erkännande och behandling av akuta kontrastreaktioner

Dr.Bush är Professor i radiologi, University of Washington Medical Center, Seattle, WA; och Dr. Segal är en klinisk Professor i radiologi och urologi, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY.

cirka 3% av patienterna som får nonjonisk, lägre osmolalitet monomer kontrastmedel (LOCM) kommer att uppleva en kontrastreaktion, även om de allra flesta reaktionerna är milda och kräver ingen behandling. Men om 1 i 1600 (0.06%) av patienterna som får LOCM kommer att behöva behandling för en reaktion och en allvarlig livshotande reaktion inträffar med cirka 1 av 2500 patientinjektioner (0, 04%). Nyckeln till att behandla en kontrastreaktion är erkännande av typen av reaktion. Patientens manifestationer av reaktioner kan generellt delas in i 3 huvudkategorier: den obekväma patienten; den dämpade, dåligt lyhörda patienten; och den oroliga och upprörda patienten. I allmänhet är ju snabbare en kontrastreaktion igenkänd, korrekt diagnostiserad och behandlad, desto bättre blir resultatet—med mindre medicinering. Därför bör målen för förvaltningen omfatta tidig upptäckt, nödvändig multitasking för att förstå typen av reaktion och initiering av lämplig behandling så snart som möjligt.

denna artikel granskar några mekanismer för reaktioner, de kliniska presentationerna av de olika reaktionerna och skisserar ett tillvägagångssätt och rekommenderade mediciner för att hantera specifikt med varje reaktionstyp.

mekanism för kontrasterallergi

den exakta kausalmekanismen för kontrastinducerade anafylaktiska reaktioner diskuteras fortfarande. Från sin omfattande forskning har Elliot Lasser1 föreslagit en mekanism där den stora kontrastinnehållande molekylen orsakar en överbelastningseffekt på antigenbindningsställena på immunoglobulin E (ige) hos mastceller och basofiler och binder inte direkt till ett antigenspecifikt ställe. Denna effekt varierar med det specifika kontrastmediet. Eftersom immunglobulinbindningen är ospecifik beror den resulterande reaktionen på mängden cirkulerande IgE-och mastceller vid den tidpunkt då kontrastmediet administreras. Denna icke-specifika bindning hjälper till att förklara varför patienter med stark allergisk historia löper särskild risk och varför tidigare exponering för kontrastmedlet inte är nödvändigt för att en reaktion ska inträffa.

andra överväganden är att direktkontakt av kontrastmedlet med endotelet i blodkärlen kan aktivera faktor XII;detta ämne aktiverar i sin tur kallikrein; kallikrein aktiverar bradykinin; bradykinin aktiverar prostaglandin och leucotrienerna.1,2 Leucotriener liknar deras verkan till histamin, men är flerfaldiga mer potenta och inte blockerade av antihistaminer. Bradykinin kan efterlikna alla signifikanta patofysiologiska effekter av histamin men är mycket mer potent och igen skulle denna händelseförlopp inte blockeras av antihistaminläkemedel.

förekomst av allergiska reaktioner

även om 3% av patienterna som får nonjonisk LOCM kommer att uppleva en kontrastreaktion, är de allra flesta reaktionerna milda och kräver ingen behandling.2,3 måttliga reaktioner, såsom bronkospasm eller hypotoni, uppträder med cirka 1 av 250 patientinjektioner(0,4%). Allvarliga, livshotande reaktioner är mycket ovanliga och uppträder vid 1 av 2 500 patientinjektioner (0, 04%).4 erfarenhet på Mayo Clinic (rapporterad av Hunt et al., vid 2007 års möte i Society of Uroradiology) är att 0,06% (1 av 1600) av patienterna som fick LOCM behövde behandling för en reaktion och cirka 0,02% (1 av 5000) som fick gadoliniummedel behövde behandling för en reaktion. Med de nyare nonjoniska iso-osmolalitetsdimererna verkar akuta idiosynkratiska reaktioner inträffa ungefär lika ofta som med den monomera LOCM; vissa nonjoniska dimerer har en ökad frekvens av fördröjda reaktioner, även om de flesta anses vara milda.

idag är förekomsten av en dödlig reaktion mycket mindre frekvent än för 30 år sedan. Exakta siffror är svåra att få, men med den största serien av rapporterade reaktioner är risken för en dödlig reaktion efter en injektion av joderad LOCM cirka 1 av 170 000 injektioner.4 förändringen i dödliga reaktioner under de senaste 30 åren från en hastighet på 1 av 30 000 injektioner till 1 av 170 000 återspeglar sannolikt den ökande användningen av nonjonisk LOCM och den ökade utbildningen av radiologer och radiologipersonal om erkännande och behandling av reaktioner.

