eftersom ögat är en förlängning av hjärnan kan en neurologisk undersökning vara ett viktigt diagnostiskt verktyg. Neuro-undersökningen låter dig bedöma strukturer som ligger i närheten av de som är viktiga för synen och kan hjälpa till att bestämma graden av brådskande för en patients okulära fynd som synfältfel, kraniala neuropatier, dubbelsyn, optisk neuropati, ptos, pupillavvikelser och synförlust. Det kan öka din kliniska misstanke för underliggande etiologier, inklusive stroke, rymdupptagande lesion och demyeliniserande sjukdom, bland andra.
inkorporering av neurologisk undersökning i din verktygslåda hjälper dig att ge dina patienter exceptionell vård. Här visar vi dig hur och ger flera fallexempel.
Fig. 1. Demonstration av övre extremitetsstyrkabedömning.
Femstegsexamen
lika viktigt som den neurologiska undersökningen är, det tar inte avancerad teknik att utföra, och verktygen är lätt tillgängliga på ett optometriskt kontor. Kliniker kan ta itu med den neurologiska undersökningen genom att bryta den i fem sektioner:
1. Mental status. Många utövare bedömer mental status i början av provet och, för friska patent, skriver ”A&Ox3”, som representerar Alert och orienterad mot (1) person, (2) plats och (3) tid. Om patienten svarar på dina frågor olämpligt och verkar förvirrad eller desorienterad, kan du välja att utföra en mini mental status exam (MMSE). Detta frågeformulär är utformat för att bedöma olika aspekter av kognitiv funktion, inklusive orientering, återkallelse och språk. MMSE är snabb och kräver ingen träning, även om den kanske inte upptäcker mild kognitiv nedgång.1
2. Kranial nervprovning. Du har redan testat fyra av de 12 kranialnerverna (CNs) under din rutinmässiga ögonundersökning: II, III, IV och VI. Innan du tar itu med din första neurologiska undersökning rekommenderar vi att du granskar de anatomiska platserna och vägarna i kranialnerven.
kranial nervtestning kan ge starka lokaliseringsdata för en lesion. Till exempel, om flera kranialnerver påverkas, kan läkaren överväga var kranialnerver delar ett gemensamt utrymme, såsom inom den kavernösa sinusen (kom ihåg att CN III, IV, VI, den oftalmiska uppdelningen av trigeminusnerven eller V1 och den maxillära uppdelningen av trigeminusnerven eller V2, här) eller den överlägsna orbitalfissuren (som innehåller CN III, IV, VI och trigeminusnervens främre, lacrimala och nasociliära grenar). Tabell 1 recensioner CN funktioner och beskriver hur man testar för någon dysfunktion under en neurologisk undersökning. Här är en kort genomgång av de kliniska tillämpningarna av att testa varje kranialnerv:2
klicka på tabell för att förstora.
CN i: denna nerv testas ofta inte om man inte misstänker en frontal tumör, såsom i Foster-Kennedy-syndrom, som kännetecknas av pallor av en optisk nerv på grund av kompression och ödem i den kontralaterala nerven på grund av ökat intrakraniellt tryck.
CN II: Denna afferenta nerv bedöms under synskärpa, färgvision, elevtestning med svängande ficklamptest för afferent pupilldefekt och synfälttestning (se ”bortom Synfälttestning”).
CN III: detta testas rutinmässigt med extraokulär motilitet. Det innerverar levator palpebrae superioris (höjning av övre ögonlocket) samt fyra av de sex extraokulära musklerna och är involverad i höjd, depression och adduktion av ögat. Det är också involverat i pupillär förträngning. En elev-involverad CN III pares är mer oroande för en aneurysm eftersom pupillfibrer reser på nervens yttre yta och är föremål för kompression
CN IV: detta testas också rutinmässigt med extraokulär motilitet. Det innerverar den överlägsna sneda muskeln som är involverad i depression av det adducerade ögat, såväl som intorsion. Täcktestning i flera blickpositioner visar en hyperavvikelse sämre på kontralateral blick och ipsilateral huvudlutning.
