per definition är trichiasis en förvärvad ögonlocksavvikelse där det finns en felriktad tillväxt av ögonfransar med normal lockmarginalposition (se Figur 1). De vandrande fransarna kan orsaka irritation av den okulära ytan och potentiellt synhotande sårbildning och ärrbildning. Trichiasis förväxlas ofta med distichiasis och oftare med pseudotrichiasis där onormala lockpositioner får cilia att vara i kontakt med världen. Beroende på fördelningen kan trichiasis vara fokal, segmental eller diffus. Orsakerna till trichiasis är många och förvaltningsstrategierna dikteras av antalet felaktiga fransar, deras fördelning och den underliggande patologin.
Relevant anatomi
sammanflödet av ögonlockshuden och tarsal konjunktiva bildar ögonlocksmarginalen. Vid denna mukokutana korsning ligger den ”grå linjen”, som bildas av en specialiserad remsa av pretarsal orbicularis, först beskriven av den franska anatomisten Jean Riolan i 17th century.1 ögonfransarna, som numrerar cirka 100 i det övre locket och 50 i det nedre, har sitt ursprung framför tarsus, passerar mellan den grå linjen och resten av pretarsal orbicularis, som lämnar huden vid den främre lockmarginalen. De meibomiska körtelöppningarna är inriktade mellan fransarna och den grå linjen.
Etiopathogenesis
alla tillstånd som orsakar ärrbildning i tarsalplattan och konjunktiva kan orsaka felriktning av lash. Orsakerna kan kategoriseras enligt följande:
1) Trauma
Figur 1. Trichiatic fransar i övre locket gnuggar mot hornhinnan. (Bilder med tillstånd Ann P. Murchison, MD.)
• termiska brännskador i ansiktet, lock2) infektioner
• trakom. Trakom är den ledande smittsamma orsaken till blindhet över hela världen och totalt sett är den åttonde vanligaste bländande sjukdomen.2 Det är för närvarande endemiskt i 57 länder, varav de flesta finns i Afrika söder om Sahara och Asien.3 Trachomatös trichiasis är resultatet av flera infektioner med Chlamydia trachomatis sedan barndomen, vilket resulterar i kronisk inflammation och ärrbildning i tarsal conjunctiva, patognomoniskt kallad Arlt-linjen.
• Herpes zoster. Ögonlock är vanligtvis involverade i herpes zoster ophthalmicus. Patienter kan utveckla blefarit, vilket leder till sekundära bakterieinfektioner, ärrbildning och trichiasis.
3) autoimmuna sjukdomar
• okulär cikatricial pemfigoid. Detta är en underklass av slemhinnans pemfigoid som huvudsakligen påverkar konjunktiva. OCP är ett överkänslighetssvar av typ II med antikroppar som binder vid basalmembranzonen, vilket leder till aktivering av komplement och rekrytering av inflammatoriska celler. Frisättningen av cytokiner orsakar fibroblastaktivering med följd av progression till ärrbildning.
• Stevens-Johnsons syndrom. Detta är en allvarlig cellmedierad överkänslighetsreaktion mot läkemedel eller antigener modifierade genom läkemedelsexponering. SJS orsakar allvarlig okulär sjuklighet. Den akuta fasen kännetecknas av svår hemorragisk lockskorpning, pseudomembranös eller membranös konjunktivit, som utvecklas till svår cikatrisering av lock och konjunktiva i de sena stadierna.
4) Inflammation
Tabell 1. Trachomatous Trichiasis, diagnostiska ledtrådar
• Patient från endemiska områden
• ärrbildning i övre tarsal conjunctiva
• Arlt ’ s line—tjockt, tätt horisontellt band av konjunktival ärrbildning
• en eller flera fransar som rör jordklotet eller bevis på epilering
• Herbert pits—små, pigmenterade fördjupningar vid superior limbus som är rester
av limbala folliklar
• korneal opacitet
det finns svår konjunktival inflammation och ärrbildning åtföljd av sekundär inflammation i keratopati på grund av den nära appositionen mellan inflammerad konjunktiva och hornhinnepitelet.
klinisk bild
symtom: patienter kan vara asymptomatiska eller ha en rad symtom som inkluderar känsla av främmande kropp, rodnad, lakrimation, smärta och fotofobi.
tecken: en grundlig slitslampa undersökning av det främre segmentet ska utföras hos varje patient för att bedöma fördelningen av trikiatiska ögonfransar, belysa den bakomliggande orsaken och utesluta differentiella diagnoser. Tabell 1 listar diagnostiska ledtrådar som hjälper till att komma till grundorsaken till trichiasis.
