under de senaste åren har det varit mycket fokus från leverantörer på att utveckla bättre stentteknik för att behandla perifer artärsjukdom (PAD). En del av detta har drivits av det ökande antalet perifera interventionella förfaranden för PAD, kritisk lemmischemi (CLI, även kallad kronisk lemmhande ischemi) och lemmarbergning för att förhindra amputation. Men ny teknikutveckling har också sporrats av behovet av att minska extremt höga restenoshastigheter.
den perifera anatomin är fientlig mot Stenting
till skillnad från kransartärerna som skyddas av ribbburet från yttre tryck och trubbigt trauma, är artärerna i benen inte. Illiac, femoropopliteal och intrapopliteal artärer Ovanför knäet och tibial, peroneal och dorsalis pedis artärer under knäet utsätts alla för vridning, böjning och krossningstryck från utsidan av kroppen och från muskler i benen på grund av normal kroppsrörelse. Dessa tunga tryck och torsionskrafter kan bryta eller krossa stentstagarna hos konventionella, styva koronarstentar, så flexibla, självexpanderande stentar har utvecklats för att överleva i denna miljö.
dessutom har perifera artärer också mycket höga restenos, vilket ofta leder till strategin att revaskularisera patienter med förväntan att många kommer att återvända för upprepade procedurer. För att stentar ska lyckas i denna anatomi måste de visa lägre restenosfrekvenser i kliniska prövningar.
på grund av höga restenos, behovet av att bevara alternativ för framtida revaskularisering och problem med stenter i denna anatomi har mycket fokus lagts på utvecklingen av specialiserade perifera ballongangioplastianordningar. Detta inkluderar utveckling av nya atherektomi-system och läkemedelsbelagda ballonger (DCB). DCBs använder samma antiproliferativa läkemedel som läkemedelseluterande stenter (DES), men utan den permanenta ställningen kvar. Emellertid är läkemedelseluterande perifera stentar tillgängliga och nyligen gjort stora nyheter som en av de sena Brytande försöken som presenterades vid 2018 Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) årsmöte förra hösten.
framsteg i perifera Läkemedelseluterande stentar
Cook Medical Zilver PTX var den första läkemedelseluterande, självexpanderande perifera stenten godkänd av US Food and Drug Administration (FDA) 2012. Femåriga data för Zilver PTX visade en primär patency på 66,4 procent i den ytliga femorala artären (SFA), jämfört med 43.4 procent behandlas med angioplastik eller provisorisk barmetallstentplacering. Detta var en stor förbättring jämfört med vårdstandarden och Zilver blev den marknadsledande perifera DES.
Boston Scientific Eluvia stent överträffade emellertid Zilver PTX på alla konton i IMPERIAL Trial, den första head-to-head läkemedelseluterande stentförsök i ytlig femoral artär (SFA). Resultat från 465-patientstudien presenterades vid TCT 2018, där det var en av de största nyheterna från konferensen.
patienter som behandlades med Eluvia hade en statistiskt signifikant skillnad i primär patency på 88, 5 procent, jämfört med 79, 5 procent hos patienter som behandlades med Zilver PTX. Data visade att Eluvia hade hälften av målskadans felfrekvens vid 4,5 procent, i motsats till 9 procent observerad inom Zilver PTX-kohorten. Över 95 procent av patienterna som fick Eluvia var fria från större biverkningar vid ett år, jämfört med 91 procent av patienterna som fick Zilver PTX.
”i den kejserliga rättegången demonstrerade Eluvia-stenten landmärkeskärlets patency och frihet från revaskulariseringshastigheter för målskador, vilket förhindrade mer än 95 procent av patienterna från att behöva en reintervention efter ett år”, säger William Gray, MD, systemchef, Division of Cardiovascular Diseases och president, Lankenau Heart Institute vid Main Line Health i Wynnewood, Pa. och medansvarig utredare av den kejserliga rättegången. ”Eluvia-stenten är en genombrottsterapi som markerar ett viktigt steg framåt i behandlingen av perifer artärsjukdom, och nu med sitt godkännande och kommersiella tillgänglighet har det potential att göra en omedelbar inverkan på kvaliteten och värdet av vård som läkare kan ge sina patienter.”
