Nuvarande tillstånd för Bioresorberbar Stentteknik

det fanns ingen brist på intresse för bioresorberbar stentteknik vid de många sessioner som erbjuds om detta ämne eller baserat på antalet nystartade bioresorberbara stentföretag som presenterades vid mötet 2017 Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT). Det fanns dock märkbar oro vid mötet om vad teknikens framtid kommer att bli.

under de senaste åren på TCT har det varit ett fokus från traditionella metalliska läkemedelseluterande stenter (DES) till dessa bioresorberbara ställningstekniker som nästa steg i stentutvecklingen. I alla fall, senaste försöksdata, särskilt från ABSORB III-försöket, och den första kommersiella bioresorberbara stenten dras av marknaden den September. 14, 2017, har dämpat den uppfattningen.

den senaste omgången av försöksdata för Abbott Absorb everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold (BVS) på TCT belyser varför företaget meddelade i September förra året att det drog stenten från marknaden. Data från flera absorber-studier visade statistiskt god prestanda jämfört med den marknadsledande Xience everolimus-eluerande metallstenten. Det fanns emellertid signal i data för något sämre resultat, vilket förnekade eventuella långsiktiga fördelar som stenten kan erbjuda. Experter som deltar i försöken sade absorbera såg en mycket låg användningsgrad, med uppskattningar av U.S, användning av mindre än 5 procent.

det var känt att den absorberande bioresorberbara stenten hade sina begränsningar, men målet med den nya tekniken var dess förväntade sena fördelar när stenten upplöses efter tre år. Dessa fördelar har emellertid inte visats ännu i ABSORB III-försöket, medan enheten har flera nackdelar, inklusive de visade sämre resultaten, säger Ajay Kirtane, M. D. SM, chef för hjärtkateteriseringslaboratorierna vid New York-Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center, som har varit involverad i ABSORB-försöken. Tidigare kliniska data på stenten visade sena fördelar såsom återkomst av vasomotion till behandlade kärl, eliminering av ett metallimplantat för att bevara framtida kirurgiska alternativ och eliminering av en kärlprotes som kan orsaka sen stenttrombos eller restenos.

” det viktigaste med denna teknik är att du har en skatt att betala (avvägningar i leverans) som förhoppningsvis kommer att kompenseras av en sen fördel med dessa enheter,” förklarade Kirtane. ”Tyvärr, när man tittar på resultaten från ABSORB III-försöket, även om det inte är statistiskt signifikant, finns det en högre förekomst av målskadefel, och målkärlfel är säkert större jämfört med Xience-stenten. Och även saker som target lesion stent trombos och MI är högre med den här enheten. Detta är inte en skatt vi vill betala, varken som läkare eller för våra patienter.”

Kirtane sa att säkerheten alltid är ett främsta problem med någon ny teknik och uppgifterna har väckt oro.

” den verkliga frågan är om den här enheten är lika säker på kort sikt, även ut till två eller tre år, som konventionella metalliska läkemedelseluterande stenter. Jag tror att det är en av anledningarna till att operatörerna slutade använda den här enheten i stor utsträckning och varför Abbott slutligen slutade kommersialisera enheten,” sa Kirtane. ”Även med bättre teknik (används i ABSORB IV-försöket) verkar det fortfarande stenten jämföras med vår nuvarande generation av metalliska stenter. Det är därför vi har sett det globala utnyttjandet som en hel nedgång.”

Data från de andra absorber-studierna som presenterades vid TCT, inklusive en övergripande analys, visade att stenten är tekniskt utmanande att implantera, och resultaten varierar beroende på operatörens erfarenhet och de tekniker som används för att implantera enheten.

” hypotesen var att genom att använda de bästa implantationsteknikerna kunde vi mildra dessa resultat, men det verkar inte för mig att om du bara använder absorptionen i större kärl kommer du att vara immun mot några av stentens oönskade effekter,” förklarade Kirtane. ”Denna stent inte ens spelplanen. Vår nuvarande generation stentar är så bra att även operatörer som inte använder superb teknik fortfarande kan få bra resultat. Medan den här enheten, eftersom den är svårare att sätta in, är den skrymmande och andra faktorer, är resultaten ytterligare föremål för teknik plus själva enheten med sina tjockare stag.”

trots data som visar något sämre resultat med Absorb, trodde Kirtane och andra viktiga tankeledare vid TCT inte att detta stavar slutet på utvecklingen för bioresorberbar stentteknik. De sa alla att det bara behöver förfinas ytterligare till en enhet som åtminstone kan matcha nuvarande metallstentar för att underlätta implantation och visa minst lika bra som eller bättre kliniska resultat.

