Abstrakt
Tunntarmsobstruktion sekundär till fytobezoar är en ovanlig presentation vid operation. Vi presenterar ett fall av en äldre kvinnlig patient med en Lumsk början av buksmärta, bukdistension och bilious kräkningar diagnostiserade radiologiskt för att vara tunntarmsobstruktion. Explorativ laparotomi avslöjade en fångad massa av vegetabiliskt material i distal ileum. Hon hade enterotomi med primär stängning för avlägsnande av hindrande ileal phytobezoars. Hennes postoperativa återhämtning var händelselös.
1. Inledning
Bezoar är en allmän term som beskriver infångning av en massa material av olika källor i lumen i mag-tarmkanalen. Phytobezoars består av aggregat av osmältbara växtmaterial och slem som kan vara en ovanlig orsak till tarmobstruktion. Tunntarmobstruktion på grund av band, vidhäftningar, bråck och tumörer förekommer oftare i kirurgisk praxis.
Phytobezoars kan stå för cirka 0.4-4% av fallen av akut mekanisk tarmobstruktion även om det inte finns någon verklig enighet om dess exakta förekomst . Predisponeringsfaktorer för fytobezoar inkluderar tidigare operation i magen, dålig mastication och edentulous käkar, snabb sväljning av stora mängder frukt och grönsaker, tarmstenos och systemiska sjukdomar som försämrar gastrointestinal motilitet.
vi presenterar en fallrapport av en äldre kvinnlig Nigeriansk med normal tandvård som hade operation för en hindrande tunntarmsfytobezoar efter intag av stora mängder vegetabiliskt material. Vi gör också en översyn av litteraturen om hantering av fytobezoar.
2. Fallpresentation och hantering
78-årig känd hypertensiv kvinna hänvisades från ett privat sjukhus till akutmottagningen vid Lagos University Teaching Hospital med en Lumsk början av kolicky höger nedre buksmärta av 6-dagars varaktighet och återkommande riklig nonjectile bilious kräkningar av 5-dagars varaktighet. Hon öppnade senast tarm 5 dagar före presentationen. Hon hade utvecklat bukdistension och anorexi sedan början av hennes symtom. Hon hade ingen historia av viktminskning eller gulsot. Det fanns en historia av högt intag av grönsaker baserat på råd från hennes vänner.
undersökning vid presentation avslöjade en sjuk äldre kvinna med en andningsfrekvens på 28 cykler per minut och pulsfrekvens på 100 slag per minut. Hennes blodtryck var 157/100 mmHg. Hennes syremättnad (SPO2) var 98%. Hennes bröst var kliniskt klart. Men hennes buk var utsträckt. Det var rätt nedre kvadrant ömhet men ingen bevakning eller rebound ömhet. Tarmljud var hyperaktiva. Rektal undersökning var normal. En fungerande klinisk diagnos av tarmobstruktion sekundär till möjlig högersidig kolontumör ställdes.
hennes fullständiga blodtal och antal vita blodkroppar, skillnader och blodplättar var inom normalt intervall. Hennes njurfunktion var normal förutom upptäckten av hypokalemi på 3,0 mmol/l.
datortomografi (figurerna 1 och 2) avslöjade grovt dilaterade edematösa tunntarmslingor och mage med vätskedistension. Bröströntgen visade bevis på vänster ventrikulär hypertrofi. Hennes elektrokardiogram avslöjade egenskaper av sinus takykardi, vänster axelavvikelse och vänster ventrikulär hypertrofi.
patienten återupplivades och optimerades för operation. Explorativ laparotomi avslöjade dilaterad tunntarmslinga med en komprimerbar hindrande massa (övergångszon) vid 50 cm från ileocecal-korsningen. Tunntarmslingan tarm distalt till övergångszonen kollapsade (Figur 3). Enterotomi av övergångszonen avslöjade en 8 cm x 6 cm äggformad accretion av vegetabiliskt material (Figur 3). Enterotomi stängdes efter avlägsnande av fytobezoaren. Postoperativa perioden var händelselös. Hon släpptes hem 5 dagar efter operationen och följdes därefter upp med jämna mellanrum som öppenvård.
3. Diskussion
mekanisk tarmobstruktion hos äldre är en vanlig presentation och indikation för kirurgisk ingrepp vid operation. Vanliga intraluminala orsaker inkluderar tumörer, gallsten och främmande kroppar. Bezoar-inducerad tarmobstruktion är sällsynt. Bezoar beskrivs enligt dess komponent och platsen i mag-tarmkanalen. Fyra huvudtyper av bezoars inkluderar phytobezoar (härledd från växtmaterial), trichobezoar (hårboll), laktobezoar (mjölk-ostmassa) och pharmacobezoar (mediciner).
