Thunderclap huvudvärk är en svår och akut huvudvärk som når maximal intensitet på under en minut och varar i mer än fem minuter. Subaraknoidblödning (SAH) står för 10-25% av alla åskväder huvudvärk och, trots framsteg inom medicinsk teknik, har en 90-dagars dödlighet på 30%. Upp till en fjärdedel av fallen av SAH är feldiagnostiserade, ofta genom underlåtenhet att följa vägledning. Thunderclap huvudvärk kan vara associerad med symtom som fotofobi, illamående, kräkningar, nacksmärta, fokala neurologiska symtom eller medvetslöshet. SAH är mer troligt om det finns neurologiska avvikelser eller minskat medvetande. Förlust av medvetande vid början är en dålig prognostisk indikator med en 2,8-faldig ökning av risken för dödsfall. Alla patienter med misstänkt SAH bör genomgå en CT – hjärnskanning utan kontrast så snart som möjligt efter smärta, eftersom CT-känsligheten sjunker med tiden. En negativ CT är inte tillräckligt känslig för att utesluta SAH och måste följas med ländryggspunktur minst 12 timmar efter huvudvärk. Om SAH utesluts bör ytterligare undersökningar, särskilt Mr-hjärnan och vaskulär avbildning med MR-eller CT-angiografi, övervägas för att utesluta andra etiologier. Huvudvärk, orsakad av cervikal artärdissektion är oftast av gradvis inbrott men upp till 20% av patienterna klagar över åska huvudvärk.