i vår publicerade New England Journal of Medicine (NEJM) en avslöjande rapport om koloskopifärdigheter hos gastroenterologer. Vad de fann var slående. Bland patienter vars läkare avlägsnade ett större antal premaligna polyper (adenom) minskade sannolikheten för att utveckla koloncancer signifikant. Studien, som inte fick mycket press, reflekterar över värdet av läkarnas erfarenhet av att göra procedurer, och hur det kan påverka effektiviteten av cancerscreening.
gastroenterologer varierar mycket i deras adenom” pick-up ” priser. Och även om det är allmänt accepterat att screening av koloncancer genom koloskopi kan vara livräddande, är det okänt och förblir obevisat, i vilken utsträckning läkarnas färdigheter gör skillnad.
kolon adenom (Wikimedia Commons)
detta var en stor, om än korrelativ analys. De 14 studieförfattarna använde elektroniska hälsojournaler från Kaiser Permanente Northern California för att hitta över 300 000 screeningkolonoskopier utförda mellan 1998 och 2010. Patienterna var över 50 år och fick vård vid någon av 17 medicinska anläggningar i Kaiser Permanente-systemet. Forskarna finslipat på 264,972 förfaranden som uppfyllde deras kriterier, bland annat att gastroenterologer hade tillräcklig erfarenhet för att förtjäna utvärdering. De identifierade och bedömde 136 läkare som hade utfört minst 300 koloskopier, inklusive minst 75 för screening. I denna studie varierade läkarnas adenomdetekteringshastigheter mellan 7,4 och 52,5 procent.
forskarna rankade läkarna och tilldelade dem kvintiler – fem grupper – baserat på hur ofta de hittade godartade polyper genom screening. Sedan utvärderade de patienternas register och fann 712 koloncancer som manifesterar sig mellan sex månader och tio år efter screening. Resultaten var tydliga. För patienter vars läkare rankades i den högsta kvintilen av polypdetektering var koloncancerhastigheten endast 52 procent av det bland patienter vars läkarnas detekteringshastigheter föll i den lägsta kvintilen; koloncancerhastigheten halverades i huvudsak.
läkarnas skicklighet påverkade det stadium där kolon-och rektalcancer hittades; bland patienter vars gastroenterologer hittade de flesta polyperna var frekvensen av avancerade tumörer bara 43 procent av den vars läkare rankade i den lägsta kvintilen. Skillnaden var ännu större för dödliga kolontumörer. Patienter vars läkare hade hämtningshastigheter i den högsta kvintilen hade bara 38 procent oddsen, i förhållande till de för den lägsta kvintilen, att dö av tillväxt av en intervallkoloncancer. Sammanfattningsvis dokumenterade forskarna en markant, invers korrelation mellan gastroenterologers frekvens att ta bort godartade polyper och deras patienter får koloncancer.
resultaten, men observationella, var” dosberoende ” på ett sätt som gör låg sannolikheten för en chans förklaring. Som beskrivs i bloggen, nu@NEJM, ”varje procentuell ökning av adenomdetekteringsgraden medförde en tre procent minskning av intervallcancerrisken och en fem procent minskning av risken för dödlig koloncancer.”
Vad står för variation i polypdetektering? I vissa fall kan det återspegla demografin eller befolkningen som en läkare tjänar; äldre människor tenderar att ha fler polyper, till exempel. Men en stor faktor är hur länge, och hårt, läkaren spenderar tittar runt ” där nere.”Enkelt uttryckt är vissa läkare mer flitiga i att scoping en patients inre, genom att passera ett fiberoptiskt rör genom ändtarmen, sigmoid och vänstra delen av tjocktarmen tills de når den punkt där enheten närmar sig bilagan i slutet av höger kolon. Patienterna är långt ifrån enhetliga, för, i hur bra eller grundligt de kan förbereda sig för screeningprovet. Om en patient inte har rensat tarmen tillräckligt före koloskopi kan gastroenterologen sakna en patologisk lapp eller en polyp. Då kan läkare vara mer eller mindre benägna att avslöja för en patient att de inte kunde se tillräckligt bra, att proceduren bör upprepas. Faktorer som en patients försäkring, och ersättning, kan faktor i.
American College of Physicians rekommenderar screening av koloncancer med någon av flera metoder, inklusive testning av avföringsprover för blod eller koloskopi, hos vuxna med genomsnittlig risk mellan 50 och 75 år. USA. Arbetsgruppen för förebyggande tjänster säger detsamma. American College of Gastroenterology erbjuder en liknande plan, med en preferens indikerad för koloskopi hos vuxna över 50 år, och inte nödvändigtvis med en åldersgräns, som är villiga att ha proceduren. Relatedly, just denna vecka Annals of Internal Medicine föreslår, i en redaktionell medföljande en ny studie, att koloskopi är som en ”grön banan” – värt att köpa för framtiden, dvs kostnadseffektiv, hos annars friska personer över 75 år som inte har haft tidigare screening.
koloskopi har risker som inte alltid ges vederbörlig uppmärksamhet-en tillfällig perforering, rektal prolaps, problem från anestesi… Plus proceduren är tillräckligt obehaglig att många människor kan välja att undvika det och istället gå för blodprov av avföringsprover, vilket kan vara lika effektivt som ett första pass för cancer screening.
för alla som väljer att genomgå screening koloskopi, NEJM papper bör ställa frågor – om läkarens erfarenhet, och den tid han eller hon tar i att göra förfarandet. Frågan att överväga att ställa är, ” vad är din vanliga hämtningsfrekvens för patienter i min ålder, läkare?”Och om du får ett ”rent” resultat efter koloskopi, dvs du får veta att de inte hittade någonting, kanske du inte längre antar att det är resultatet du vill höra.