manifestationer av akuta kontrastreaktioner hos patienter

nyckeln till behandling av en kontrastreaktion är att känna igen typen av reaktion. Patientens manifestationer av reaktioner kan generellt uppdelasi 3 huvudkategorier: den obekväma patienten; den dämpade, dåligt lyhörda patienten; och den oroliga och upprörda patienten.5

obehagliga men lugna patienter upplever vanligtvis illamående, kräkningar, nässelfeber, klåda och rodnad.

dåligt responsiva, dämpade eller inte svarande patienter är vanligtvis hypotensiva eller hypoglykemiska.

oroliga eller upprörda patienter är hypoxiska, antingen på grund av bronkospasm, ödem i luftvägarna, larynxödem eller eventuellt lungödem.

att känna igen dessa tecken och patientens beteende hjälper till att identifiera den exakta reaktionen och därmed den mest effektiva behandlingen. Reaktionerna på gadoliniummedel och behandling av dessa reaktioner är exakt desamma som på grund av joderade kontrastmedel; de förekommer mycket mindre ofta.

tecken och symtom

illamående och kräkningar är mindre vanliga med nonjonisk LOCM. Det är sällan av betydelse, men det kan vara den första komponenten i en allvarligare reaktion. Dessa reaktioner uppträder oftare med vissa gadoliniummedel.

urtikaria / nässelfeber, klåda och/eller diffus erytem är vanligare än illamående och kräkningar. De varierar i svårighetsgrad och kan vara en del av en mer generaliserad, akut systemisk reaktion. Dessa bör behandlas symptomatiskt om de inträffar som en isolerad händelse.

angioödem och luftvägsförminskning är signifikanta reaktioner. En kontrastreaktion med angioödem i ansiktet och läpparna bör varna radiologen att ödem i nedre luftvägarna, inklusive struphuvudet, också kan förekomma.

laryngealt ödem är en allvarlig, livshotande händelse som kräver snabb och aggressiv behandling. Detta är den ”oroliga patienten” och symtomen inkluderar hosta, försök att rensa halsen, heshet, pipande röst och en känsla av att ha en klump i halsen. Denna patient har svårt att ta in luft. Dessa patienter är vanligtvis mycket upprörda eftersom de känner att de kvävs eller kvävs.

bronkospasm liknar den klassiska astmaattacken. Detta ses som en orolig patient, och symtomen inkluderar täthet i bröstet, andnöd och väsande andning. Patienten har svårt att få ut luft. Dessa patienter har ofta en historia av liknande attacker.

Hypotension med responsiv takykardi är vanligtvis en komponent i en akut, generaliserad systemisk anafylaxi-liknande reaktion. Det kan komplicera och långsam absorption av behandlingsläkemedel som ges för att behandla reaktionen. En varning: maratonlöpare och patienter på betablockerare kan ha en långsam puls utan att ha en sann vaso-vagal reaktion.

Hypotension med vagal-inducerad bradykardi (vaso-vagal reaktion) ses hos patienter med symtom på hypotension plus en mycket långsam hjärtfrekvens. Patienterna är lugna, dämpade, diaphoretiska och har sval hud. Eftersom dessa patienter redan är liggande / liggande i skannern är svårighetsgraden av reaktionen som uppträder i radiologi vanligtvis mycket värre än när en vaso-vagal reaktion eller svimningsförtrollning uppträder hos en upprätt patient. En nyckel till denna diagnos är att känna igen bradykardi.

akuta, generaliserade systemiska reaktioner har vanligtvis många av ovanstående komponenter-nässelfeber, rodnad, angioödem,luftvägskompromiss, hypoxi och hypo – spänning. Denna reaktion kan utvecklas snabbt och kräver därför tidig, aktiv och aggressiv behandling.

akut lungödem är ovanligt, men kan bero på en reaktion direkt i luftvägarna och lungorna, eller det kan återspegla hjärtdekompensation och/eller hjärtinfarkt.

hjärtkollaps och / eller hjärtstopp kan uppstå plötsligt utan preliminära tecken. Det kan utvecklas snabbt från initial illamående och kräkningar eller från en måttlig kontrastreaktion för att slutföra kardiovaskulär kollaps.

biverkningar hos barn

barn har en lägre förekomst av kontrastreaktioner. De reaktioner som de upplever tenderar att vara anafylaxi-liknande och/eller involvera luftvägarna.6 barn har starka hjärtan, så kardiovaskulära reaktioner är mycket ovanliga.