CN V: Minskad känsla i fördelningarna av V1 och V2 kan indikera en cavernös sinusskada, särskilt i fall av CN III, IV och/eller VI dysfunktion.
CN VI: rutinmässigt testad med extraokulär motilitet, cn VI innerverar den laterala rektusmuskeln som bortför ögat. Abduktionsunderskott kan hittas i fall av ökat intrakraniellt tryck.
CN VII: detta är ett användbart test när du noterar ansiktsasymmetri eller ett bortföringsunderskott. En övre motorneuronskada av CN VII (såsom en stroke) kommer att skona pannan och indikerar skador i hjärnan. En lägre motorneuron kommer att påverka hela hälften av ansiktet.
CN VIII: hos en patient med bortföringsunderskott är det viktigt att testa hörseln på grund av det nära förhållandet mellan kranialnervarna VI, VII och VIII i cerebellopontinvinkeln. En patient med ett bortföringsunderskott och hörselnedsättning på ena sidan skulle lokalisera till denna region och skulle vara oroande för en lesion som ett akustiskt neurom. Ensidig hörselnedsättning beror sällan på en central skada i hjärnan på grund av den omfattande korsningen av hörselvägen.
CN VIII är också involverat i det vestibulära systemet, som är ansvarigt för balans, proprioception och ögonrörelser, inklusive vestibulo-okulär reflex. Störningar i detta system kan manifesteras kliniskt som nystagmus som kan ses vid tillstånd som Meniares sjukdom.
utöver Synfälttester
Synfälttester kan avslöja ett antal associerade neurologiska tillstånd, med tanke på den expansiva visuella vägen. Anatomin i den visuella vägen gör att defekter kan lokaliseras till anterior till chiasm, chiasm och posterior till chiasm.
om testning avslöjar en bitemporal hemianopsi kan lesionen lokaliseras till chiasmen på grund av den anatomiska korsningen av nasala retinala fibrer. Ett hypofysadenom är en vanlig patologi som orsakar kompression av chiasmen. I dessa fall måste du noggrant uppmärksamma extraokulära motiliteter, eftersom den cavernösa sinusen ligger intill sella. Minns CN III, IV och VI kurs genom cavernös sinus och kan påverkas om det finns lateral expansion av en sellär massa. Genom att utföra en neurologisk undersökning kan du dessutom bedöma de återstående kranialnerven i den kavernösa sinusen (CN V1 och V2).
en homonym hemianopi synfältfel antyder patologi bakom chiasmen. Ytterligare neurologiska undersökningsfynd kan hjälpa dig att lokalisera lesionen till optisk kanal, parietal eller temporal strålning eller occipital lob. Om du till exempel upptäcker svaghet i extremiteterna på samma sida som patientens hemianopi, överväga en optisk kanalskada. Anatomiskt går den optiska kanalen intill crus cerebri, som bär den nedåtgående motorvägen i mellanhjärnan. En lesion i denna region ligger över korsningen av motorvägen, därför kommer svagheten att vara på den kontralaterala sidan. Således kan en patient med rätt homonym hemianopi och högersidig svaghet ha en lesion som påverkar vänster optisk kanal och vänster Crus cerebri.
flytta bakre, lesioner av optiska strålningar inom parietala och temporala lober har ofta neurologiska tecken. En homonym hemianopi tätare ovan föreslår patologi till de optiska strålningarna som går genom den temporala loben; medföljande kognitiv försämring kan indikera behovet av en MMSE. En homonym hemianopi tätare nedan åtföljd av språkunderskott kan föreslå en lesion i parietalloben. Omvänt lokaliseras en synfältdefekt i frånvaro av andra neurologiska fynd ofta till occipitalloben.1
klicka på tabell för att förstora.
