behandlingen av narkolepsi med Amfetaminbaserade stimulerande läkemedel: ett samtal för bättre förståelse

introduktion

det är möjligt för en kliniker som inte specialiserat sig på sömnmedicin att arbeta en hel karriär och aldrig stöta på en patient med narkolepsi. I USA har narkolepsi en förekomst av ungefär 1:2 000 individer, 1 som enligt folkräkningen 2010 ger cirka 154 350 amerikaner med sjukdomen. Narkolepsi anses då vara en sällsynt sjukdom enligt lagen om sällsynta sjukdomar från 2002, som definierar som sällsynt någon sjukdom som drabbar färre än 200 000 amerikaner.

med tanke på att sällsynthet och det faktum att sjukdomen inte är väl förstådd även av ett betydande antal sömnmedicinsk kliniker,2 den oavsiktliga undanhållandet av adekvat behandling från patienter med narkolepsi är en vanlig förekomst. I detta brev kommer störningen att diskuteras först, och sedan kommer praktiska kliniska överväganden att beskrivas.

neuropeptiderna orexin A och orexin B (även känd som hypokretin 1 respektive hypokretin 2) produceras i en liten population av neuroner i lateral hypotalamus.3 ursprungligen identifierades 1998, förstods orexinerna ursprungligen som regulatorer för utfodringsbeteende och energilagring och utgifter.4,5 snart blev det klart att orexinerna också spelar en betydande roll i regleringen av sömn/vakna tillstånd6 och att förlusten av orexinerg signalering (oavsett orsaken, som ännu inte var okänd) orsakar narkolepsi.7,8 senare arbete målade en mycket större bild: med input från interna och externa sensorer formulerar och utför orexinneuroner lämpliga svar på förändrade förhållanden genom att reglera eller modulera känslor, 9,10 belöningssvaret,10-13 homeostas,14 kognition och verkställande funktion,termogenes, olfac-toryfunktion, tarmmotilitet, reproduktiv körning, motiverade beteenden och många andra funktioner i det autonoma nervsystemet.15 excitatoriska orexinneuroner leder snabbt andra proteiner, neurotransmittorer, hormoner och olika andra neurokemikalier för att utföra sina funktioner.

de fyra huvudsymptomen på narkolepsi är överdriven sömnighet på dagtid (EDS), kataplexi, sömnförlamning och hypnopompiska/hypnagogiska hallucinationer. Erfarna sömnmedicinskliniker förstår att inte alla patienter med narkolepsi upplever alla symtom och att det sätt på vilket någon patient med narkolepsi upplever sina symtom förändras över tiden.16 de förstår också att förlusten av orexinerg signalering som är orsaken till dessa symtom också är orsaken till dysreglering av andra autonoma funktioner, som tidigare nämnts.17 en primärvårdsleverantör inför en patient med narkolepsi (diagnostiseras eller på annat sätt) presentera med en udda sortiment av till synes orelaterade symptom, osäker på en orsak till eller ens giltigheten av patientens påståenden, skulle inte klandras för att göra en diagnos av ”dysautonomia.”Strängt taget är det vad det kan vara, men det är troligt att det de har tittat på är en del av ”paketet” som inkluderar narkolepsi.

vi anser att det breda utbudet av patologier som härrör från förlorad orexinerg signalering, både direkt och som ett resultat av kaskadfel i beroende system, och inklusive den specifika gruppen av symtom som kallas narkolepsi, bör falla under en enda allomfattande störning som vi föreslår att namnge ”hypokretin/Orexin Signaleringsstörning” eller ”HOSiD.”

ett av de mest besvärande och inaktiverande symtomen på narkolepsi är EDS. Det finns flera sätt att behandla EDS. Av dessa är en av de vanligaste att förskriva amfetaminbaserade stimulanser. I en artikel från 2007 av Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine som visas i tidskriften Sleep, säger författarna: ”amfetamin, metamfetamin, dextroamphetamin och metylfenidat är effektiva för behandling av sömnighet på dagtid på grund av narkolepsi.”18

litteraturen innehåller betydande forskning som visar att administreringen av en orexinreceptorantagonist till en individ som är beroende av alkohol eller kokain helt eller väsentligt släcker belöningssvaret och därmed begäret efter läkemedlet.19-22 med få eller inga orexinneuroner ger hjärnorna hos personer med narkolepsi samma resultat. Så vitt vi vet har inga formella studier gjorts för att slutgiltigt bestämma eller till och med dokumentera det faktum att personer med narkolepsi i sig är resistenta mot narkotikamissbruk, Även om det finns passande omnämnanden av detta i litteraturen. Till exempel, i sin artikel 2013 med titeln ”orexin/hypokretinneurons fysiologiska roll i regleringen av sömn/ vakenhet och neuroendokrina funktioner”, säger Inutsuka och Yamanaka, ”…psykostimulanter som amfetamin eller metylfenidat ges ofta till narkolepsipatienter. Intressant är att narkotikamissbruk knappast förekommer hos dessa patienter. Detta resultat tyder på att orexin-systemet förmedlar etableringen av narkotikamissbruk.”

