av vaskulär arkitektur. Även om nuvarande studier inte har visat en bestämd fördel med den tredimensionella power Doppler över tvådimensionell power Doppler i exakt diagnostisera äggstocks malignitet, framtida studier min hjälp definiera rollen av dessa tekniker i upparbetning av adnexala massor.

i syfte att öka noggrannheten i ultraljud vid detektering av malignitet i äggstockarna har flera riskstratifieringsmodeller föreslagits.25 dessa modeller tillskriver olika poäng till misstänkta ultraljudsfunktioner och kliniska faktorer (såsom ålder, menopausal status och CA-125-nivå). Kombinationen av individuella poäng ger ett slutresultat som bör rikta läkaren mot konservativ uppföljning kontra kirurgisk ingrepp. Men när den diagnostiska prestandan för riskstratifieringsmodeller jämfördes med” mönsterigenkänning ” (dvs. subjektiv utvärdering av gråskala och Dopplerflödesfunktioner), presterade den senare faktiskt bättre, vilket gav en känslighet på cirka 85% och specificitet på cirka 90%.26 således verkar sonografens erfarenhet i kombination med lämplig klinisk undersökning ge den bästa hanteringen till patienter med misstänkta adnexala massor.

Magnetic resonance imaging (MRI) kan användas som en tilläggsbildningsmodalitet när den initiala ultraljudskarakteriseringen av en adnexal massa som godartad eller malign är ofullständig. En ny metaanalys visade att Mr: s känslighet och specificitet för korrekt upptäckt av malignitet kan nå 92% respektive 88%.27 kostnaden för MR-studier och deras (ibland) begränsade tillgänglighet bör dock också beaktas vid planeringen av patientens upparbetning. Dessutom, i de flesta kliniska scenarier, en ultraljudsundersökning utförd av en erfaren sonograf kan ge tillräcklig information för att råda patienter om kirurgisk undersökning av adnexalmassan är nödvändig eller inte. Således kan MR i klinisk praxis ge ytterligare försäkran om den godartade naturen hos en adnexal massa, baserat på dess tillförlitliga diagnos av godartade adnexala massor.

ytterligare histologiska typer av äggstocks neoplasmer inkluderar kön sladd stromala tumörer (dvs granulosa celltumörer, Sertoli–Leydig celltumörer, och fibrothecoma). Dessa tumörer kan producera hormoner (östrogener eller androgener, beroende på histologin), så att de kliniska presentationerna kan variera från vaginal blödning till systemiska tecken på virilisering. Fibrotekomtumörerna uppträder som fasta massor på ultraljud, ofta förvirrad med en pedunculated subserous fibroid (Figur 10).

Figur 10 Transvaginal ultraljudsundersökning av en 59-årig kvinna. anmärkningar: äggstocken hos en 59-årig kvinna innehåller en stor fast massa. Kirurgi avslöjade denna massa för att vara en godartad fibrothecoma.

slutsats

användning av ultraljud i gråskala i kombination med Dopplermätningar vid behov gör det möjligt för den erfarna sonografen att på ett tillförlitligt sätt diagnostisera funktionella, godartade och maligna adnexala massor.28 informationen som erhållits från bäcken ultraljud, i kombination med patientens historia och gynekologisk undersökning, kommer att vägleda rekommendationer från behandling, främst beslutet för konservativ uppföljning kontra kirurgi.

Disclosure

författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.