1980-luvun alussa obstruktion tunnistaminen meillä monilla vauvoilla johti dramaattiseen kasvuun vastasyntyneiden pyeloplastioiden määrässä. Aluksi vastasyntyneen pyeloplasty oli raportoitu uudelleen 20%, joka parani kokemus. Vastasyntyneen pyeloplastyn suhteellinen helppous ja turvallisuus herättivät keskustelua intervention tarpeellisuudesta.
vastasyntyneen munuainen eroaa fysiologisesti täysin aikuisen munuaisesta, erityisesti reniini-angiotensiinijärjestelmän stimulaatiovasteen osalta. Munuaisten toiminta voidaan säilyttää lievittämällä tukos, jolloin saavutetaan suurin hyöty nuorimmilla munuaisilla. Koska obstruktiivisen uropatian aiheuttama munuaisten vajaatoiminta on selvä kliininen ongelma, voi olla aiheellista suorittaa välitön pyeloplasty esityksen aikana, jopa oireettomalla lapsella.
yksipuolinen pyeloplasty paitsi parantaa hydronefroosia myös lisää merkitsevästi kreatiniinipuhdistumaa (laskettuna Schwartzin kaavalla) ja somaattista kasvua. Tästä seuraa, että yksipuolisella tukoksella on kielteisiä vaikutuksia munuaisten toimintaan ja somaattiseen kasvuun.
vakuuttavimmat tukitiedot varhaisesta kirurgisesta korjauksesta ovat peräisin eläinkokeista, jotka viittaavat siihen, että pitkittynyt osittainen virtsajohtimen tukkeuma on haitallinen vastasyntyneelle munuaiselle ja että se voidaan kumota tukkeuman varhaisella lievityksellä. Hydronefroosin spontaani häviäminen ei ehkä ole niin hyvänlaatuinen kuin Koff ja Campbell ehdottivat ; 15-33%: lla oireettoman vastasyntyneen hydronefroosin potilaista munuaisten ipsilateraalinen munuaistoiminta heikkenee progressiivisesti, ja noin puolet potilaista ei koskaan saa takaisin menettämäänsä toimintaa pyeloplastian jälkeen.
kahdesta hyvin suunnitellusta pitkittäistutkimuksesta saatiin arvokasta tietoa alustavaa havainnointia ja viivästynyttä hoitoa vastaan. Tutkimuksessa Ransley et al, jossa 100 imeväisten DRF hydronefroottinen munuaisten yli 40% seurattiin ei-operatiivinen, 23 lopulta tehtiin pyeloplasty aikana 6 vuoden seuranta. Näistä potilaista viisi toipui täysin, neljä osittain, kolmella ei ollut muutoksia ja yksi heikkeni edelleen pyeloplastyn jälkeen. Näin ollen kahdeksan 100: sta aluksi hyvin toimineesta munuaisesta heikkeni pysyvästi tällä lähestymistavalla.
samansuuntaisia tuloksia havaittiin Cartwrightin ja Duckettin tutkimuksessa, johon osallistui 39 lasta, joiden cutoff-arvo oli 35% DRF: stä. Kuudelle potilaalle (15%) tehtiin pyeloplasty munuaistoiminnan heikkenemisen, virtsatietulehduksen tai kivun vuoksi.
tarkkailulähestymistavan avulla lääkäri voi välttää leikkaukseen ja anestesiaan liittyviä riskejä, mutta on olemassa tietty prosenttiosuus potilaista, joilla on palautumaton munuaisvaurio, joka olisi voitu estää aikaisella pyeloplastialla. Lisäksi, lyhyen oppimisjakson jälkeen, pyeloplasty lapsilla ei ole vaativa ja liittyy vähän perioperatiivinen sairastuvuus.
kun UPJ: n tukkeuma todetaan, nopea hoito on tarpeen munuaisvaurioiden ehkäisemiseksi tai minimoimiseksi. Siitä, onko profylaktinen antibioottihoito tarpeen, keskustellaan; sitä voidaan kuitenkin harkita.
vaikka ei ole olemassa lopullista toimenpidettä edellyttävää tekijää, seuraavia voidaan pitää indikaatioina kirurgiselle toimenpiteelle:
-
Ipsilateraalinen UPJ-tukos, jossa alle 40% DRF: stä diureettisessa renografiassa
-
molemminpuolinen vaikea UPJ-tukos, johon liittyy munuaisparenkyymisatrofiaa
-
obstruktiivinen kuvio diureettisessa renografiassa vatsan massalla, urosepsiksellä tai muilla oireilla (esim. syklinen kylkikipu, oksentelu)
-
toistuva virtsatietulehdus antibioottiprofylaksiassa
-
paheneva hydronefroosi sarja-US
potilaat, joilla on hydronefroosi, joka ei vaadi välitöntä väliintuloa, voivat seurataan toistamalla US 3-6 kuukauden välein elämän alussa. Sarjallista munuaiskuvausta voidaan harkita, mutta tämän tutkimuksen arvo tulisi suhteuttaa säteilyaltistuksen riskiin. Tapauksissa, joissa DRF on alle 10%, jotkut suosittelevat nefrostomiaputken lisäämistä sen määrittämiseksi, onko toiminnan palautuminen riittävä; nefrostomian haitat ovat kuitenkin väistämätön bakteriuria ja käytännön vaikeus pitää putki lapsessa.