Boston Scientific tillkännagav FDA-godkännande för Eluvia veckan för TCT 2018. Stenten använder en läkemedelspolymerkombination för att erbjuda fördröjd frisättning av läkemedlet paklitaxel under ett års tidsram. Eluvia är byggd på den nakna metallstenten Innova stent platform, en självexpanderande nitinolstent som har utformats för användning i de ytliga femorala och proximala popliteala artärerna.
andra självexpanderande perifera stentar har under de senaste åren rensats av FDA från Biotronik och Medtronic.
den senaste stenten för att ansluta sig till den amerikanska marknaden är Veryan Medical Ltd. BioMimics 3D Kärlstentsystem, rensat i oktober 2018. Stenten är indicerad för behandling av symtomatiska de novo-eller restenotiska lesioner i den inhemska ytliga femorala artären och/eller proximala poplitealartären. Den har en tredimensionell spiralform utformad för att ge den sjuka femoropoplitealartären naturlig krökning och främja virvlande flöde och höja väggskjuvning. Företaget sa att detta har en skyddande effekt på endotelet. Stentens spiralformade form är också utformad för att underlätta förkortning av det stentade segmentet under knäböjning och mildra risken för stentad segmentkompression som orsakar lokaliserade stammar som i en rak stent kan leda till stentfraktur och kronisk vaskulär skada. FDA-godkännande baserades på data från MIMICS-2 IDE-studien.
nya metoder för stentning under knäet
det finns två nya enheter i försök som syftar till att ta itu med problem med kärldissektion på grund av angioplastik och en helt transkateter metod för implantering av en ny arteriell ledning för att förhindra fotamputation.
LimFlow SA utvecklade en minimalt invasiv teknik för behandling av slutstadiet CLI när patienter inte har några andra alternativ förutom fotamputation. LimFlow-systemet använder en ultraljudskateter placerad i tibialvenen och en annan kateter i tibialartären som är avancerade mot varandra. Ultraljudssystemen kan upptäcka närheten av den andra katetern för att hitta en lämplig delningspunkt mellan venen och artären ovanför tibial kronisk Total ocklusion (CTO). Ventilerna i venen skärs sedan med en speciell kateter för att ställa dem i öppet läge. Självexpanderande, täckta stentar används sedan för att fodra hela venen och överföra punkten in i artären för att skapa en bypass-krets för att återställa blodflödet till foten.
FDA accepterade också LimFlow-systemet i sitt Breakthrough Device-Program, som är avsett att påskynda patientens tillgång till banbrytande teknik som ger effektivare behandling av livshotande eller irreversibelt försvagande sjukdomar.
”Detta är det största framsteget jag har sett för personer som riskerar amputation under mina 25 år i praktiken”, säger Daniel Clair, MD, ordförande för avdelningen för kirurgi vid University of South Carolina och Palmetto Health-USC Medical Group, som utförde det tionde fallet i genomförbarhetsstudien på Jan. 25. ”Tidigare var det enda vi hade att erbjuda dessa patienter utan alternativ en segmentell amputation av delar av foten, och de flesta patienter slutade förlora hela foten. Större amputation har en mycket dålig övergripande prognos när det gäller dödlighet och livskvalitet för patienter och måste förbättras.”
LimFlow slutförde sin 10-patient amerikanska genomförbarhetsstudie i början av 2018, och FDA utvidgade studien med ytterligare 15 patienter och tre nya platser.
Intakt Vaskulär Inc. har utvecklat Tack endovaskulärt System för att reparera artärväggen tårar som ofta uppstår som en komplikation av ballongangioplastik. Den är utformad som ett alternativ för reparation av dissektioner samtidigt som den lämnar en minimal mängd främmande material i artären, vilket minskar mekanisk stress på artären och bevarar framtida behandlingsalternativ. I stället för att använda en stent i full storlek ”klibbar” detta system kärlväggen med en mycket kort stent på bara några millimeter. Flera av dessa klibbstentar kan användas för att reparera kärlet och undvika att innesluta kärlet med metall, vilket kan leda till höga restenoshastigheter.
företaget sponsrar tre kliniska prövningar för att utvärdera det endovaskulära systemet: TOBA II, TOBA II BTK och TOBA III. TOBA II undersöker kombinationen av Tack-implantatet med både vanliga angioplastikballonger och Bard Lutonix DCB i artärerna Ovanför knäet och slutförde inskrivningen i mars 2017. TOBA II BTK undersöker kombinationen av Tackimplantatet med vanlig ballongangioplastik i artärerna under knäet och registrerar aktivt patienter. TOBA III har slutfört inskrivning i Europa och undersöker kombinationen av Tack-implantatet med Medtronic In.Pact Admiral DCB, inklusive långa skador.
nya lämpliga Användningskriterier för PAD-interventioner
ett nytt lämpligt användningskriterier (AUC) för PAD släpptes i December 2018 av en grupp kardiovaskulära professionella samhällen för att ge riktlinjer för perifera artärinterventioner. Det släpptes gemensamt av American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (aha), Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) och Society for Vascular Medicine (SVM).
