rezumat
otrăvirea cu etilen glicol nu este neobișnuită în India. Efectele negative sunt cauzate în primul rând de metaboliții săi toxici: acidul glicolic și acidul oxalic. O femeie de 70 de ani s-a prezentat la spitalul nostru cu ataxie după ingestia de etilen glicol. Cazul raportat descrie gestionarea otrăvirii cu etilen glicol folosind alcool etilic oral ca o alternativă la alcoolul etilic intravenos recomandat și fomepizolul care nu sunt disponibile pentru utilizare în India. Necesitatea unui grad ridicat de suspiciune clinică, investigații țintite și instigarea timpurie a tratamentului este de primă importanță în cazurile de otrăvire cu etilenglicol, deoarece poate duce la complicații pe termen lung sau chiar la deces.
1. Introducere
etilenglicolul utilizat popular ca agent antigel în automobile, este un lichid inodor și cu gust dulce, ceea ce îl face predispus la consumul accidental. Efectele negative sunt cauzate de metabolismul său în acizi organici toxici: acid glicolic și acid oxalic. Alcoolul etilic intravenos și fomepizolul sunt medicamentele preferate pentru tratamentul otrăvirii cu etilenglicol . Ambii acești agenți sunt inhibitori competitivi ai alcoolului dehidrogenază, enzima responsabilă de metabolizarea etilenglicolului în componentele sale toxice. Cu toate acestea, deoarece medicamentele menționate mai sus nu sunt autorizate pentru utilizare în India, am administrat alcool etilic oral ca tratament alternativ pentru pacientul nostru care a ingerat accidental etilen glicol. Aproape că nu există rapoarte de caz din India în care terapia orală cu alcool etilic a fost utilizată cu succes pentru a trata otrăvirea cu etilen glicol.
2. Raport de caz
o femeie în vârstă de 70 de ani a fost adusă la secția de urgență a spitalului nostru de îngrijire terțiară cu un presupus istoric de consum accidental de „lichid de răcire auto” urmat de instabilitate de mers aproximativ 3 ore mai târziu. La examinare, pacientul era somnolent, dar urma comenzi verbale. Nu era miros de alcool în respirație. Scorul GCS a fost de 15/15 (e4v5m6). Tensiunea arterială a fost de 140/80 mm Hg și rata pulsului de 68 pe minut. Saturația oxigenului a fost menținută la aerul din cameră. ECG a fost normal și nu a fost detectat niciun deficit neurologic focal. Lavajul Gastric a fost efectuat ca prima linie de tratament. Investigațiile de laborator au evidențiat Na + 142 mEq/L, K+ 2,4 mEq/l, Cl− 101,1 mEq/l, HCO3− 15,8 mEq/L, Ca+ 5 mg/dl, uree 35 mg/dl, creatinină 0,7 mg/dl, BUN 16,35 mg/dl, glucoză aleatorie 141 mg/dl și osmolalitate serică 323 mOsm / kg. Analiza gazelor sanguine arteriale a arătat pH 7,322, pCO2 30,7 mmHg, pO2 93,8 mmHg, cBase(B)c -9,1. Examinarea urinei a evidențiat cristale de oxalat de calciu. Diferența anionică a fost de 25,1 mEq/L, iar diferența osmolară a fost de 17 mOsm/kg·H2O. nivelurile de etilen glicol din sânge și urină nu au putut fi obținute din lipsa unor astfel de facilități analitice în regiune.
cristaluria observată în acest caz este considerată un indicator major al consumului de etilenglicol . Acidoza metabolică anionică și decalajul osmolar ridicat au confirmat în continuare diagnosticul nostru. Terapia orală cu etanol a fost începută la 2,5 ml/kg de etanol 40% prin tubul nazogastric. Având în vedere acidoza metabolică cu decalaj anionic ridicat, pacientului i s-a administrat hemodializă (HD) pe parcursul a patru ore cu dializat de potasiu ridicat. Gluconatul de calciu intravenos a fost administrat timp de 10 minute pentru tratamentul hipocalcemiei. În plus, au fost administrate piridoxină și tiamină. I s-au administrat 100 ml de etanol înainte de dializă.
analiza repetată a gazelor arteriale din sânge a fost efectuată după 12 ore, ceea ce a arătat o îmbunătățire semnificativă a stării pacientului. Pacientul s-a îmbunătățit clinic, iar investigațiile au fost în limite normale cu pH 7,416, pCO2 34,7 mmHg, pO2 94.1 mmHg și cBase (B)c -1.7. Infuzia de calciu a fost oprită. Electroliții repetați au fost în limite normale cu Na + 141 mEq/L, K+ 5,2 mEq/L, Cl− 101,3 mEq/L, HCO3− 24,9 mEq/L și Ca+ 9,4 mg / dl. În următoarele 24 de ore, ea a primit 400 ml de etanol prin tubul nazogastric la intervale temporizate (aproximativ 35 ml secundă pe oră).
rutina urinară după 48 de ore nu a arătat cristalurie. Pacientul a fost stabil din punct de vedere clinic după 72 de ore, cu parametrii de laborator în limite normale. Nu au fost detectate leziuni reziduale ale organelor la urmărire.
