no início dos anos 80, a identificação de obstrução connosco em muitas crianças resultou num aumento dramático no número de pieloplastias neonatais realizadas. Inicialmente, a pieloplastia recém-nascida tinha uma taxa de reabertura de 20%, o que melhorou com a experiência. A relativa facilidade e segurança da pieloplastia recém-nascida estimulou a discussão sobre a necessidade de intervenção.Fisiologicamente, o rim recém-nascido é bastante diferente do rim adulto, particularmente na sua resposta à estimulação pelo sistema renina-angiotensina. A função Renal pode ser preservada aliviando a obstrução, alcançando o benefício máximo no mais jovem dos rins. Uma vez que a insuficiência renal causada pela uropatia obstrutiva é um dilema clínico definitivo, pode ser apropriado realizar pieloplastia imediata no momento da apresentação, mesmo na criança assintomática.
pieloplastia Unilateral não só melhora a hidronefrose, mas também aumenta significativamente a depuração da creatinina (calculada pela fórmula de Schwartz) e o crescimento somático. A implicação é que a obstrução unilateral tem efeitos negativos na função renal e no crescimento somático.
os dados de apoio mais convincentes sobre a correcção cirúrgica precoce provêm de experiências em animais que sugerem que a obstrução ureteral parcial prolongada é prejudicial para o rim recém-nascido e pode ser revertida pelo alívio precoce da obstrução. Resolução espontânea da hidronefrose pode não ser tão benigna como foi proposto por Koff e Campbell ; 15-33% de pacientes assintomáticos com hidronefrose neonatal mostrar progressiva renal ipsilateral deterioração, e cerca de metade deles nunca recuperar a função perdida após pyeloplasty.Dois estudos longitudinais bem concebidos forneceram informações valiosas contra a observação inicial e a gestão tardia. Num estudo realizado por Ransley et al, no qual 100 lactentes com insuficiência renal hidronefrótica superior a 40% foram seguidos não operativamente, 23 acabaram por ser submetidos a pieloplastia durante 6 anos de seguimento. Destes doentes, cinco recuperaram completamente a função renal, quatro recuperaram parcialmente, três não sofreram alterações e um deteriorou-se ainda mais após a pieloplastia. Assim, oito de 100 inicialmente bem-funcionamento rins sustentado deterioração permanente com esta abordagem.Resultados similares foram observados em um estudo de Cartwright e Duckett, que incluiu resultados de 39 crianças com um valor de corte de 35% de DRF. Seis doentes (15%) foram submetidos a pieloplastia devido à diminuição da função renal, itu ou dor.
a abordagem de observação permite ao médico evitar riscos associados a cirurgia e anestesia, mas há uma percentagem definida de pacientes que sofrem danos renais irreversíveis que poderiam ter sido prevenidos por pieloplastia precoce. Além disso, após um curto período de aprendizagem, a pieloplastia em bebês não é exigente e está associada a pouca morbilidade perioperativa.
após diagnóstico de obstrução do UPJ, a intervenção imediata é apropriada para prevenir ou minimizar danos renais. No entanto, pode ser considerado.Embora não exista um factor definitivo que determine a intervenção, podem considerar-se como indicações para intervenção cirúrgica::
-
Ipsilateral UPJ obstrução, com menos de 40% da DRF em diurético renography
-
Bilateral grave UPJ com obstrução renal, atrofia do parênquima
-
Obstrutiva padrão de diurético renography com massa abdominal, urosepsis, ou outros sintomas (por exemplo, verificação cíclica de dor no flanco, vómitos)
-
Recorrente UTI sob profilaxia antibiótica
-
o Agravamento da hidronefrose em série NOS
Pacientes com hidronefrose que não garante de imediato, a intervenção pode ser monitorizado com repetição em intervalos de 3 a 6 meses no início da vida. Os exames renais em série podem ser considerados, mas o valor deste estudo deve ser ponderado contra o risco de exposição à radiação. Nos casos em que DRF é inferior a 10%, alguns recomendam a inserção de um tubo de nefrostomia para determinar se o retorno da função será suficiente; no entanto, as desvantagens da nefrostomia são a bacteriúria inevitável e a dificuldade prática de manter um tubo em um bebê.
o desempenho de nefrectomia é raro na obstrução do UPJ; contudo, se a função diferencial for inferior a 10%, pode considerar-se que a nefrectomia alivia a infecção recorrente ou a hipertensão renal.