1. Goodwin D. Homonymous hemianopia: utmaningar och lösningar. Klinisk Oftalmol. 2014;8:1919-27.
CN IX och X: dessa undersöks inte separat; deras nära anatomiska förhållande resulterar sällan i isolerade lesioner. Dysfunktion av dessa nerver eller de strukturer som de innerverar kan indikeras av dysfoni, dysfagi eller andfåddhet. Var särskilt uppmärksam på CN IX och X hos patienter med diplopi, ptos eller båda, eftersom de kan vara involverade i myasthenia gravis, vilket ger upphov till klinisk misstanke om sjukdom i den neuromuskulära korsningen.
CN XI: Övre motorneuronskador sparar relativt sternocleidomastoidmuskelfunktionen och påverkar relativt trapeziusmuskelfunktionen mer. Detta är också viktigt att testa i fall som är misstänkta för myasthenia gravis.
CN XII: tungan kommer att avvika till den kontralaterala sidan av en övre motorneuronskada och till den ipsilaterala sidan med en lägre motorneuronskada. Tungaatrofi är ett tecken på en lägre motorneuronskada.
kranial nervtestning kliniskt fall. En dåligt kontrollerad diabetespatient med diplopi och ett bortföringsunderskott (75% av normal kapacitet) avseende en cn VI-pares. Neurologisk undersökning avslöjade en subtil ipsilateral ansiktsförlamning som vi lätt kunde ha missat med observation ensam. Alla andra tester av kranialnervfunktioner var normala. Trots patientens vaskulopatiska riskfaktor för dåligt kontrollerad diabetes väckte den samtidiga CN VII-paresen misstanke om en alternativ etiologi. Med tanke på den nära sambandet mellan kranialnerver VI och VII inom pons och när de lämnar hjärnstammen, föreslår samtidig dysfunktion en lesion i den regionen. Vi hänvisade patienten till ytterligare testning, inklusive en MR i hjärnan, vilket resulterade i diagnos av metastatisk cancer och hänvisning till onkologi för vidare utvärdering.
|
 |
| Fig. 2. Humphrey 10-2 synfält OS och OD visar en allvarligare synförlust i vänster öga jämfört med höger. | |
3. Motor / reflexundersökning. Detta börjar med observation. Du bör först leta efter någon ofrivillig rörelse som skakningar som tyder på basal gangliasjukdom (t.ex.Parkinsons) eller muskelatrofi. Kontrollera sedan för svaghet i övre och nedre extremiteterna genom att be patienten att böja, förlänga, bortföra och addera sina armar och ben mot motstånd. Jämför styrkan och förmågan hos varje muskelgrupp med den kontralaterala sidan, letar efter någon asymmetri (Figur 1).
svaghet kan vara subtil och kan belysas ytterligare med specifika uppgifter. Be en patient att hålla båda armarna ut framför dem med handflatorna uppåt och stänga ögonen. En långsam, nedåtgående drift och pronation av en arm antyder svaghet. Dessutom, kontrollera fina rörelser genom att be patienten att snabbt trycka på ett finger eller växla sin hand i en palm-up, palm-down Mode. Djupa senreflexer kan minskas, till exempel hos patienter med Adies toniska elev, eller onormalt ökade, till exempel hos patienter med multipel skleros.3
Motor / reflex undersökning fall. En 66-årig patient presenterade sig med klagomål om dubbelsyn. Patienten hade dåligt kontrollerad diabetes och blodtrycket höjdes vid tidpunkten för undersökningen. Patienten nekade några associerade neurologiska symtom som svaghet, parestesi eller huvudvärk. Undersökning avslöjade ett rätt bortföringsunderskott avseende en cn VI-pares, men ögonundersökningen var annars normal. En neurologisk undersökning avslöjade en tidigare okänd övre extremitet, vänstersidig svaghet. Alla andra aspekter av den neurologiska undersökningen var normala. Ett bortföringsunderskott med kontralateral svaghet gäller för en lesion i hjärnstammen, specifikt kallad Raymonds syndrom. Patienten hänvisades omedelbart till sjukhuset där neuroimaging avslöjade ett infarkt av de högra ventrala pons.
