tidlig på 1980-tallet, identifisering av obstruksjon HOS oss i mange spedbarn resulterte i en dramatisk økning i antall neonatal pyeloplasties utført. I utgangspunktet hadde nyfødt pyeloplastikk en rapportert reoperasjon på 20%, noe som forbedret seg med erfaring. Den relative enkelheten og sikkerheten til nyfødt pyeloplastikk stimulerte diskusjon om nødvendigheten av intervensjon.
Fysiologisk er den nyfødte nyren ganske forskjellig fra den voksne nyren, spesielt i sin respons på stimulering av renin-angiotensinsystemet. Nyrefunksjonen kan bevares ved å lindre hindringen, og oppnå maksimal nytte hos den yngste av nyrene. Fordi nyresvikt forårsaket av obstruktiv uropati er et klart klinisk dilemma, kan det være hensiktsmessig å utføre umiddelbar pyeloplastikk ved presentasjonstidspunktet, selv i det asymptomatiske spedbarnet.
Unilateral pyeloplastikk forbedrer ikke bare hydronephrosis, men øker også signifikant kreatininclearance (beregnet Ved Schwartz-formelen) og somatisk vekst. Implikasjonen er at ensidig obstruksjon har negative effekter på nyrefunksjon og på somatisk vekst.
de mest overbevisende støttende dataene om tidlig kirurgisk korreksjon kommer fra dyreforsøk som tyder på at langvarig delvis ureteral obstruksjon er skadelig for den nyfødte nyren og kan reverseres ved tidlig lindring av hindringen. Spontan oppløsning av hydronephrosis kan ikke være så godartet som Ble foreslått Av Koff Og Campbell; 15-33% av pasientene med asymptomatisk neonatal hydronephrosis viser progressiv ipsilateral nyreforringelse, og omtrent halvparten av dem gjenvinne aldri den tapte funksjonen etter pyeloplastikk.
To veldesignede longitudinelle studier ga verdifull informasjon mot innledende observasjon og forsinket ledelse. I En studie Av Ransley et al, hvor 100 spedbarn med drf av hydronephrotisk nyre høyere enn 40% ble fulgt nonoperativt, gjennomgikk 23 til slutt pyeloplastikk i løpet av 6 års oppfølging. Av disse pasientene ble fem fullstendig gjenopprettet nyrefunksjon, fire delvis gjenopprettet, tre hadde ingen endring, og en ytterligere forverret etter pyeloplastikk. Dermed opprettholdt åtte av 100 opprinnelig velfungerende nyrer permanent forverring med denne tilnærmingen.
Lignende resultater ble observert i En Studie Av Cartwright og Duckett, som inkluderte resultater fra 39 spedbarn med en cutoff-verdi på 35% AV DRF. Seks pasienter (15%) gjennomgikk pyeloplastikk på grunn av nedsatt nyrefunksjon, UTI eller smerte.
observasjonstilnærmingen gjør det mulig for legen å unngå risiko forbundet med kirurgi og anestesi, men det er en bestemt prosentandel av pasientene som opprettholder irreversibel nyreskade som kunne vært forhindret ved tidlig pyeloplastikk. Videre, etter en kort læringsperiode, er pyeloplastikk hos spedbarn ikke krevende og er forbundet med liten perioperativ sykelighet.
ved DIAGNOSE AV UPJ-obstruksjon er rask intervensjon hensiktsmessig for å forhindre eller minimere nyreskade. Hvorvidt profylaktisk antibiotikabehandling er nødvendig, diskuteres; det kan imidlertid vurderes.
Selv om det ikke er noen endelig faktor som krever intervensjon, kan følgende betraktes som indikasjoner på kirurgisk inngrep:
-
Ipsilateral upj-obstruksjon med mindre enn 40% AV DRF på diuretisk renografi
-
Bilateral ALVORLIG UPJ-obstruksjon med renal parenkymatrofi
-
Obstruktiv mønster på vanndrivende renografi med abdominal masse, urosepsis eller andre symptomer (f. eks.)