nefrektomia on harvinainen UPJ: n tukkeumassa; jos differentiaalifunktio on kuitenkin alle 10%, nefrektomian voidaan katsoa lievittävän toistuvaa infektiota tai munuaisten hypertensiota.
on tärkeää tunnustaa, että mikään edellä mainituista kirurgisista indikaatioista ei ole ehdoton. Voi olla rooli tarkkailuun potilaan alle 40% DRF; samoin voi olla tapauksia, joissa nefrektomia on kohtuullinen, vaikka DRF on suurempi kuin 10%. Kaikki tekijät on yksilöitävä ja tulkittava muiden asiaan liittyvien lääketieteellisten kysymysten yhteydessä, joita voi esiintyä.
tavanomaiset avoimet tekniikat
täydellisen virtsajohtimen transaktion tekniikka, jota seurasi reanastomoosi munuaisaltaaseen, kuvattiin ensimmäisen kerran retrokaivaisen virtsajohtimen hoidossa, mutta sitä oli helppo soveltaa UPJ: n tukkeuman rekonstruointiin. Monia erilaisia lähestymistapoja on kokeiltu, kuten lumbotomia, kylki, tai anterior extraperitoneal viillon, mutta ydin korjaus koostuu excision kaventunut segmentti, spatulation, ja anastomosis kaikkein riippuvainen osa munuaisaltaan.
vuonna 1936 Foley esitteli UPJ: n tukkeuman korjaamiseen tarkoitetun YV-plastyn, jossa on korkea virtsajohdin; se soveltuu myös useimpiin hevosenkengän munuaistapauksiin. Tätä tekniikkaa ei kuitenkaan voitu soveltaa yhdessä alemman napaisen astian siirtämisen kanssa eikä lantion koon pienentämisen kanssa. Culp ja Deweerd suunnittelivat kierteisen läppän laajentuneeseen lantiokudokseen ja käyttivät sitä UPJ: n vian korjaamiseen.
kuitenkin, Anderson-Hynes paloiteltu pyeloplasty, joka koostuu leikkaamista kaventunut segmentti, spatulaatio, ja anastomosis riippuvaisin osa munuaisaltaan, on tullut yleisimmin käytetty avoin kirurginen toimenpide. Se on korkea onnistumisprosentti muutamia komplikaatioita useimmissa tapauksissa.
yksi suurimmista eduista paloiteltu pyeloplasty on täydellinen poisto stenoottinen osa UPJ. Itse asiassa, nondismembered pyeloplasty on teknisesti helpompaa, että virtsajohdin ei ole täysin poikki munuaisaltaan ja jännitteetön ommel voidaan helposti suorittaa.
avoimeen pyeloplastiaan on kehitetty modifikaatioita, joissa on käytetty lihasten halkaisevia miniatyyrihaavoja (≤ 2 cm). Tällaisten menettelyjen käyttö retrograde pyelography ennen pyeloplasty voi auttaa tunnistamaan tarkka sijainti UPJ ja siten helpottaa preoperative suunnittelu.
minimaalisesti invasiiviset tekniikat
Endourologiset menettelyt
UPJ: n tukkeumaan sovellettavat Endourologiset menetelmät sisältävät seuraavat:
-
Pallolaajentumat
-
perkutaaninen antegrade endopyelotomia
-
retrogradinen ureteroskooppinen endopyelotomia
vuonna 1983 Wickham ja Kellet perustivat pääsyn hydronefroottiseen munuaiseen ja suorittivat ensimmäisen perkutaanisen pyelolyysin. Konsepti oli houkutteleva ja tekniikkaa oli saatavilla. Pian aikuisilla todettiin laaja endopyelotomioiden sarja, jossa onnistumisprosentit lyhyellä ja pitkällä aikavälillä olivat melko hyvät (70-85%). Jos ensimmäinen yritys endopyelotomia epäonnistuu, myöhemmin avoin pyeloplasty on edelleen varteenotettava vaihtoehto, jolla on korkea onnistumisprosentti.
40%: ssa tapauksista on vältettävä alinavan repeämää, joka on anatomisessa suhteessa virtsanjohtimeen. Varjoainekuvausta, endoluminaalista US: ää, spiraalia (kierteistä) tietokonetomografiaa (CT) ja Doppler US: ää on käytetty alempien napojen alusten tunnistamiseen. Paras suositus on varmistaa, että kaikki viillot virtsajohdin kaventuminen on suunnattu sivusuunnassa, jotta minimoidaan mahdollisuudet vahingoittaa alemman napainen alus.