de fullständiga riktlinjerna publiceras i Journal of American College of Cardiology — http://bit.ly/2UoduWM.
dessa är de viktigaste höjdpunkterna:
• patientscenarierna är inte avsedda att vara omfattande, utan istället för att ta itu med scenarier som är vanliga i klinisk praxis med tillhörande antaganden och definitioner. Totalt utvecklades 45 kliniska scenarier med upp till sex interventionsalternativ vardera. En separat, oberoende betygspanel utvärderade sedan varje indikation med en poängskala från 1-9, med poäng på 7-9 motsvarande ”lämpliga” poäng från 4-6 motsvarande ”kan vara lämpliga” och poäng på 1-3 motsvarande ”sällan lämpliga.”
• en lämplig behandling är en där de potentiella överlevnads-eller hälsoeffekterna överstiger de potentiella negativa konsekvenserna av behandlingsstrategin. ”Kan vara lämpligt” föreslår att en behandling bör vara beroende av individuella patientförhållanden och delat beslutsfattande baserat på patient-och leverantörspreferenser. Flera terapier kan krävas hos en enskild patient, och” sällan lämpligt ”motsvarar inte” olämpligt ”eller” aldrig lämpligt.”
• faktorer att tänka på när man utvärderar lämpligheten för intervention för hemodynamiskt signifikant njurartärstenos inkluderar: indikationen (dvs kronisk njursjukdom, hypertoni, hjärtdestabilisering eller för övrigt upptäckt), svårighetsgraden av symtom (inklusive snabb minskning av njurfunktionen och/eller svar på antihypertensiva läkemedel) och om njurartärstenos är ensidig kontra bilateral eller påverkar en ensam livskraftig njure.
• faktorer att tänka på vid utvärdering av lämpligheten av nedre extremitetsintervention för claudication inkluderar: tidigare medicinsk terapi, lesionsplats (aortoiliac, femoral-popliteal eller under knä) och om lesionen är stenotisk kontra en kronisk Total ocklusion.
• både endovaskulär och kirurgisk behandling för kritisk extremitetsischemi ansågs ”lämplig” av betygspanelen för alla anatomiska delmängder (aortoiliac, femoral-popliteal eller under knä). Fortsättning eller intensifiering av medicinsk behandling anses inte vara en rimlig behandling hos patienter med denna diagnos.
• lämpliga perifera procedurer för asymptomatisk sjukdom baserades på expertkonsensus och inkluderade specifika scenarier där arteriell åtkomst skulle underlätta andra nödvändiga kardiovaskulära procedurer, varav några kan vara livräddande (t.ex. transkateter aortaklaffbyte, hemodynamiska stödanordningar etc.).
• faktorer som bör beaktas vid val mellan endovaskulära behandlingsalternativ inkluderar den anatomiska platsen och längden på lesionen och närvaron av diskret/fokal stenos, diffus stenos eller kronisk Total ocklusion.
• faktorer som bör beaktas vid utvärdering av lämpligheten av sekundär nedre extremitetsintervention för in-stent restenos eller bypassfel inkluderar närvaro av diffus kontra fokal stenos, om bypass är stenotisk kontra tromboserad, och om bypass-transplantatet är en ven eller protesledning.
relaterad perifer artärsjukdom innehåll:
säkerhet för paklitaxel-eluerande stenter och ballonger ifrågasätts
perifer Artärsjukdomskanal
VIDEO: tillstånd av terapi för kritisk Extremitetsischemi — intervju med Michael Jaff, MD
ny teknik för att behandla perifer artärsjukdom (PAD)
1. Michael D. Dake, Gary M. Ansel, Michael R. Jaff, et al. Hållbar klinisk effektivitet med paklitaxel-Eluerande stenter i Femoropoplitealartären. 5-åriga resultat av Zilver PTX randomiserad studie. Omsättning. 2016;133:1472–1483. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016900
2. Gray W. A., Keirse K., Soga Y., et al. En polymerbelagd, paklitaxel-eluerande stent (Eluvia) kontra en polymerfri, paklitaxel-belagd stent (Zilver PTX) för endovaskulär femoropopliteal intervention (IMPERIAL): en randomiserad, icke-inferioritetsstudie. Lancet, September. 22, 2018. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)32262-1
3. Steven R. Bailey, Joshua A. Beckman, Timothy D. Dao, et al. ACC/AHA/SCAI/SIR / SVM 2018 lämpliga Användningskriterier för perifer Artärintervention. En rapport från American College of Cardiology lämpliga Användningskriterier arbetsgrupp, American Heart Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology och Society for Vascular Medicine. Journal of American College of Cardiology Dec 2018, 25614; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.10.002.