” tanken har löfte, ” sa Kirtane. ”Om du har en enhet som försvinner med tiden kan du kanske sänka sena händelser. Det är något som intuitivt är vettigt och kanske kommer att bevisas. Dessa försök är inte döda, vi kommer att följa dessa patienter längre och kommer att se vad resultaten är. Utmaningen är dock att man var tvungen att studera tusentals patienter med massiva investeringar med denna teknik, och sedan se det misslyckas, på ett sätt, detta sätt verkligen sätter sordin på fältet. Men det betyder inte att vi inte kan göra en bättre stent som kommer att ha tunnare stag och potentiellt kommer att fungera bättre.”

Abbott fortsätter absorbera utveckling

Abbott sa att det kommer att fortsätta sin forskning om bioresorberbara tekniker. Abbotts Chief Medical Officer Charles Simonton, MD, FACC, FSCAI, talade i FDA townhall-mötet vid TCT 2017. Han sa att företaget arbetar med en ny 99 mikron strut bioresorberbar stent. Absorber BVS var 150 mikron, vilket orsakade leveransproblem och problem i små fartyg.

” det finns definitivt en framtid för denna teknik,” sa Simonton. ”Biverkningarna är så låga (med modern stentteknik) det finns inte mycket utrymme för problem tidigt, även om sena resultat kan bli bättre. Vi kommer att arbeta på en liten Fjäderben enhet och arbeta på att minska mål lesion misslyckande under det första året.”

Abbott startar om bioresorberbara kliniska Stentstudier med ny Esprit under Knäställningen

finns det någon Risk för patienter med implanterade absorberande stentar?

trenden mot sämre resultat från ABSORB III-studien som presenterades vid TCT 2017 fick US Food and Drug Administration (FDA) att utfärda ett varningsbrev till vårdgivare den okt. 31, 2017. FDA uppgav att de interimistiska treåriga studieresultaten från den pivotala studien ABSORB III fortsatte att visa ökade frekvenser av större negativa hjärthändelser och stenttrombos hos patienter som fick Absorb jämfört med Xience.

” jag tror inte att det borde finnas något larm för patienter som redan har en av dessa stentar, det finns saker som kan göras, till exempel en förlängning av dubbel trombocythämmande behandling, och till och med bara nära medicinsk övervakning,” sade Kirtane. ”Det här är inte höga risker, bara marginellt ökade risker över den nuvarande generationens DES.”

absorbera III-försöksdata väckte oro

ABSORB III-prövningens tvååriga resultat presenterades vid American College of Cardiology (ACC) 2017-mötet och visade blandade resultat för absorbera, vilket kan ha gjort vissa kliniker mer oroliga för dess användning tidigare i 2017. Studien på 2 008 patienter visade att Absorb hade resultat jämförbara med Xience, men hade en något högre andel dåliga resultat. Detta väckte oro för absorbs något högre frekvenser av målskadans misslyckande, dåliga resultat i 2,5 mm eller mindre kärl och några få fall av senstentrombos.

” vad vi presenterade var verkligen skillnaden mellan år ett och år två av studien. Evenemangsgraden var faktiskt ganska låg i båda grupperna, något högre med absorbera, ” förklarade Stephen Ellis, MD, professor i medicin och chef för interventionell kardiologi vid Cleveland Clinic, som presenterade ABSORB III-data vid ACC.17.

med ABSORB II-och ABSORB Japan-studierna fanns det fynd av sen ställningstrombos. Ellis sa att detta var den viktigaste säkerhetssignalen som forskare ägnade mer uppmärksamhet åt i ABSORB III och IV-försöken. I ABSORB III sa Ellis att det fanns fyra patienter av 1300 som fick absorberande stent som hade sen stent trombos. Ellis sa att två patienter var borta från dubbel trombocytbehandling och ingen av dem fick vad som skulle betraktas som samtida implantationsteknik. Han sa att absorbera kan implanteras säkert med jämförbara resultat med Xience, men det kräver speciell hantering, noggrant patientval och användning av specifika tekniker som endast är tillämpliga på absorptionen. Användarupplevelse med enheten spelar också en roll, sa han.

Optimal Implantationsteknik för bioresorberbara stentar

en av problemen när Absorber-stenten först släpptes ut på marknaden var att många operatörer trodde att den kunde användas precis som de metalliska stenterna de var vana vid att implantera. Ellis sa att många av ABSORB-försöksoperatörerna kände det här sättet, men det visade sig att olika tekniker behövdes eftersom de inte beter sig precis som konventionell DES.

” en av de mekanismer genom vilka metalliska läkemedelseluterande stenter fungerar är att de faktiskt kan göra fartyget”, förklarade Ellis. ”Det är lite som att kliva på snö med en längdskidåkning i motsats till en snösko. Men du kan inte bädda in absorptionen lika lätt i kärlväggen, och enheten är tjockare, så den tenderar att skjuta ut ganska långt in i lumen, och det är i sig trombogent.”

