az 1980-as évek elején az obstrukció azonosítása velünk sok csecsemőnél drámai növekedést eredményezett az elvégzett újszülött pyeloplasties számában. Kezdetben az újszülött pyeloplasztikának 20% – os reoperációs aránya volt, ami a tapasztalatokkal javult. Az újszülött pyeloplasztika viszonylag könnyűsége és biztonsága ösztönözte a beavatkozás szükségességéről szóló vitát.
fiziológiailag az újszülött vese meglehetősen különbözik a felnőtt vesétől, különösen a renin-angiotenzin rendszer stimulálására adott válaszában. A vesefunkció az obstrukció enyhítésével megőrizhető, maximális haszon elérése a legfiatalabb vesékben. Mivel az obstruktív uropathia által okozott veseelégtelenség határozott klinikai dilemma, helyénvaló lehet azonnali pyeloplasztika elvégzése a bemutatás idején, még a tünetmentes csecsemőnél is.
az egyoldalú pyeloplasztika nemcsak javítja a hidronephrosist, hanem jelentősen növeli a kreatinin clearance-t (a Schwartz-képlet alapján számítva) és a szomatikus növekedést. Ennek következménye, hogy az egyoldalú obstrukció negatív hatással van a vesefunkcióra és a szomatikus növekedésre.
a korai műtéti korrekcióra vonatkozó legmeggyőzőbb alátámasztó adatok állatkísérletekből származnak, amelyek arra utalnak, hogy a hosszan tartó részleges ureterális obstrukció káros az újszülött vesére, és az obstrukció korai enyhítésével visszafordítható. A hidronephrosis spontán felbontása nem lehet olyan jóindulatú, mint azt Koff és Campbell javasolta ; a tünetmentes újszülött hidronephrosisban szenvedő betegek 15-33% – a progresszív ipsilaterális vesekárosodást mutat, és körülbelül fele soha nem nyeri vissza az elveszett funkciót a pyeloplasztika után.
két jól megtervezett longitudinális vizsgálat értékes információkat szolgáltatott a kezdeti megfigyelésről és a késleltetett kezelésről. Egy tanulmányban Ransley et al, amelyben 100 csecsemőt 40%-nál magasabb hidronefrotikus vese DRF-jével nem operatívan követtek, 23 végül pyeloplasztikán esett át 6 év utánkövetés. Ezen betegek közül öt teljesen felépült vesefunkció, négy részlegesen felépült, háromnak nem volt változása, egy pedig tovább romlott a pyeloplasztika után. Így a 100 kezdetben jól működő vese közül nyolc tartós romlást tartott fenn ezzel a megközelítéssel.
hasonló eredményeket figyeltek meg egy Cartwright és Duckett által végzett vizsgálatban, amelyben 39 csecsemő eredményeit vették figyelembe, akiknél a DRF határértéke 35% volt. Hat beteg (15%) pyeloplasztikán esett át a csökkenő vesefunkció, UTI vagy fájdalom miatt.
a megfigyelési megközelítés lehetővé teszi az orvos számára, hogy elkerülje a műtéttel és az érzéstelenítéssel kapcsolatos kockázatokat, de a betegek határozott százaléka visszafordíthatatlan vesekárosodást szenved, amelyet a korai pyeloplasztika megelőzhetett volna. Ezenkívül egy rövid tanulási időszak után a csecsemők pyeloplasztikája nem igényes, és kevés perioperatív morbiditással jár.
az UPJ obstrukció diagnosztizálásakor azonnali beavatkozás megfelelő a vesekárosodás megelőzésére vagy minimalizálására. Vitatják, hogy szükség van-e profilaktikus antibiotikum-terápiára; azonban megfontolható.
bár nincs olyan végleges tényező, amely előírja a beavatkozást, a következők tekinthetők a műtéti beavatkozás indikációinak:
-
ipsilaterális UPJ obstrukció a DRF kevesebb mint 40% – ával a diuretikus renográfián
-
kétoldali súlyos UPJ obstrukció vese parenchymás atrófiával
-
obstruktív minta a diuretikus renográfiában hasi tömeggel, urosepsissel vagy más tünetekkel (pl. ciklikus oldalsó fájdalom, hányás)
-
ismétlődő UTI antibiotikum-profilaxis alatt
-
a hidronephrosis súlyosbodása a Soros USA-ban
a hidronephrosisban szenvedő betegek, amelyek nem indokolják az azonnali beavatkozást, a következők lehetnek az élet korai szakaszában 3-6 hónapos időközönként ismételjük meg az USA – t. Megfontolható a vese soros vizsgálata, de ennek a vizsgálatnak az értékét egyensúlyban kell tartani a sugárterhelés kockázatával. Azokban az esetekben, amikor a DRF kevesebb, mint 10%, egyesek nephrostomia cső behelyezését javasolják annak meghatározására, hogy a funkció visszatérése elegendő lesz-e; a nephrostomia hátrányai azonban az elkerülhetetlen bakteriuria és a cső fenntartásának gyakorlati nehézsége egy csecsemőben.
