la începutul anilor 1980, identificarea obstrucției cu noi la mulți sugari a dus la o creștere dramatică a numărului de pieloplastii neonatale efectuate. Inițial, pieloplastia nou-născutului a avut o rată de reoperare raportată de 20%, care s-a îmbunătățit odată cu experiența. Ușurința relativă și siguranța pieloplastiei nou-născuților au stimulat discuția despre necesitatea intervenției.
fiziologic, rinichiul nou-născut este destul de diferit de rinichiul adult, în special în răspunsul său la stimularea sistemului renină-angiotensină. Funcția renală ar putea fi păstrată prin ameliorarea obstrucției, obținând beneficii maxime la cel mai tânăr dintre rinichi. Deoarece insuficiența renală cauzată de uropatia obstructivă este o dilemă clinică certă, poate fi adecvată efectuarea pieloplastiei imediate la momentul prezentării, chiar și la sugarul asimptomatic.
pieloplastia unilaterală nu numai că îmbunătățește hidronefroza, ci și crește semnificativ clearance-ul creatininei (calculat prin formula Schwartz) și creșterea somatică. Implicația este că obstrucția unilaterală are efecte negative asupra funcției renale și asupra creșterii somatice.
cele mai convingătoare date de susținere privind corecția chirurgicală timpurie provin din experimentele pe animale care sugerează că obstrucția parțială prelungită a ureterului este dăunătoare pentru rinichiul nou-născut și poate fi inversată prin ameliorarea timpurie a obstrucției. Rezoluția spontană a hidronefrozei poate să nu fie la fel de benignă cum a fost propusă de Koff și Campbell ; 15-33% dintre pacienții cu hidronefroză neonatală asimptomatică prezintă o deteriorare renală ipsilaterală progresivă și aproximativ jumătate dintre ei nu își recapătă niciodată funcția pierdută după pieloplastie.
două studii longitudinale bine concepute au furnizat informații valoroase împotriva observării inițiale și a gestionării întârziate. Într-un studiu realizat de Ransley și colab., în care 100 de sugari cu DRF de rinichi hidronefrotic mai mare de 40% au fost urmăriți nonoperator, 23 au suferit în cele din urmă pieloplastie pe parcursul a 6 ani de urmărire. Dintre acești pacienți, cinci au recuperat complet funcția renală, patru parțial recuperate, trei nu au avut nicio modificare și una s-a deteriorat în continuare după pieloplastie. Astfel, opt din 100 de rinichi inițial bine funcționați au suferit o deteriorare permanentă cu această abordare.
rezultate similare au fost observate într-un studiu realizat de Cartwright și Duckett, care a inclus rezultate de la 39 de sugari cu o valoare limită de 35% din DRF. Șase pacienți (15%) au suferit pieloplastie din cauza scăderii funcției renale, UTI sau durerii.
abordarea de observare permite medicului să evite riscurile asociate intervenției chirurgicale și anesteziei, dar există un procent definit de pacienți care suferă leziuni renale ireversibile care ar fi putut fi prevenite prin pieloplastie timpurie. Mai mult, după o scurtă perioadă de învățare, pieloplastia la sugari nu este solicitantă și este asociată cu o morbiditate perioperatorie mică.
la diagnosticarea unei obstrucții UPJ, intervenția promptă este adecvată pentru a preveni sau a minimiza leziunile renale. Dacă este necesară terapia antibiotică profilactică este dezbătută; cu toate acestea, poate fi luată în considerare.
deși nu există un factor definitiv care să impună intervenția, următoarele pot fi considerate indicații pentru intervenția chirurgicală:
-
obstrucție ipsilaterală UPJ cu mai puțin de 40% din DRF pe renografie diuretică
-
obstrucție bilaterală severă UPJ cu atrofie parenchimală renală
-
model obstructiv pe renografia diuretică cu masă abdominală, urosepsis sau alte simptome( de exemplu, dureri de flanc ciclic, vărsături)
-
UTI recurent sub profilaxie cu antibiotice
-
înrăutățirea hidronefrozei pe seria SUA
pacienții cu hidronefroză care nu justifică intervenția imediată pot fi monitorizat cu repetare la intervale de 3 până la 6 luni la începutul vieții. Scanările renale seriale pot fi luate în considerare, dar valoarea acestui studiu ar trebui să fie echilibrată cu riscul expunerii la radiații. În cazurile în care DRF este mai mic de 10%, unii recomandă introducerea unui tub de nefrostomie pentru a determina dacă revenirea funcției va fi suficientă; cu toate acestea, dezavantajele nefrostomiei sunt bacteriuria inevitabilă și dificultatea practică de a menține un tub la un sugar.