é importante reconhecer que nenhuma das indicações cirúrgicas acima são absolutas. Pode haver um papel para a observação de um paciente com menos de 40% DRF; da mesma forma, pode haver casos em que nefrectomia é razoável, mesmo que DRF seja superior a 10%. Todos os fatores devem ser individualizados e interpretados no contexto de quaisquer outras questões médicas pertinentes que possam estar presentes.
técnicas abertas convencionais
a técnica de transecção ureteral completa seguida de reanastomose na pélvis renal foi descrita pela primeira vez no tratamento de um ureter retrocaval, mas foi facilmente adaptada para a reconstrução da obstrução UPJ. Muitas abordagens diferentes têm sido experimentadas, tais como lombotomia, flanco, ou incisão extraperitoneal anterior, mas a essência do reparo consiste na excisão do segmento estreitado, espatulação e anastomose para a porção mais dependente da pélvis renal.
in 1936, Foley introduced the YV-plasty for the correction of UPJ obstrução with high ureteral insertion; it is also applicable to most cases of horseshoe kidney. No entanto, esta técnica não pôde ser aplicada em conjunto com a transposição de um navio de vara inferior, nem com qualquer redução no tamanho da pélvis. Culp e Deweerd projetaram uma aba espiral no tecido pélvico dilatado e a usaram para reparar o defeito do UPJ.
no entanto, a pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes, que consiste na excisão do segmento estreitado, espatulação e anastomose para a porção mais dependente da pélvis renal, tornou-se o procedimento cirúrgico aberto mais comumente usado. Tem uma alta taxa de sucesso com poucas complicações na maioria dos casos.
uma das maiores vantagens da pieloplastia desmembrada é a excisão completa de um segmento estenótico da UPJ. Na verdade, pieloplastia não-definida é tecnicamente mais fácil, na medida em que o ureter não é completamente transectado da pélvis renal e sutura livre de tensão pode ser facilmente realizada.
foram desenvolvidas modificações na pieloplastia aberta que fazem uso de incisões em miniatura (≤ 2 cm). Com tais procedimentos, o uso de pielografia retrógrada antes da pieloplastia pode ajudar a identificar a localização exata da UPJ e, assim, facilitar o planejamento pré-operatório.
técnicas Minimamente invasivas
Endourologic procedimentos
Endourologic métodos aplicados para UPJ obstrução incluem o seguinte:
-
por dilatações Balão
-
Percutânea antegrade endopyelotomy
-
Retrógrado ureteroscopic endopyelotomy
Em 1983, Wickham e Kellet estabelecida acesso a um hydronephrotic renal e realizou a primeira percutânea pyelolysis. O conceito era atraente e a tecnologia estava disponível. Logo, uma grande série de endopielotomias em adultos foi relatada, com taxas de sucesso de curto e longo prazo bastante boas (70-85%). Se uma tentativa inicial de endopielotomia falhar, a pieloplastia aberta subseqüente ainda é uma opção viável com uma alta taxa de sucesso.Deve evitar-se a laceração da embarcação de vara inferior, anatómica com o ureter em 40% dos casos. Angiografia, endoluminal US, espiral (Helicoidal) Tomografia Computadorizada (CT), E Doppler US têm sido usados para identificar os vasos do polo inferior. A melhor recomendação é certificar-se de que todas as incisões no estreitamento ureteral são direcionadas lateralmente de modo a minimizar as chances de danos a um navio de vara inferior.