a nephrectomia elvégzése ritka az UPJ obstrukcióban; ha azonban a differenciálfunkció kevesebb, mint 10%, akkor a nephrectomia tekinthető a visszatérő fertőzés vagy a vese magas vérnyomásának enyhítésére.
fontos felismerni, hogy a fenti műtéti indikációk egyike sem abszolút. Szerepe lehet a 40% – nál kevesebb DRF-vel rendelkező beteg megfigyelésében; hasonlóképpen előfordulhatnak olyan esetek, amikor a nephrectomia akkor is ésszerű, ha a DRF meghaladja a 10% – ot. Minden tényezőt egyénre kell szabni és értelmezni az esetleges egyéb releváns orvosi kérdések összefüggésében.
hagyományos nyílt technikák
a teljes ureter transzekció, majd a vesemedence reanastomosisának technikáját először egy retrocaval ureter kezelésében írták le, de könnyen adaptálható volt az UPJ obstrukció rekonstruálására. Számos különböző megközelítést próbáltak ki, mint például a lumbotomia, a szárny vagy az elülső extraperitoneális metszés, de a javítás lényege a szűkített szegmens kivágása, a spatuláció, az anasztomózis a vesemedence leginkább függő részéhez.
1936-ban Foley bevezette az YV-plasztikát az UPJ obstrukció korrekciójára magas ureterális behelyezéssel; a patkó vese legtöbb esetére is alkalmazható. Ezt a technikát azonban nem lehetett alkalmazni egy alsó pólusú edény átültetésével, sem a medence méretének csökkenésével. Culp és Deweerd tervezett egy spirális szárnyat a kitágult medenceszövetben, és arra használták, hogy kijavítsák az UPJ hibáját.
azonban az Anderson-Hynes feldarabolt pyeloplasztika, amely a szűkített szegmens kivágásából, a spatulációból és az anasztomózisból áll a vesemedence leginkább függő részébe, a leggyakrabban alkalmazott nyílt sebészeti eljárássá vált. Magas a sikerességi aránya, a legtöbb esetben kevés komplikációval.
a feldarabolt pyeloplasztika egyik legnagyobb előnye az UPJ sztenotikus szegmensének teljes kivágása. Valójában a nondismembered pyeloplasty technikailag könnyebb, mivel az ureter nem teljesen átvágódik a vesemedencéből, és a feszültségmentes varrás könnyen elvégezhető.
a nyílt pyeloplasztika olyan módosításait fejlesztették ki, amelyek izomhasító miniatűr (2 cm-es) bemetszéseket használnak. Ilyen eljárásokkal a retrográd pyelográfia alkalmazása a pyeloplasztika előtt segíthet az UPJ pontos helyének azonosításában, ezáltal megkönnyítve a preoperatív tervezést.
minimálisan invazív technikák
Endourológiai eljárások
az UPJ obstrukciójára alkalmazott Endourológiai módszerek a következők:
-
ballon dilatációk
-
perkután antegrade endopyelotomia
-
retrográd ureteroszkópos endopyelotomia
1983-ban Wickham és Kellet hozzáférést biztosítottak egy hidronefrotikus veséhez, és elvégezték az első perkután pyelolysist. A koncepció vonzó volt, a technológia rendelkezésre állt. Hamarosan nagyszámú endopielotómiát jelentettek felnőtteknél, meglehetősen jó rövid és hosszú távú sikerességi arányokkal (70-85%). Ha az endopielotomia kezdeti kísérlete kudarcot vall, akkor a későbbi nyílt pyeloplasztika továbbra is életképes lehetőség, nagy sikeraránnyal.
kerülni kell az alsó pólusú ér hasadását, amely az esetek 40%-ában anatómiai kapcsolatban áll az ureterrel. Angiográfia, endoluminális US, spirális (spirális) komputertomográfia (CT) és Doppler US használták az alsó pólusú hajók azonosítására. A legjobb ajánlás annak biztosítása, hogy az ureter szűkületének minden bemetszése oldalirányban irányuljon, hogy minimalizáljuk az alsó pólusú edény károsodásának esélyét.