UPJ: n tukkeuman Retrogradista hoitoa on sovellettu lapsiin teknisen kehityksen vuoksi. Tämä tekniikka on riski merkittävän tiukennuksen alemman virtsajohdin. Pallolaajentumat ovat sopivimpia lapsipotilaille, koska ne ovat vähiten invasiivisia ja liittyvät pienimpään verenvuotoriskiin. Tulokset eivät kuitenkaan yleensä vastaa avoimen pyeloplastyn tuloksia, ja useimmat pediatriset urologit suosittelevat edelleen primaarisen UPJ-tukkeuman avointa korjausta.
tästä tekniikasta voi olla enemmän hyötyä yli 4-vuotiaille lapsille, joilla on epäonnistunut pyeloplasty ja joilla hyvä munuaisten dekompressio saattaa edellyttää vain pientä repeämää anastomoosissa. Tekniikka liittyy UPJ silta endopyelotomia stentti valua munuaisten ja estää liiallinen arpi muodostumista, joka voi esiintyä laaja virtsan ekstravasation. Stentti poistetaan 6 viikon kuluttua. Suotuisia tekijöitä ovat vanhempi ikä, toissijainen UPJ-tukos, matala-asteinen hydronefroosi ja hyvä munuaisten toiminta.
laparoskooppinen pyeloplasty
laparoskooppinen pyeloplasty, jonka Schuessler esitteli ensimmäisen kerran aikuisille vuonna 1993, tuottaa tuloksia, jotka ovat verrattavissa avoimen pyeloplastyn tuloksiin; onnistumisprosenteiksi on ilmoitettu jopa 96-98%, mutta endoskooppisen hoidon hyödyt säilyvät edelleen, mukaan lukien vähemmän leikkauksen jälkeistä kipua, lyhyt sairaalahoito ja lyhyempi leikkauksen jälkeinen toipumisaika.
toimenpide kuvattiin ensin transperitoneaalisella menetelmällä lapsilla, mutta pian sen jälkeen raportoitiin retroperitoneaalisista sarjoista, jotka näyttivät vaativan pitempiä käyttöaikoja työskentelytilan rajallisuuden ja vaikeamman ompelun vuoksi. Robottiavustaminen (KS. alla) on vähentänyt laparoskooppisten instrumenttien tehostetun liikeradan ansiosta teknisiä vaatimuksia.
menettely vaatii yleensä yhden kameraportin ja kaksi käyttöporttia. Pienten (3 mm) laparoskooppisten instrumenttien saatavuuden ansiosta on kuitenkin myös mahdollista luopua työporteista ja yksinkertaisesti sijoittaa instrumentit vatsan pienten pistohaavojen kautta. Myös yhden paikan laparoskooppisia kirurgisia lähestymistapoja on kuvattu.
valinta transperitoneaalisen ja retroperitoneaalisen lähestymistavan välillä sekä valinta paloitellun ja ei-oireisen pyeloplastyn välillä riippuu kirurgin kokemuksesta. Lukuisissa laparoskooppisia ja avoimia pyeloplasteja vertaavissa raporteissa todettiin, että leikkauksen jälkeiset tulokset näissä kahdessa ryhmässä ovat yhtäläiset komplikaatioiden, sairaalassaolon ja toiminnallisten tulosten suhteen. Käyttöaika riippuu teknisistä taidoista, joita tarvitaan korpraalisessa ompelussa, ja instrumentointitaidoista, joita voidaan opettaa käyttämällä kirurgista simulaatiota laparoskooppisella kouluttajalla.
Virtsajohtimen stentit sijoitetaan yleensä 4 viikon ajan laparoskooppisen pyeloplastyn jälkeen UPJ-tukkeuman hoitoon lapsilla, vaikka on ehdotettu, että 1 viikon poeriod voi olla yhtä tehokas vähemmillä komplikaatioilla.
Robottiavusteinen pyeloplasty
Robottiavusteinen pyeloplasty on nyt vakiintunut menetelmä UPJ: n tukkeuman korjaamiseksi. Sen etuna on se, että se pystyy auttamaan laparoskooppisen ompelun kohtaamien vaikeuksien voittamisessa. Perusperiaate on samanlainen kuin laparoscopic pyeloplasty, mutta ompelu pelviureteric anastomosis on paljon helpompaa avulla nivelletty väline. Sen puutteita ovat kustannukset, instrumentoinnin koko ja vaikeus luoda riittävä vatsansisäinen työskentelytila pienille lapsille.
vaikka alle 6 kuukauden ikäisillä lapsilla on suosittu avointa pyeloplastiaa, on olemassa näyttöä robottimenetelmän käytöstä tässä potilasryhmässä. Robotisoitua, yksittäiskohtaista pyeloplastiaa on kuvattu aikuisilla, mutta sitä ei ole vielä mukautettu käytettäväksi lapsipotilailla.