även om trakom är ovanligt i USA, kan den allmänna ögonläkaren stöta på ett stort antal fall av trakom under tjänsteresor utomlands eller nyligen invandrare från endemiska områden. Det är varje ögonläkares ansvar att identifiera och behandla alla fall av trakomatös trichiasis, för att säkerställa att WHO: s mål att utrota bländande trakom år 2020 blir verklighet.
Differentialdiagnos
1) Pseudotrichiasis. Som tidigare nämnts förekommer pseudotrichiasis i inställningen av lockfel, inklusive entropion (se Figur 2) och epiblepharon.
Herpes Zoster Ophthalmicus
• äldre patient i 60-och 70-talen
okulär Cictricial pemfigoid
• Forniceal ärrbildning
Stevens-Johnsons syndrom
• historia av läkemedelsintag • forniceal förkortning
• Symblepharon
Vernal keratokonjunktivit
• unga pojkar (medelålder 7 år) * papillär hypertrofi i övre tarsus
* Horner Trantas prickar-gelatinösa limbala konjunktival papiller
* Hornhinneplakor och sköldsår
svårighet att distrahera locket bort från världen antyder ärrbildning av den bakre lamellen.
• Epiblepharon. Detta är en medfödd lockanomali där huden och pretarsal orbicularis åsidosätter lockmarginalen, vilket gör att fransarna riktas vertikalt mot den okulära ytan. Det är vanligt hos barn av asiatiskt ursprung och märks strax efter födseln.
2) Distichiasis. Distichiasis är en sällsynt sjukdom som definieras som den onormala tillväxten av fransar från de meibomiska körtlarnas öppningar på den bakre lamellen på tarsalplattan som orsakar en avvikande andra raden av fransar (se Figur 3). Det kan vara medfödd eller förvärvad. Den medfödda formen uppstår när en primär epitelial bakteriecell som är avsedd att differentieras till en meibomisk körtel i tarsus utvecklas till en pilosebaceous enhet. Det kan isoleras eller associeras med ptos, strabismus, medfödd hjärtfel eller mandibulofacial dysostos. I den förvärvade formen finns metaplasi och dedifferentiering av meibomkörtlarna i hårsäckar, sekundärt till tillstånd som svår kemisk brännskada, SJS, OCP eller kronisk blefarokonjunktivit.
hantering av Trichiasis
inga diagnostiska procedurer krävs vid hantering av trichiasis. Konjunktivalbiopsi kan dock utföras om trakom eller SJS misstänks.
medicinsk hantering: behandling av trichiasis är främst kirurgisk. Medicinska åtgärder syftar till att kontrollera symtomen och behandla det underliggande tillståndet.
• smörjmedel, såsom artificiella tårar och salvor, ger lindring från irriterande effekter av lash gnidning.
• immunmodulerande terapi och stödjande systemisk terapi används i OCP och SJS. • doxycyklin kan förhindra återfall av trichiasis efter operation hos patienter med trakom genom att ändra matrisremodellering och sammandragning av konjunktivalfibroblaster.5
kirurgisk hantering
många procedurer har beskrivits för behandling av trichiasis.
• mekanisk epilering med pincett är en enkel tillfällig metod för att ta bort felriktade fransar, men fransarna växer tillbaka om tre till sex veckor. Brutna cilia är ofta mer irriterande för hornhinnan än mogna långa ögonfransar. Trots dessa nackdelar är epilering billig och är generellt acceptabel för patienter som behandlingsmetod.6
• elektrolys med en högfrekvent elektrisk ström är en användbar procedur för få isolerade fransar, men har ett antal nackdelar. Den har en hög återfallsfrekvens, orsakar ärrbildning i den intilliggande ögonlocksmarginalen och kan vara tråkig för patienten såväl som kirurgen.
• radiofrekvensablation av fransar och folliklar är en enkel men effektiv metod som kan utföras under lokalbedövning. En liten gauge tråd införs tillsammans med fransen ner till follikeln. Radiofrekvenssignalen levereras i ca 1 sekund med den lägsta effektinställningen i cut/coag-läge för att förstöra hårsäcken. Tillämpning av 0.02% mitomycin C i samband med radiofrekvensablation kan bidra till att förbättra framgångsgraden för radiofrekvensablationsbehandling.7
Figur 2. Entropion med pseudotrichiasis.
Figur 3. Distichiasis.
• kryoterapi är effektiv för segmental trichiasis. Kryoproben appliceras på det drabbade segmentet i cirka 25 sekunder, får tina och frysas sedan i 20 sekunder (dubbel frysningsteknik). Fransarna avlägsnas sedan mekaniskt med pincett. Komplikationer inkluderar ödem, nekros, förlust av hudpigmentering, skador på meibomkörtlarna och förlust av bägarcellfunktion.