az UPJ obstrukció retrográd kezelését a technikai fejlődés miatt alkalmazták a gyermekekre. Ez a technika az alsó ureter jelentős szűkületének kockázatát hordozza magában. A ballon dilatációk a legmegfelelőbbek a gyermekpopulációkban, mivel ezek a legkevésbé invazív megközelítések, és a vérzés legalacsonyabb kockázatával járnak. Az eredmények azonban általában nem egyeznek a nyílt pyeloplasztikával, és a legtöbb gyermek urológus továbbra is javasolja az elsődleges UPJ obstrukció nyílt javítását.
ez a technika hasznosabb lehet 4 évnél idősebb gyermekeknél sikertelen pyeloplasztikával, akiknél a jó vese dekompresszióhoz csak az anasztomózis kis dilatációjára lehet szükség. A technika magában foglal egy UPJ hidat endopyelotomia stenttel a vese elvezetésére és a túlzott hegképződés megelőzésére, amely kiterjedt vizelet extravazációval fordulhat elő. A stentet 6 hét elteltével távolítják el. A kedvező tényezők közé tartozik az idősebb kor, a másodlagos UPJ obstrukció, az alacsony fokú hidronephrosis és a jó vesefunkció.
laparoszkópos pyeloplasty
a laparoszkópos pyeloplasty, amelyet először felnőtteknél vezettek be 1993-ban Schuessler, olyan eredményeket hoz, amelyek összehasonlíthatók a nyílt pyeloplastyéval, a siker aránya 96-98% – os, miközben továbbra is fenntartja az endoszkópos megközelítések előnyeit, beleértve a kevesebb posztoperatív fájdalmat, a rövid kórházi kezelést és a csökkent posztoperatív gyógyulási időt.
az eljárást először transzperitoneális megközelítéssel írták le gyermekeknél, de nem sokkal később retroperitoneális sorozatokról számoltak be, amelyek a munkaterület korlátai és a nehezebb varrás miatt hosszabb működési időt igényeltek. A robotsegítés (lásd alább) a laparoszkópos műszerek fokozott mozgástartományának következtében kevésbé jelentősvé tette a műszaki igényeket.
az eljárás általában egy kameraportot és két működő portot igényel. Azonban a rendelkezésre álló kis (3 mm) laparoszkópos műszerek, az is lehetséges, hogy lemond a dolgozó portok, és egyszerűen helyezze a műszerek keresztül kis szúrt bemetszések a has. Egyhelyű laparoszkópos műtéti megközelítéseket is leírtak.
a transzperitoneális és a retroperitoneális megközelítés közötti választás, valamint a feldarabolt és a nem-emlős pyeloplasztika közötti választás a sebész tapasztalatától függ. Számos laparoszkópos és nyílt pyeloplastiát összehasonlító jelentés arra a következtetésre jutott, hogy a posztoperatív eredmények a két csoportban egyenértékűek a szövődmények, a kórházi tartózkodás és a funkcionális eredmények tekintetében. A működési idő az intracorporalis varráshoz szükséges technikai készségektől és a műszerekkel való jártasságtól függ, amelyet laparoszkópos trénerrel végzett sebészeti szimulációval lehet tanítani.
az ureter stenteket általában 4 hétig helyezik el laparoszkópos pyeloplasztika az UPJ obstrukciója után gyermekeknél, bár azt javasolták, hogy egy 1 hetes poeriod ugyanolyan hatékony lehet kevesebb komplikációval.
robot által segített pyeloplasztika
a robot által segített pyeloplasztika ma már jól bevált módszer az UPJ obstrukció kijavítására. Előnye, hogy képes segíteni a laparoszkópos varrással kapcsolatos nehézségek leküzdésében. Az alapelv hasonló a laparoszkópos pyeloplasztikához, de a pelviureter anastomosis varrása sokkal könnyebb egy csuklós eszköz segítségével. Hiányosságai a költségek, a műszerek mérete, valamint a kisgyermekek megfelelő intraabdominális munkaterületének megteremtésének nehézsége.
bár a nyílt pyeloplasztikát 6 hónaposnál fiatalabb csecsemőknél részesítették előnyben, bizonyítékok támasztják alá a robotos megközelítés alkalmazását ebben a populációban. A robotos egyhelyű pyeloplasztikát felnőtteknél írták le, de még nem adaptálták gyermekpopulációban történő alkalmazásra.