Gastric bezoars finns vanligtvis hos patienter med dålig tuggning, dålig gastrisk motilitet och tidigare gastrisk kirurgi. Små och stora tarmbezoar är ovanliga. Phytobezoars är de vanligaste bezoars som förekommer i kirurgisk praxis och består vanligtvis av konkretioner av växtcellulosa, mucin, pektin, tanniner och muciner härrörande från intagna frukter och grönsaker. Växtmaterial kan aggregeras för att bilda en påverkad bolus av material i mag-tarmkanalen vilket resulterar i akut tarmobstruktion. Persimmonfrukt phytobezoar är den vanligaste typen som rapporteras i en serie . Vår patient hade en historia av frekvent intag av stora mängder vegetabiliska ämnen veckor före början av hennes symtom; annars hittade vi inga andra predisponeringsfaktorer.
klinisk presentation hos patienter med fytobezoar beror på typ, plats i mag-tarmkanalen och förekomst av predisponeringsfaktorer. Gastric bezoars kan presentera med epigastrisk obehag och icke-specifika buksmärtor.
tunntarmen phytobezoar presenterar vanligtvis med buksmärtor och distension, kräkningar och förstoppning. De viktigaste symptomen på små tarmfytobezoar som rapporterats i en recension är buksmärta (49-100%), epigastrisk nöd (80%) och kräkningar och illamående (35-78%). Funktioner av tunntarmobstruktion hittades i 94,73% av fallen. Mindre vanliga symtom inkluderar känsla av fullhet eller uppblåsthet, dysfagi, anorexi med viktminskning och till och med gastrointestinal blödning . Dessa fynd stöder uppfattningen att primär tunntarmsfytobezoar vanligtvis är obstruktiv i naturen med en genomsnittlig varaktighet på 1-5 dagar mellan början av buksymtom och sjukhusvistelse .
diagnostisering av fytobezoarinducerad tunntarmobstruktion kan vara utmanande preoperativt. Vanlig abdominal röntgen som visar bevis på mekanisk tunntarmsobstruktion kan ses hos de flesta patienter men är inte specifik. Abdominal computertomografi (CT)-skanning är 90% känslig och 57% specifik för att utesluta andra differentiella diagnoser av bezoar-inducerad ileus . Enligt Zissin et al. , fekal materia i tunntarmen på buken CT kan verka som en bezoar. Till skillnad från bezoar tenderar påverkade avföring att förekomma i en längre övergångszon av dilaterat segment av tunntarmen proximalt till obstruktionsstället.
behandlingsalternativ för fytobezoar kan vara konservativa, medicinska eller kirurgiska. Konservativt tillvägagångssätt kan vara rimligt om de presenterande symtomen löser sig medan patienten återupplivas eller förbereds för en mer definitiv behandling. Endoskopisk fragmentering och extraktion samt kemisk upplösning och sköljning har använts vid behandling av gastriska bezoar. Emellertid krävs kirurgisk ingrepp ofta vid hantering av små tarmfytobezoar. Både öppna och laparoskopiska tillvägagångssätt beskrivs i litteraturen. Samdani et al. rapporterade ett fall av tunntarmsobstruktion på grund av påverkad aprikosfrukt som framgångsrikt behandlades med laparoskopi. Jämfört med öppet tillvägagångssätt har laparoskopi fördelar med mindre postoperativa komplikationer och kortare sjukhusvistelse. Laparoskopi är dock mindre lämplig när tarmslingor är grovt utvidgade på grund av risk för enterisk skada.
definitiv diagnos av fytobezoar ställs ofta vid laparotomi. Den vanligaste platsen för impaktion är distal ileum vid 50-70 cm proximal till ileokekalventil . Detta beror på relativt liten diameter och minskad peristaltik av tarminnehållet i detta segment och ökad vattenabsorption . I vår patient hittades hindrande fytobezoar vid 50 cm från ileocaecalventilen.
distala ileala fytobezoar kan fragmenteras manuellt vid laparotomi och mjölkas in i cecum ; oftare krävs en enterotomi med primär stängning för definitiv diagnos och behandling . Sällan indikeras tarmresektion och anastomos för påverkad bezoar med tarmischemi . I de flesta fall kan kirurgisk behandling av tunntarmobstruktion uppnås framgångsrikt. Allmänna förebyggande åtgärder inkluderar undvikande av kost med hög fiber, mer vattenförbrukning, korrekt tuggning och behandling av underliggande gastrointestinala motilitetsstörningar.
4. Slutsats
Tunntarmsfytobezoar är en ovanlig orsak till akut tarmobstruktion hos äldre med jungfrulig buk. Preoperativ etiologisk diagnos baserad på historia och fysisk undersökning kan vara svår. Vanliga röntgen-och ultraljudsfynd i buken är icke-specifika tarmhinder. Abdominal CT-skanning är ovärderlig för att utesluta andra differentiella diagnoser. Kirurgi krävs ofta för att lösa diagnospusslet och för definitiv behandling. Återfall efter behandling är vanligt och kan förebyggas genom lämpliga kostvanor och kontroll av underliggande faktorer.
intressekonflikter
författarna förklarar inga intressekonflikter angående publiceringen av detta dokument.