när det gäller amfetaminbaserade stimulanser, författarna till ovannämnda artikel i Sleep18 state, ” dessa läkemedel har en lång historia av effektiv användning i klinisk praxis men har begränsad information tillgänglig om nytta-risk-förhållande. Denna brist på information kan återspegla de begränsade källorna till forskningsfinansiering för läkemedel som finns i generisk form snarare än klinisk nytta av dessa läkemedel.”

med det sista uttalandet går författarna direkt till hjärtat av saken. Ämnets känslighet, särskilt nu, i skuggan av den nuvarande epidemin av opiatanvändning, gör det osannolikt att någon offentlig forskningsfinansiär kommer att finansiera en studie som syftar till att visa att någon grupp människor är resistenta mot narkotikamissbruk. Men eftersom det inte har varit ens tillfällig forskning i frågan om det finns narkotikamissbruk i narkolepsi, många människor med narkolepsi orsakas onödigt lidande.

omedvetna eftersom de är att personer med narkolepsi sällan blir beroende av dessa läkemedel och konditionerade för att tänka på dem som farliga, håller många läkare tillbaka från att förskriva dem. De skulle hellre skriva recept för nootropa läkemedel för vakenhet eller potentiellt farliga men allmänt använda hypnotiska läkemedel för bättre sömn innan de till exempel tillgriper Adderall, Dexedrine, Vyvanse eller Desoxyn för att bekämpa EDS. När de förskriver amfetamin, ordinerar läkare ofta doser som är för små för att hantera sömnighet av narkolepsi.

Mycket ofta behöver en patient med narkolepsi flera månader eller till och med 1 år att experimentera med olika doser av olika läkemedel innan man hittar läkemedlet och dosen som fungerar för dem, en situation som upprepade gånger tar dem tillbaka till läkaren för att begära en dosändring. En erfaren sömnkliniker vet att även om ett litet antal personer med narkolepsi kommer att ha dåliga reaktioner på denna klass av droger, kan de flesta ta doser av amfetamin som skulle döda annars friska människor inom några minuter, tvätta dem med mugg starkt kaffe och sedan gå tillbaka till sömn. Men när personer med narkolepsi behandlas av läkare som inte är medvetna om deras motståndskraft mot missbruk, ses deras patienters grunder för större doser ofta som läkemedelssökande och deras förfrågningar nekas. Vi hör ofta av läkare som berättar för sina patienter med narkolepsi den välmenande fiktion att de har den maximala lagliga dosen och att de inte kan ordinera något mer. Vi vet från anekdotiska konton att ibland när personer med narkolepsi fortsätter att be om högre doser amfetamin avslutas de som patienter. Även om nästan alla läkare kan förlåtas för att vara oskyldigt okunniga om denna fråga, en ovilja att förskriva amfetaminbaserade stimulantia till personer med narkolepsi i doser som är lämpliga för dem gör dessa patienter en stor björntjänst. Ofta, utan adekvat stimulerande medicinering är patienternas förmåga att delta säkert och produktivt i samhället allvarligt begränsad.

vi hoppas att vi genom detta brev kommer att övertyga vissa läkare att börja undersöka denna fråga. Dessutom skulle det vara till hjälp att få praktikbaserade bevisstudier om detta ämne publicerade i de mer lästa tidskrifterna. När fler läkare blir medvetna om att det finns skillnader när det gäller läkemedel hos patienter med narkolepsi och därför behövs individualiserad behandling, kommer de att bli mer bekväma med att förskriva adekvata doser av denna klass av läkemedel till denna specifika patientpopulation.

narkolepsi är en allvarligt försvagande sjukdom som ger mycket tragedi i livet för dem som måste klara det. Låt oss arbeta tillsammans för att göra de läkemedel som behövs av patienter med narkolepsi mer tillgängliga för dem.

DISCLOSURE STATEMENT

författaren är en förespråkare för personer med narkolepsi och hans åsikt, samtidigt som den bygger på objektiv information som finns i litteraturen, är partisk mot att förbättra den gruppens välfärd.

CITATION

Turner M. behandlingen av narkolepsi med amfetaminbaserade stimulerande läkemedel: ett samtal för bättre förståelse. J Clin Sova Med. 2019;15(5):803–805.