• laserablation.
A) argonlaserfotokoagulering kan utföras för att avlägsna några isolerade fransar. I detta avfyras lasern i djupet av ögonlocket, vid basen av den felaktiga lashen för att cauterise follikeln, som sedan dras ut. Därför fungerar detta förfarande bäst i pigmenterade individer. Komplikationer inkluderar mild hypopigmentering och lockskärning.8
B) 810 nm diodlaser är ett effektivt verktyg vid behandling av trichiasis.9 pulslängden som används är cirka 50 ms och energiintensiteten är cirka 50 J/cm2. Patienten kan behöva fyra till fem sammanträden med fyra till sex veckors mellanrum.
C) epilering med en rubinlaser är också ett livskraftigt och väl tolererat alternativ för lindring av symtom på trichiasis.10• kirurgi med full tjocklek femkantig resektion eller anterior lamellär rotation excision kan utföras för segmentell trichiasis resistent mot andra behandlingsmetoder. hantering av Pseudotrichiasis• Epiblepharon. Spontan upplösning med ålder är regeln. Hotz-proceduren (skärning av en remsa av hud och muskler under lockmarginalen och fixering av hudvecket till tarsalplattan) kan utföras för ihållande fall.
hantering av Distichiasis
mekanisk epilering, elektrolys, strålkirurgi eller kryokirurgi kan användas för att ta hand om den avvikande andra raden av fransar. I motsats till trichiatiska fransar löper emellertid ciliumaxeln i distichiasis en kretslopp från glödlampan till ytan, vilket gör förstörelse med en epileringsnål oförutsägbar. Intern lash resektion under en hudmuskelflik eller kombination av lock-splittring och kryoterapi kan vara effektiv. Recension
Dr. Kleinberg är Orbit och Skull Base fellow på Wills Eye Hospital. Hon kommer att gå med i Worcester Ophthalmology Associates i Worcester, massa., somras. Dr. Srinivasan är en ögonläkare från Indien och är för närvarande forskare vid Wills Eye Hospital.
1. Mackie IA. Riolans muskel: åtgärd och indikationer för botulinumtoxininjektion. Öga 2000; 14: 347-352.
2. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti S, Pokharel G. Global omfattning av synfel orsakad av okorrigerade brytningsfel 2004. Bull Världshälsoorgan 2008; 86: 63-70.
3. Mariotti S, Pascolini D, Rose-Nussbaumer J. Trachoma: Global storlek på en förebyggbar orsak till blindhet. Br J Oftalmol 2009; 93: 563-568.
4. West S, West E, Alemayehu W, Melese M, et al. Enkeldos azitromycin förhindrar återfall av trichiasis efter operation: randomiserad studie i Etiopien. Arch Oftalmol 2006: 124: 309-314.
5. Li H, Ezra D, Burton M, Bailly M. doxycyklin förhindrar matrisremodellering och sammandragning av trichiasis-härledda konjunktivalfibroblaster. Investera Ohthalmol Vis Sci 2013; 54: 4675-4682.
6. Han är en av de mest kända. Kirurgi kontra epilering för behandling av mindre trichiasis i Etiopien: en randomiserad kontrollerad non-inferiority-studie. PLoS Medicin 2011; 8: e1001136.
7. Kim G, Yoo W, Kim S, Han Y, et al. Effekten av 0,02% mitomycin C-injektion i hårsäcken med radiofrekvensablation hos Trichiasis-patienter. Koreanska J Oftalmol 2014; 28: 12-18.
8. Al-Bdour M, Al-Till M. Argon Laser: en metod för behandling av Trichiasis. Int J Biomed Sci 2007,3: 56.
9. Pham R, Biesman B, Silkiss R. behandling av trichiasis med hjälp av en 810 nm diodlaser: en effektstudie. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006; 22: 445-447.
10. Moore J, De Silva S, O ’ Hare K, Humphry R. Ruby laser för behandling av trichiasis. Lasrar MedSci 2009; 24: 137-139.
11. McCracken M, Kikkawa D, Vasani S. behandling av trichiasis och distichiasis genom ögonfransbehandling. Oftalmisk Plast & Rekonstruktiv Kirurgi 2006, 22(5), 349-351.
12. Moosavi A, Mollan S, Berry-Brincat A, Abbott J., et al. Enkel operation för svår trichiasis. Ophthalm Plast Reconstr Surg 2007; 23: 296-297.