nefrectomia este rară în obstrucția UPJ; cu toate acestea, dacă funcția diferențială este mai mică de 10%, nefrectomia poate fi considerată pentru ameliorarea infecției recurente sau a hipertensiunii renale.
este important să recunoaștem că niciuna dintre indicațiile chirurgicale de mai sus nu este absolută. Poate exista un rol pentru observarea unui pacient cu mai puțin de 40% DRF; în mod similar, pot exista cazuri în care nefrectomia este rezonabilă chiar dacă DRF este mai mare de 10%. Toți factorii trebuie individualizați și interpretați în contextul oricăror alte probleme medicale pertinente care pot fi prezente.
tehnici convenționale deschise
tehnica transecției ureterale complete urmată de reanastomoză la pelvisul renal a fost descrisă pentru prima dată în managementul unui ureter retrocaval, dar a fost ușor adaptată pentru reconstrucția obstrucției UPJ. Au fost încercate multe abordări diferite, cum ar fi lumbotomia, flancul sau incizia extraperitoneală anterioară, dar esența reparației constă în excizia segmentului îngustat, spatularea și anastomoza la porțiunea cea mai dependentă a pelvisului renal.
în 1936, Foley a introdus YV-plasty pentru corectarea obstrucției UPJ cu inserție ureterală ridicată; este, de asemenea, aplicabil majorității cazurilor de rinichi de potcoavă. Cu toate acestea, această tehnică nu a putut fi aplicată împreună cu transpunerea unui vas cu pol inferior și nici cu o reducere a dimensiunii pelvisului. Culp și Deweerd au proiectat o clapă spirală în țesutul pelvian dilatat și au folosit-o pentru a repara defectul UPJ.
cu toate acestea, pieloplastia dezmembrată Anderson-Hynes, care constă în excizia segmentului îngustat, spatularea și anastomoza la porțiunea cea mai dependentă a pelvisului renal, a devenit cea mai frecvent utilizată procedură chirurgicală deschisă. Are o rată mare de succes, cu puține complicații în majoritatea cazurilor.
unul dintre cele mai mari avantaje ale pieloplastiei dezmembrate este excizia completă a unui segment stenotic al UPJ. De fapt, pieloplastia nedemembrată este mai ușoară din punct de vedere tehnic, prin faptul că ureterul nu este complet secționat din pelvisul renal și suturarea fără tensiune poate fi efectuată cu ușurință.
au fost dezvoltate modificări ale pieloplastiei deschise care utilizează incizii miniaturale de divizare a mușchilor (2 cm). Cu astfel de proceduri, utilizarea pielografiei retrograde înainte de pieloplastie poate ajuta la identificarea locației exacte a UPJ și, prin urmare, la facilitarea planificării preoperatorii.
tehnici minim invazive
proceduri endourologice
metodele endourologice aplicate obstrucției UPJ includ următoarele:
-
dilatarea balonului
-
Endopielotomie anterogradă percutanată
-
Endopielotomie Ureteroscopică retrogradă
în 1983, Wickham și Kellet au stabilit accesul la un rinichi hidronefrotic și au efectuat prima pieloliză percutanată. Conceptul a fost atractiv și tehnologia a fost disponibilă. În curând, a fost raportată o serie mare de endopielotomii la adulți, cu rate de succes destul de bune pe termen scurt și lung (70-85%). Dacă o încercare inițială de endopielotomie eșuează, pieloplastia deschisă ulterioară este încă o opțiune viabilă, cu o rată mare de succes.
lacerarea vasului cu pol inferior, care este în relație anatomică cu ureterul în 40% din cazuri, trebuie evitată. Angiografia, SUA endoluminale, tomografia computerizată spirală (elicoidală) (CT) și Doppler SUA au fost utilizate pentru a identifica vasele cu polul inferior. Cea mai bună recomandare este să vă asigurați că toate inciziile din îngustarea ureterului sunt direcționate lateral pentru a minimiza șansele de deteriorare a unui vas cu pol inferior.