-
Tilbakevendende UVI under antibiotikaprofylakse
-
Forverring hydronephrosis på serie USA
pasienter med hydronephrosis som ikke garanterer umiddelbar intervensjon kan være overvåkes med gjenta OSS på 3-til 6-måneders intervaller tidlig i livet. Serielle nyreskanninger kan vurderes, men verdien av denne studien bør balanseres mot risikoen for strålingseksponering. I tilfeller DER DRF er mindre enn 10%, anbefaler noen innsetting av et nephrostomirør for å avgjøre om retur av funksjon vil være tilstrekkelig; ulempene ved nephrostomi er imidlertid den uunngåelige bakteriuri og den praktiske vanskeligheten med å opprettholde et rør i et spedbarn.
Utføre nefrektomi er sjelden I UPJ obstruksjon; men hvis differensialfunksjonen er mindre enn 10%, kan nephrectomy vurderes for å lindre gjentatt infeksjon eller nyrehypertensjon.
det er viktig å erkjenne at ingen av de ovennevnte kirurgiske indikasjonene er absolutte. Det kan være en rolle for observasjon av en pasient med mindre enn 40% DRF; tilsvarende kan det være tilfeller der nefrektomi er rimelig selv OM DRF er større enn 10%. Alle faktorer må individualiseres og tolkes i sammenheng med eventuelle andre relevante medisinske problemer som kan være til stede.
Konvensjonelle åpne teknikker
teknikken for fullstendig ureteral transeksjon etterfulgt av reanastomose til nyrebjelken ble først beskrevet ved behandling av et retrocaval ureter, men det ble lett tilpasset for å rekonstruere UPJ-obstruksjonen. Mange forskjellige tilnærminger har blitt prøvd, for eksempel lumbotomi, flanke eller fremre ekstraperitoneal snitt, men essensen av reparasjon består av excision av det smalte segmentet, spatulering og anastomose til den mest avhengige delen av nyrebjelken.
I 1936 introduserte Foley YV-plasty for korrigering AV UPJ obstruksjon med høy ureteral innsetting; det er også aktuelt for de fleste tilfeller av hestesko nyre. Denne teknikken kunne imidlertid ikke brukes i forbindelse med transponering av et lavere polet fartøy, eller med noen reduksjon i bekkenstørrelsen. Culp og Deweerd designet en spiralklaff i det utvidede bekkenvevet og brukte DEN til å reparere FEILEN I UPJ.
Imidlertid Har Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty, som består av excision av det smalte segmentet, spatulering og anastomose til den mest avhengige delen av nyrebjelken, blitt den mest brukte åpne kirurgiske prosedyren. Den har en høy suksessrate med få komplikasjoner i de fleste tilfeller.
en av de største fordelene med dismembered pyeloplasty er fullstendig excision av et stenotisk segment AV UPJ. Faktisk er nondismembered pyeloplastikk teknisk lettere, fordi urineren ikke er helt transektert fra nyrebjelken, og spenningsfri suturering kan enkelt utføres.
Modifikasjoner av åpen pyeloplastikk er utviklet som gjør bruk av muskel-splitting miniatyr (≤ 2 cm) snitt. Ved slike prosedyrer kan bruk av retrograd pyelografi før pyeloplastikk bidra til å identifisere DEN nøyaktige plasseringen AV UPJ og dermed lette preoperativ planlegging.
Minimalt invasive teknikker
Endourologiske prosedyrer
Endourologiske metoder brukt PÅ UPJ-obstruksjon inkluderer følgende:
-
Ballong dilatasjoner
-
Perkutan antegrad endopyelotomi
-
Retrograd ureteroskopisk endopyelotomi
I 1983 etablerte Wickham Og Kellet tilgang til en hydronephrotisk nyre og utførte den første perkutane pyelolysen. Konseptet var attraktivt og teknologien var tilgjengelig. Snart ble det rapportert en stor serie endopyelotomier hos voksne, med ganske gode kort-og langsiktige suksessrater (70-85%). Hvis et første forsøk på endopyelotomi mislykkes, er etterfølgende åpen pyeloplastikk fortsatt et levedyktig alternativ med høy suksessrate.
Lacerasjon av det nedre polskaret, som er i anatomisk forhold til urineren i 40% av tilfellene, må unngås. Angiografi, endoluminal US, spiral (spiralformet) computertomografi (CT) og Doppler US har blitt brukt til å identifisere de nedre polskarene. Den beste anbefalingen er å sørge for at alle snitt i ureteral innsnevring er rettet sideveis for å minimere sjansene for skade på en lavere-polet fartøy.