3. Discuție
toxicitatea etilenglicolului poate fi descrisă în trei faze : toxicitate precoce (până la 12 ore) cuprinzând o fază depresivă a sistemului nervos central în timpul căreia pacientul dezvoltă stupoare, vărsături și convulsii. Apoi, există o fază cardiorespiratorie (12 până la 24 de ore) după intoxicație care apare odată cu apariția tahipneei și hipotensiunii sau insuficienței cardiace congestive. În cele din urmă, la 24 de ore de la ingestie, pacienții dezvoltă dureri de flanc și cristalurie de oxalat, adesea urmate de oligurie și leziuni renale acute . Doza toxică și letală de etilen glicol 100% este documentată ca fiind de aproximativ 0, 2 ml/kg și, respectiv, 1, 4 ml/kg . Majoritatea etilenglicolului (aproape 80%) este descompus în acid glicolic și acid oxalic de alcool dehidrogenază în ficat . Acești metaboliți sunt responsabili pentru acidoza metabolică cu decalaj anionic ridicat, formarea oxalatului de calciu și deteriorarea ulterioară a organelor. Acidul Oxalic se combină cu calciu pentru a forma oxalat de calciu, astfel încât poate apărea hipocalcemie. Există un decalaj de timp între ingestie și apariția simptomelor, deoarece simptomele otrăvirii se datorează metaboliților și nu compusului în sine. Cu cât tratamentul este început mai devreme, este mai bine rezultatul așteptat. Într-un caz raportat de Nagesh și colab., un pacient în vârstă de 48 de ani care a raportat la spital la aproximativ 5 ore după consumul de etilen glicol a dezvoltat deja complicații severe și ulterior a cedat din cauza leziunilor severe ale organelor .
etanolul intravenos, fomepizolul și hemodializa sunt cele mai importante terapii la pacienții cu otrăvire cu etilenglicol . Academia Americană de toxicologie clinică recomandă fomepizolul ca tratament preferat în astfel de cazuri. Fomepizolul este un agent relativ mai nou, cu indicație specifică pentru otrăvirea cu etilen glicol și a fost aprobat de Administrația SUA pentru alimente și medicamente . Are un avantaj distinct față de ceilalți, deoarece este ușor de titrat și nu provoacă depresie a sistemului nervos central, hipoglicemie etc. Într-un raport de caz de Buchanan și colab., un pacient cu doze mari de consum de etilen glicol a fost tratat numai cu fomepizol fără hemodializă (HD); au continuat să sugereze că tratamentul cu fomepizol poate fi fezabil chiar și în doze mari de consum de etilen glicol, cu condiția menținerii funcției renale . Raport de caz Similar a fost documentat de Velez și colab., unde pacientul cu doză masivă de consum de etilen glicol a fost tratat cu fomepizol și măsuri de susținere de bază .
atât etanolul, cât și fomepizolul inhibă alcool dehidrogenaza în etapa inițială a metabolismului. Deoarece fomepizolul și alcoolul etilic IV nu sunt disponibile în India, am administrat etanol oral prin tubul nazogastric pacientului nostru. Welman și colab. au folosit etanol oral pentru a trata otrăvirea cu etilen glicol în Marea Britanie . Ei au fost capabili să monitorizeze nivelurile sanguine de etanol și etilen glicol la pacientul lor. Laher și colab. au folosit etanol oral pentru a trata trei cazuri de otrăvire cu etilen glicol în Africa. Concentrația țintă de etanol într-un astfel de tratament este stabilită la 100-150 mg/dl. Menținerea unor niveluri adecvate de etanol este dificilă în practica de zi cu zi; prin urmare, testarea frecventă și ajustarea perfuziei sunt obligatorii. Nu am putut monitoriza nivelurile sanguine de etanol în cazul nostru din cauza lipsei de facilități de laborator. Ne-am dializat pacientul având în vedere acidoza metabolică cu decalaj mare de anioni. În cele din urmă, s-a îmbunătățit cu alcool etilic oral și HD. Acidoza a fost corectată, urina a fost reluată și a fost externată fără complicații reziduale. Tratamentul cu hemodializă este recomandat în stabilirea ingestiei cunoscute de etilenglicol Dacă fie există o acidoză metabolică cu decalaj anionic ridicat, indiferent de nivelul medicamentului, fie există dovezi de afectare a organelor finale . Mortalitatea în intoxicația cu etilen glicol este de aproximativ 27% .
intoxicația cu etilen glicol rămâne o cauză subdiagnosticată a acidozei metabolice, în special în departamentele de urgență. Istoricul medical detaliat nu este întotdeauna disponibil din cauza stării mentale modificate a unor pacienți la momentul prezentării. În toate cazurile cu acidoză metabolică cu decalaj anionic ridicat și decalaj osmolar ridicat, trebuie luată în considerare otrăvirea cu etilenglicol, cu excepția cazului în care se sugerează o altă cauză definită. Estimarea nivelurilor sanguine de etilen glicol nu este o facilitate ușor disponibilă în scenariul Indian, așa că trebuie să ne bazăm mai mult pe un indice puternic de suspiciune, investigații de laborator de rutină și descoperiri clinice.
cazul raportat evidențiază importanța terapiei orale cu alcool etilic în care alcoolul etilic intravenos și fomepizolul nu sunt disponibile. Etanolul Oral, atunci când este suplimentat cu hemodializă în timp util (HD), duce la îmbunătățirea clinică fără complicații reziduale. Timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare al etilenglicolului este de aproximativ 3 ore ; prin urmare, este puțin probabil ca pacienții care se prezintă la spital mult mai târziu să beneficieze de terapia cu etanol, indiferent de calea de administrare. În astfel de cazuri, hemodializa trebuie aleasă ca principală modalitate de tratament pentru îndepărtarea metaboliților etilenglicolului din sistem. Pacienta noastră s-a prezentat devreme la secția de urgență cu un istoric clar de consum de lichid de răcire, a păstrat funcția renală și am început tratamentul cel mai devreme, ceea ce a dus la un rezultat bun. Raportul nostru de caz va ajuta medicii în gestionarea unui caz de otrăvire cu etilen glicol, în special în setările cu resurse limitate.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.