tratamentul retrograd al obstrucției UPJ a fost aplicat copiilor din cauza progreselor tehnice. Această tehnică prezintă un risc de strictură semnificativă a ureterului inferior. Dilatațiile balonului sunt cele mai potrivite la populațiile pediatrice, deoarece sunt abordarea cea mai puțin invazivă și sunt asociate cu cel mai mic risc de hemoragie. Cu toate acestea, rezultatele, în general, nu se potrivesc cu cele ale pieloplastiei deschise, iar majoritatea urologilor pediatrici continuă să recomande repararea deschisă a obstrucției UPJ primare.
această tehnică poate fi mai utilă la copiii mai mari de 4 ani cu pieloplastie eșuată, la care poate fi necesară doar o mică dilatare a anastomozei pentru a produce o decompresie renală bună. Tehnica implică o punte UPJ cu un stent de endopielotomie pentru a scurge rinichiul și a preveni formarea excesivă a cicatricilor care poate apărea cu extravazare urinară extinsă. Stentul este îndepărtat după 6 săptămâni. Factorii favorabili includ vârsta înaintată, obstrucția secundară UPJ, hidronefroza de grad scăzut și funcția renală bună.
pieloplastia laparoscopică
pieloplastia laparoscopică, introdusă pentru prima dată la adulți în 1993 de Schuessler, produce rezultate comparabile cu cele ale pieloplastiei deschise, cu rate de succes raportate a fi de până la 96-98%, menținând în același timp beneficiile abordărilor endoscopice, incluzând mai puțină durere postoperatorie, spitalizare scurtă și timp redus de recuperare postoperatorie.
procedura a fost descrisă pentru prima dată folosind o abordare transperitoneală la copii, dar la scurt timp după aceea, au urmat rapoarte de serii retroperitoneale, care păreau să necesite timpi de funcționare mai lungi, datorită limitelor spațiului de lucru și suturii mai dificile. Asistența robotică (a se vedea mai jos) a făcut ca cerințele tehnice să fie mai puțin semnificative ca o consecință a gamei îmbunătățite de mișcare a instrumentelor laparoscopice.
procedura necesită de obicei un port de cameră și două porturi de lucru. Cu toate acestea, cu disponibilitatea instrumentelor laparoscopice mici (3 mm), este posibilă și renunțarea la porturile de lucru și pur și simplu plasarea instrumentelor prin incizii mici de înjunghiere în abdomen. De asemenea, au fost descrise abordări chirurgicale laparoscopice cu un singur loc.
alegerea dintre o abordare transperitoneală și o abordare retroperitoneală, precum și alegerea dintre o pieloplastie dezmembrată și una nedemembrată, depinde de experiența chirurgului. Numeroase rapoarte care au comparat pieloplastiile laparoscopice și deschise au concluzionat că rezultatele postoperatorii în cele două grupuri sunt echivalente în ceea ce privește complicațiile, șederea în spital și rezultatele funcționale. Timpul de funcționare depinde de abilitățile tehnice necesare pentru suturarea intracorporeală și de competența cu instrumentele, care pot fi predate prin utilizarea simulării chirurgicale cu un antrenor laparoscopic.
stenturile ureterale sunt plasate în mod obișnuit timp de 4 săptămâni după pieloplastia laparoscopică pentru obstrucția UPJ la copii, deși s-a sugerat că o poeriod de 1 săptămână poate fi la fel de eficientă cu mai puține complicații.
pieloplastia asistată robotizat
pieloplastia asistată robotizat este acum o metodă bine stabilită de corectare a obstrucției UPJ. Are avantajul de a putea ajuta la depășirea dificultăților întâmpinate cu suturarea laparoscopică. Principiul de bază este similar cu cel al pieloplastiei laparoscopice, dar suturarea în anastomoza pelviureterică este mult mai ușoară cu ajutorul unui instrument articulat. Deficiențele sale sunt costul, dimensiunea instrumentelor și dificultatea de a crea un spațiu de lucru intraabdominal adecvat la copiii mici.
deși pieloplastia deschisă a fost favorizată la sugarii mai mici de 6 luni, există dovezi care susțin utilizarea abordării robotice la această populație. Pieloplastia robotică cu un singur loc a fost descrisă la adulți, dar nu a fost încă adaptată pentru utilizare la o populație pediatrică.