Retrograd behandling AV UPJ obstruksjon har blitt brukt til barn på grunn av tekniske fremskritt. Denne teknikken medfører en risiko for betydelig striktur av nedre urineren. Ballong dilatasjoner er mest hensiktsmessig i pediatriske populasjoner fordi de er minst invasiv tilnærming og er forbundet med lavest risiko for blødning. Resultatene samsvarer imidlertid vanligvis ikke med åpen pyeloplastikk, og de fleste pediatriske urologer fortsetter å anbefale åpen reparasjon av primær UPJ-obstruksjon.
denne teknikken kan være mer nyttig hos barn eldre enn 4 år med mislykket pyeloplastikk, hvor bare en liten utvidelse av anastomosen kan være nødvendig for å produsere god nyredekompresjon. Teknikken innebærer EN UPJ bro med en endopyelotomy stent å tømme nyrene og hindre overdreven arrdannelse som kan oppstå med omfattende urin ekstravasasjon. Stenten fjernes etter 6 uker. Gunstige faktorer inkluderer eldre alder, sekundær UPJ-obstruksjon, lavgradig hydronephrosis og god nyrefunksjon.
Laparoskopisk pyeloplastikk
Laparoskopisk pyeloplastikk, først introdusert hos voksne i 1993 av Schuessler, gir resultater som er sammenlignbare med de av åpen pyeloplastikk, med suksessrater rapportert å være så høye som 96-98%, samtidig som fordelene med endoskopiske tilnærminger, inkludert mindre postoperativ smerte, kort sykehusinnleggelse og redusert postoperativ gjenopprettingstid.
prosedyren ble først beskrevet ved hjelp av en transperitoneal tilnærming hos barn, men kort tid etter fulgte det rapporter om retroperitoneal serie, som syntes å kreve lengre driftstider, på grunn av grensene for arbeidsplass og vanskeligere suturering. Robotassistanse (se nedenfor) har gjort de tekniske kravene mindre signifikante som følge av det forbedrede bevegelsesområdet til laparoskopiske instrumenter.
prosedyren krever vanligvis en kameraport og to arbeidsporter. Men med tilgjengeligheten av små (3 mm) laparoskopisk instrumentering, er det også mulig å avstå arbeidsportene og bare plassere instrumentene gjennom små stikkinnsnitt i magen. Single-site laparoskopiske kirurgiske tilnærminger har også blitt beskrevet.
valget mellom en transperitoneal og en retroperitoneal tilnærming, samt valget mellom en dismembered og en nondismembered pyeloplastikk, avhenger av kirurgens erfaring. Tallrike rapporter som sammenlignet laparoskopiske og åpne pyeloplastier konkluderte med at postoperative utfall i de to gruppene er likeverdige når det gjelder komplikasjoner, sykehusopphold og funksjonelle resultater. Driftstiden avhenger av de tekniske ferdighetene som kreves for intrakorporal suturering og ferdigheter med instrumentering, som kan læres ved hjelp av kirurgisk simulering med en laparoskopisk trener.
Ureteriske stenter blir ofte plassert i 4 uker etter laparoskopisk pyeloplastikk for UPJ-obstruksjon hos barn, selv om det har blitt foreslått at en 1-ukers poeriod kan være like effektiv med færre komplikasjoner.
Robotic-assistert pyeloplasty
Robotic-assistert pyeloplasty er nå en veletablert metode for å korrigere UPJ obstruksjon. Det har fordelen av å kunne bidra til å overvinne vanskelighetene med laparoskopisk suturering. Det grunnleggende prinsippet ligner på laparoskopisk pyeloplastikk, men suturering i pelviureterisk anastomose er mye lettere ved hjelp av et artikulert instrument. Dens mangler er kostnaden, instrumenteringsstørrelsen og vanskeligheten med å skape et tilstrekkelig intra-abdominal arbeidsplass hos små barn.
selv om åpen pyeloplastikk har blitt favorisert hos spedbarn yngre enn 6 måneder, er det bevis for å støtte bruken av robottilnærmingen i denne populasjonen. Robotic single-site pyeloplasty har blitt beskrevet hos voksne, men har ennå ikke blitt tilpasset for bruk i en pediatrisk populasjon.