o tratamento retrógrado da obstrução à UPJ foi aplicado às crianças devido aos avanços técnicos. Esta técnica acarreta um risco de estenose significativa do ureter inferior. As dilatações de balões são mais apropriadas em populações pediátricas porque são a abordagem menos invasiva e estão associadas com o menor risco de hemorragia. No entanto, os resultados geralmente não coincidem com os da pieloplastia aberta, e a maioria dos urologistas pediátricos continuam a recomendar a reparação aberta da obstrução primária do UPJ.
esta técnica pode ser mais útil em crianças com mais de 4 anos com uma pieloplastia falhada, nas quais apenas uma pequena dilatação da anastomose pode ser necessária para produzir uma boa descompressão renal. A técnica envolve uma ponte UPJ com um stent endopyelotomia para drenar o rim e prevenir a formação de cicatriz excessiva que pode ocorrer com extravasação urinária extensiva. O stent é removido após 6 semanas. Os fatores favoráveis incluem idade avançada, obstrução secundária do UPJ, hidronefrose de baixo grau e boa função renal.
Laparoscópica pyeloplasty
Laparoscópica pyeloplasty, introduzido pela primeira vez em adultos, em 1993, por Schuessler, produz resultados que são comparáveis com os de abrir pyeloplasty, com taxas de sucesso relatadas ser tão alta quanto a 96-98%, mantendo os benefícios de endoscópica abordagens, incluindo a menor dor pós-operatória, internação curto, e reduziu o tempo de recuperação pós-operatória.
o procedimento foi descrito pela primeira vez usando uma abordagem transperitoneal em crianças, mas logo depois, seguiu-se relatos de série retroperitoneal, que parecia exigir períodos de operação mais longos, devido aos limites do espaço de trabalho e a sutura mais difícil. A assistência robótica (ver abaixo) tornou as exigências técnicas menos significativas como consequência do aumento da Gama de movimentos dos instrumentos laparoscópicos.
o procedimento geralmente requer uma porta de câmera e duas portas de trabalho. No entanto, com a disponibilidade de pequena instrumentação laparoscópica (3 mm), também é possível renunciar às portas de trabalho e simplesmente colocar os instrumentos através de pequenas incisões de facada no abdômen. Também foram descritas abordagens cirúrgicas laparoscópicas de um único local.
a escolha entre uma abordagem transperitoneal e retroperitoneal, bem como a escolha entre uma pieloplastia desmembrada e uma pieloplastia não-desmembrada, depende da experiência do cirurgião. Numerosos relatórios comparando pieloplastias laparoscópicas e abertas concluíram que os resultados pós-operatórios nos dois grupos são equivalentes em termos de complicações, hospitalização e resultados funcionais. O tempo de operação depende das habilidades técnicas necessárias para sutura intracorporal e proficiência com instrumentação, que podem ser ensinadas usando simulação cirúrgica com um treinador laparoscópico.
as endopróteses Uretericas são frequentemente colocadas durante 4 semanas após uma pieloplastia laparoscópica para obstrução do UPJ em crianças, embora tenha sido sugerido que uma poeriod de 1 semana pode ser tão eficaz com menos complicações.
pieloplastia robótica assistida
pieloplastia Robótica assistida é agora um método bem estabelecido para corrigir a obstrução do UPJ. Tem a vantagem de ajudar a superar as dificuldades encontradas com a sutura laparoscópica. O princípio básico é semelhante ao da pieloplastia laparoscópica, mas a sutura na anastomose pélviuretérica é muito mais fácil com a ajuda de um instrumento articulado. Suas deficiências são o custo, o tamanho da instrumentação e a dificuldade de criar um espaço de trabalho intra-abdominal adequado em crianças pequenas.
embora a pieloplastia aberta tenha sido favorecida em crianças com menos de 6 meses, há evidências para apoiar o uso da abordagem robótica nesta população. A pieloplastia robótica de local único foi descrita em adultos, mas ainda não foi adaptada para uso em uma população pediátrica.