icke-vaskulära administreringsvägar och akut kontrastreaktion

både hög-osmolalitet jonisk (HOCM) vattenlöslig kontrast och LOCM används för att opacifiera GI-kanalen om barium inte önskas. Om joderad kontrast absorberas i blodomloppet kan risken för en allergisk-liknande kontrastreaktion vara lika signifikant och svår som om den joderade kontrasten administrerades direkt intravaskulärt. Kontrastmedier absorberas snabbt från bukhålan eller kraftigt inflammerad tarmslemhinna. Situationer med potentiell signifikant absorption uppstår när vattenlöslig joderad kontrast används för att opacifiera GI-kanalen hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, tarmperforering och potentiellt under högkvalitativ tarmobstruktion när ischemi i tarmväggen är närvarande. Reaktioner kan vara lika i presentation och svårighetsgrad som när de inträffar efter intravaskulär administrering.

anafylaktiska reaktioner anses inte vara dosrelaterade. Därför inkluderar andra administreringsvägar som kan leda till systemisk absorption och en allergisk-liknande, akut kontrastreaktion något av följande, särskilt i närvaro av intravasation: endoskopisk retrograd pankreatografi (ERCP) med aggressiv injektion; retrograd ureteropyelografi med injektion som resulterar ipyelovenös bakflöde och/eller retrograd uretrografi; omfattande läckage i retroperitoneum eller under hysterosalpingografi; och cystografi med blåsbrott eller läckage.

erkännande av akuta kontrastreaktioner

i allmänhet, men inte alltid, ju snabbare en kontrastreaktion känns igen, diagnostiseras och behandlas korrekt, desto mindre medicinering krävs för att uppnå bättre resultat. Därför bör målen inkludera tidig upptäckt och nödvändig multitasking för att förstå typen av reaktion och att initiera lämplig behandling så snart som möjligt. Nedan följer en handlingsplan för att identifiera och hantera kontrastreaktioner.

grunderna

1. snabbt bedöma situationen.
2. Ring för hjälp: Typen av stöd kommer att bestämmas av den första bedömningen.

inledande bedömning

1. titta kritiskt på patienten.
2. få vitala tecken och få en puls.
3. prata med patienten.

utvärdera patienten

1. skärpa av deras tillstånd.
2. finns det något ansikts -, ögonlock-eller läppödem?
3. är nässelfeber närvarande?
4. finns det någon heshet som inte var närvarande före provet?

att få en puls är viktig eftersom en palpabel radiell puls motsvarar ett systoliskt blodtryck mellan 80 och 90 mmHg. Att ta pulsen möjliggör snabb bedömning av takykardi eller bradykardi. Denna information hjälper till att skilja mellan vaso-vagal reaktion med tillhörande bradykardi och kompensations takykardi svar av vanlig hypotension.

att prata med patienten hjälper till att avgöra om:

1. de är inriktade på namn och plats.
2. de är andfådda.
3. de hostar, kämpar för att få luft i eller upplever inspirerande stridor.
4. de väser eller försöker få ut luft (dvs bronkospasm).
5. de är bara andfådda utan inspiration eller utandningstecken, och kan därför ha kongestivt misslyckande eller icke-hjärtligt lungödem (du kan höra med eller utan stetoskop).

när en akut kontrastreaktion identifieras finns det flera steg som bör följas, detaljerna (och doserna) är detaljeradei Tabell 1, men i allmänhet gäller följande steg för alla akuta reaktioner:

• försäkra en öppen luftväg; ge extra syre; sug efter behov.
• ta puls och blodtryck.
• få IV-åtkomst.
• höj benen.
• ge mediciner, läkemedelslåda och KODVAGN.
• övervaka hjärta och pulsoximeter.

åtgärder och behandlingar

den obekväma patienten

denna patient upplever en kutan reaktion med klåda och nässelfeber. Om dessa är de enda manifestationerna och patienten inte har några symtom på luftvägskompromiss, och puls och blodtryck är normala, kan det antingen observeras eller behandlas symptomatiskt. Observera för andra tecken, symtom och kontrollera vitala tecken. Använd en antihistamin för klåda som utvecklas och/eller inte tolereras väl av patienten; t.ex. difenhydramin (Tabell 1).

den lugna, dåligt lyhörda patienten

denna patient upplever antingen hypotoni eller hypoglykemi. Patienten med hypotension är vanligtvis blek, sval vid beröring och kan ha svettpärlor på pannan eller överläppen. De kan vara illamående. Eftersom patienten redan är liggande är hypotensionen vanligtvis djupare när den stöter på än om patienten satt.