Ellis sa att det huvudsakliga sättet att komma runt denna fråga är förberedelse av kärlväggen med aggressiv Pre-dilatation och högtryck efter dilatation med en något överdimensionerad ballong. ”Dessa tekniker verkar leda till bättre resultat,” sade Ellis.

fartygsstorlek är också mer kritisk med bioresorberbara stentar, eftersom de inte kommer att överexpandera lika lätt eller såväl som metalliska stentar.

dessutom fungerar Absorber inte bra i mindre kärl och kan inte lika lätt Ormas genom svåra kärl som dess metalliska DES-motsvarigheter. Båda frågorna är relaterade till de tjocka stentstag.

ABSORB IV-studien tog hänsyn till många av dessa lektioner och införlivade vad som nu anses vara optimal bioresorberbar implantationsteknik. ”Jag tror inte att vi kommer att ha en bra jämförelse mellan Xience och Absorb när vi får ett års resultat av ABSORB IV-försöket, som utfördes med färre små kärl och med bättre implantationstekniker,” sa Ellis vid ACC i mars förra året.

men medan de första 30-dagarsresultaten från absorbera IV som presenterades vid TCT 2017 i oktober fann att absorbera inte var sämre än Xience, var det associerat med högre frekvenser av mållesionsfel och enhetstrombos än nuvarande metalliska DES, även med optimala implantationstekniker.

Bioresorberbar stent demontering kan leda till sen trombos

stent strut apposition fast mot kärlväggen har länge betraktats som optimal implantationsteknik. Fast apposition gör att stenten kan endoteliseras och införlivas i kärlväggen över tiden. Absorber, som är gjord av en smidig plast i motsats till metall, betyder emellertid att den har begränsningar för hur mycket den kan utökas innan stagarna går sönder. Det kan också rekyl efter expansion eftersom det inte är så stel som metall. Ellis sa att detta är ett av problemen med Absorb, där god apposition ibland är svår att uppnå. Han sade att detta kan leda till vad som nu kallas nedmontering över tiden, som de nedbrytande bioresorberbara stent struts sloka in i lumen.

” om enheten inte är väl apposed till kärlväggen, när kärlväggen läker, läker den inte runt enheten för att omfatta den, enheten är typ av vänster dinglande, ” förklarade Ellis. ”Det är allt bra och bra om enheten har en viss nivå av strukturell integritet, men när det börjar förlora den strukturella integriteten, som en hård nudel som går till en våt Nudel, floppar den in i kärlets lumen, vilket i sig är trombogent.”

Ellis sa att metallstentar inte förlorar sin strukturella integritet, så detta fenomen har inte observerats med tidigare generationens stentar och är specifikt för bioresorberbara ställningar.

vad framtiden har för bioresorberbara stentar

Ellis sa att metalliska stentförsök traditionellt har koncentrerat sig på ett års resultat, men framtiden för stentteknik vänder sig mot att förbättra långsiktiga resultat, år efter implantation. Han sa att det är här bioresorberbar teknik fortfarande har mycket löfte. Som framgår av det stora antalet TCT-deltagare vid bioresorberbara sessioner och de många företag som arbetar med att utveckla nya bioabsorberbara stentar har tekniken haft ett bakslag men överges inte.

”Xience-stenten som vi jämförde absorbera mot är en mycket bra andra generationens enhet”, sa Ellis. ”Hos cirka 650 patienter i ABSORB III-studien som fick en Xience såg vi ingen stenttrombos alls, vilket var lite oväntat.”Han sa att det är normalt för patienter som får en Xience och andra nuvarande generationens metalliska DES att ha en 2-3 procent händelsefrekvens efter det första året, år efter år. ”Det hoppas att enheten går bort, det blir bättre, men vi måste bevisa det,” avslutade han.

relaterat innehåll på bioresorberbara stentar:

VIDEO: Dåliga resultat för bioresorberbara stenter i små kransartärer-intervju med Gregg Stone, MD, vid ACC 2016

Abbott kommer att avsluta försäljningen av Absorber Bioresorberbar Stent

VIDEO: Vad gick fel med Absorber Stent? – intervju med Ajay Kirtane, MD, vid TCT 2017

Abbott startar om bioresorberbara Stentkliniska prövningar med ny Esprit under knäställningen (2020 artikel)

VIDEO: Bioresorberbar Stent jämförbar med Xience vid två år — med oro-intervju med Stephen Ellis, MD., vid ACC 2017

temperering av den bioresorberbara Stent eufori efter FDA — godkännande av absorberingen

VIDEO: bioresorberbara Stentfelslägen, teknik, patientval och framtida utveckling — en diskussion med Juan Granada, MD

Bioresorberbar Stent jämförbar med Xience vid två år, men med negativa trender

VIDEO: Nyckelbioresorberbar stent Technology presenterades vid TCT 2015-en intervju med Dean kereiakes, M. D.

FDA godkänner först helt Bioresorberbar Stent

framtiden för Stentutveckling beror på större förbättringar i resultat