dessa två första fall diskuteras belysa vikten av att utföra en neurologisk undersökning på patienter med dubbelseende. Förekomsten av ytterligare neurologiska symtom (kranial neuropati och svaghet) som patienten kanske eller kanske inte är medveten om bör uppmana dig att bedriva en mer brådskande upparbetning. Om denna patient hade utvärderats ur rent oftalmisk synvinkel kan cn VI-pares ha antagits ischemisk eller vaskulopatisk, med tanke på dålig kontroll av systemisk sjukdom. Upptäckten av ett samtidigt nystartat neurologiskt symptom väckte emellertid betydande oro och motiverade omedelbar neuroimaging. Medan en kranial nervpares kan vara sekundär till vaskulopatiska riskfaktorer, är det viktigt att överväga att en diagnos av uteslutning.
Fig. 3. OCT av de optiska nerverna avslöjar temporal retinal nervfiberskiktets gallring flaggad på avvikelsekartan.
4. Koordination / gång. Den första indikationen på cerebellär dysfunktion kan observeras när patienten går till undersökningsrummet. De med tillståndet kan uppvisa en ataxisk eller klumpig gång. Du kan också be patienten att gå häl till tå i en rak linje. Rullstolsbundna patienter kan glida hälen längs sin kontralaterala shin mot foten. Oförmåga att utföra någon av dessa uppgifter indikerar potentiell cerebellär dysfunktion eller berusning.
närvaron eller frånvaron av ataxi kan också upptäckas genom att be patienten att snabbt röra fingret från näsan till fingertoppen en armlängd bort. Eventuell tvekan, överskridande eller underskott, skakningar eller svårigheter när de håller på att röra vid fingret kan indikera ataxi. Stå tillräckligt långt bort så att dessa patienter måste sträcka ut armen helt för att nå fingret. Du kan flytta fingret till olika områden för att öka svårigheten.
för att bedöma snabba växlande rörelser, be patienten att knacka på handflatan på benet upprepade gånger och snabbt. Be dem sedan vända handen från handflatan till baksidan av handen på benet. Oförmåga att göra det kallas dysdiadokinesi och är ofta ett tecken på cerebellär sjukdom, inklusive stroke och atrofi.
den klassiska okulära manifestationen av cerebellär dysfunktion är nystagmus, med andra potentiella okulära komplikationer såsom onormala sysslor och optokinetiskt svar. Nystagmus orsakas emellertid inte bara av cerebellär sjukdom och kan bero på vestibulär dysfunktion såväl som andra etiologier som albinism och läkemedelsanvändning (såsom läkemedel mot anfall). Att utföra en neurologisk undersökning på patienter med nystagmus och ägna särskild uppmärksamhet åt deras samordning och gång kan därför bidra till att öka eller minska din kliniska misstanke om en lesion i cerebellum.
koordination / gång fall. En 31-årig kvinna presenterade klagomål om bländning och nedsatt syn. Hennes bäst korrigerade synskärpa var 20/25-OD och 20/100 OS. Hon demonstrerade en 0,3 loggenhet relevant afferent pupilldefekt i vänster öga och minskad färgvision (12/14 Ishihara-plattor OD, 3/14 Ishihara-plattor OS) (figurerna 2 och 3). Fundusundersökning avslöjade bilateral temporal pallor OS> OD (Figur 4). En neurologisk undersökning avslöjade tandemgång ataxi och ett positivt Romberg-test, vilket tyder på cerebellär dysfunktion. Hon visade också finmotorisk svaghet som påverkar vänster hand mer än höger. Register över det senaste laboratoriearbetet visade betydande vitamin B12-och folatbrister, vilket stödde en diagnos av näringsoptisk neuropati.
detta fall belyser hur en neuro-undersökning hjälper till att förfina din differentiella diagnos av en optisk neuropati. Potentiella orsaker till bitemporal pallor inkluderar inflammatoriska, infektiösa, näringsmässiga och toxiska tillstånd. Anemi är ett vanligt tidigt symptom på vitamin B12-brist, medan neurologiska symtom vanligtvis finns senare. Neurologiska symtom uppstår på grund av demyelinisering och kan inkludera cerebellär ataxi och svaghet i lemmarna.4,5 i det här fallet hjälpte våra neurologiska fynd att begränsa vår skillnad och undvika ytterligare tester som laboratorietestning och neuroimaging.