Ring för hjälp. Du kommer sannolikt att behöva ge IV-vätskor och syre eller, vid hypoglykemi, en bolus av glukos.

för hypotoni, Bestäm om patienten har samtidig bradykardi eller har takykardi.

för hypoglykemi, fråga om någon diabeteshistoria och bestäm blodtryck och puls för att utesluta hypotoni.

för hypotoni med takykardi tillför syre via mask, höj benen till 60 grader för att” dumpa ” vätska centralt och administrera IV-vätskor (normal saltlösning eller lakterad Ringers lösning).

för hypotension med bradykardi (vaso-vagal) reaktion, notera att denna hypotension förvärras av vagalt stimulerad bradykardi,vilket förhindrar normal hjärtkompensation för perifer vasodilation. Leverera syre via mask, höja benen till 60 grader för att”dumpa” vätska centralt och administrera IV-vätskor (normal saltlösning eller lakterad Ringers lösning).

om patienten förblir hypotensiv, känner sig dåligt och har bradykardi, är det viktigt att behandla bradykardi med IV atropin (Tabell 1).

orolig, upprörd patient

denna patient är hypoxisk. Dessa patienter känner att de kvävs eller drunknar. De vill komma ut ur skannern och från bordet.

de är ” desperata.”Ju längre hypoxi fortsätter, desto svårare blir behandlingen. Ring för hjälp. Du måste ge IV-vätskor, syre och mediciner. Situationen kan försämras snabbt. Först bedöma om patienten har problem med att få luft in, problem med att få luft ut, är andfådd eller bara är orolig. Leta efter andra tecken på ödem som kommer att ge en aning om statusen för patientens luftväg.Dessa tecken inkluderar ödem i ögonlocken, läpparna och ansiktet. Leta efter urtikaria på bröstet och buken.Prata med patienten. Har de en” squeaky ” röst, karakteristisk för larynxödem. Hostar de? Hosta kan också vara ett tecken på larynxödem. Har de en historia av astma. Är de orienterade eller förvirrade på grund av hypoxi och/eller hypotoni.

ta sin puls och bedöma om de har takykardi eller bradykardi. Få pulsoximetri, blodtryck och börja hjärtövervakning.

när det gäller behandling, ge syre, få IV-åtkomst och administrera IV-vätskor (saltlösning, lakterade Ringers) om hypotensiva. Höj benen om patienten är hypotensiv.

administrera läkemedel riktade mot den specifika orsaken till symtomen (Tabell 1). Bronkospasm ska få beta-2-agonistinhalator. Luftvägsödem eller larynxödem bör få epinefrin. Lungödem bör ta emot furosemid (Lasix 2).

andra läkemedel att överväga inkluderar difenhydramin (Benadryl-bisexuell) som har potentiella biverkningar som kan påverka behandlingen negativt. Det kan orsaka hypotoni eller det kan tjockna luftvägssekretioner. Därför bör detta läkemedel inte användas vid akut behandling av reaktioner med andra manifestationer än progressiva eller dåligt tolererade nässelfeber. Det ska inte användas initialt till patienter med luftvägssymtom eller personer med fallande blodtryck.

kortikosteroider bör tillsättas senare under behandlingen. Tänk på att de inte har någon effekt på akut ödem. Deras användning bör vara för att förhindra försenad, återkommande reaktion.

slutsats

snabb igenkänning av tecken och presentationer av en kontrastreaktion gör det möjligt för radiologipersonal att identifiera typen av reaktion som i sin tur underlättar snabb behandling och reversering av reaktionen.

bekräftelse

författarna vill erkänna sina kollegor i radiologi som har bidragit till undervisningen om kontrastreaktioner och deras behandling. De vill också tacka alla som har deltagit i de många praktiska instruktionskurser som erbjuds om dessa ämnen. Särskilt tack för bidrag från Drs. Han är en av de mest kända och mest kända i världen.

1. Lasser EG. Jagar kontrastmolekyler: ett 45-årigt quixotiskt uppdrag. Acad Radiol. 2004;11:1190-1196.
2. Bush WH och Lasser EG. I: Pollack HM, McClellan BL (Red.). Klinisk urografi (2: a upplagan.). Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 2000:43-66.
3. homsen HS, Morcos SK, Kontrastmedias Säkerhetsutskott för European Society of Urogenital Radiology. Hantering av akuta biverkningar på kontrastmedel. Eur Radiol. 2004;14:476-481. Också: www.esur.org / ESUR_Guidelines_New.6.0.HTML. Den 11 November 2009.
4. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al. Biverkningar på joniska och nonjoniska kontrastmedier: en rapport från det japanska Utskottet för säkerhet för Kontrastmedier. Radiologi. 1990; 175:621-628.
5. Krecke KN. Presentation och tidigt erkännande av kontrastreaktioner. I: Bush WH, Krecke KN, Kung BF, Bettmann MA, Red. Radiologi livsstöd (Rad-LS). London, England: Hodder Rubrik / Arnold Publishers; 1999: 22-30.
6. Utskottet för droger och Kontrastmedier från American College of Radiology. Manual på kontrastmedel, Version 5.0. Reston, VA: American College of Radiology; 2004: 7-11, 35-39, 45-50. Också: www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/contrast_manual.aspx. åtkomst 11 November 2009.

Tillbaka Till Toppen