5. Allmän sensorisk examen. Smärta, temperatur, proprioception, tvåpunkts beröring, lätt beröring, tryck och vibrerande känsla är alla allmänna känslor. Stimulansen reser från stimuleringsstället till hjärnbarken. Beroende på känslan avkänner eller korsar vägen mittlinjen i antingen den låga medulla eller ryggmärgen. Lesioner under decussationen orsakar ipsilateral förlust av känsla. I allmänhet orsakar lesioner i hjärnstammen eller hjärnan kontralateral förlust av känsla.
|
 |
| Fig. 4. Notera pallor av den temporala fälgen i patientens fundusfoto på höger optisk skiva och vänster optisk skiva (vänligen bortse från den rosa artefakten). | |
vi rekommenderar att man integrerar test av känsla med andra delar av den neurologiska undersökningen. Medan patienten har sina armar utsträckta med slutna ögon för att testa för pronatordrift, rör lätt på baksidan av en av händerna och be dem att identifiera vilken hand som berördes. Tryck på ena handen, sedan den andra och sedan båda samtidigt medan du ber patienten att notera någon asymmetri. Du kan också röra en cool transilluminator på var och en av patientens armar för att bedöma asymmetri i temperatursensation.
Proprioception kan bedömas genom att be patienten att stå med fötterna rörande, känd som Romberg-testet. Patienter kan vanligtvis hålla balansen med ögonen öppna på grund av visuella signaler; men om de inte kan upprätthålla sin balans med slutna ögon—ett positivt test—kan de ha förlust av proprioception. Detta test kan också indikera cerebellär dysfunktion.
sensorisk examen fall. En 62-årig man som presenteras med rivning som påverkar vänster öga mer än höger, en vänstersidig, icke-kongruös, homonym hemianopi och intermittent diplopi. Han rapporterade en historia av en hemorragisk stroke som påverkar höger sida av hjärnstammen. Neuro-examen avslöjade vänstersidig svaghet i vänstra övre och nedre extremiteterna. Han visade också anmärkningsvärda sensoriska defekter och en vänstersidig ansiktsförlamning som inte var grovt uppenbar genom observation ensam. Genom att korrelera våra resultat med den anatomiska platsen för stroke tillskrev vi hans presentation till den tidigare stroke av rätt pons, och undviker därför ytterligare testning eller upparbetning. Hans tidigare Mr-rapport var anmärkningsvärd för glios som involverade den högra optiska kanalen, vilket motsvarade hans synfältfel.
dessa fall lyfter fram många viktiga kliniska konsekvenser av den neurologiska undersökningen, vilket förhoppningsvis inspirerar dig att införliva den i din utövares verktygslåda. I slutändan indikeras ofta en neurologikonsult, men en screening på kontoret kan hjälpa till att begränsa en lista över skillnader för att hjälpa till att utveckla en känsla av brådska. Med övning kan den neurologiska undersökningen utföras och tolkas snabbt och effektivt, med betydande konsekvenser för patientvården.
Dr. Maglione är biträdande professor vid Pennsylvania College of Optometry vid Salus University och klinisk instruktör i primärvården och neuro-Oftalmiska sjukdomstjänster vid Eye Institute.
Dr. Seidler tog examen från Pennsylvania College of Optometry vid Salus University. Hon håller för närvarande på att slutföra ett tvåårigt avancerat uppehållsprogram vid Eye Institute in neuro-ophthalmic disease.