Abstrakt
etylenglykolförgiftning är inte ovanligt i Indien. De skadliga effekterna orsakas främst av dess toxiska metaboliter: glykolsyra och oxalsyra. En 70-årig kvinna presenterades för vårt sjukhus med ataxi efter intag av etylenglykol. Det rapporterade fallet beskriver hanteringen av etylenglykolförgiftning med oral etylalkohol som ett alternativ till den rekommenderade intravenösa etylalkoholen och fomepizol som inte är tillgängliga för användning i Indien. Behovet av hög grad av klinisk misstanke, riktade undersökningar och tidig initiering av behandling är av största vikt vid etylenglykolförgiftning eftersom det kan leda till långvariga komplikationer eller till och med dödsfall.
1. Inledning
etylenglykol som populärt används som ett frostskyddsmedel i bilarna, är en luktfri och sötprovande vätska, vilket gör den benägen för oavsiktlig konsumtion. De skadliga effekterna orsakas av dess metabolism i giftiga organiska syror: glykolsyra och oxalsyra. Intravenös etylalkohol och fomepizol är de föredragna läkemedlen för behandling av etylenglykolförgiftning . Båda dessa medel är konkurrerande hämmare av alkoholdehydrogenas, enzymet som är ansvarigt för att metabolisera etylenglykol i dess toxiska komponenter. Eftersom de ovan nämnda läkemedlen inte är licensierade för användning i Indien, administrerade vi oral etylalkohol som en alternativ behandling för vår patient som hade intagit etylenglykol av misstag. Det finns knappast några fallrapporter från Indien där oral etylalkoholbehandling framgångsrikt användes för att behandla etylenglykolförgiftning.
2. Fallrapport
en 70-årig kvinna fördes till akutavdelningen på vårt tertiära vårdhänvisningssjukhus med en påstådd historia av oavsiktlig ”bilkylvätska” konsumtion följt av ostadighet i gång cirka 3 timmar senare. Vid undersökning var patienten dåsig men följde verbala kommandon. Det fanns ingen lukt av alkohol i andningen. GCS-poängen var 15/15 (E4V5M6). Hennes blodtryck var 140/80 mm Hg och pulsfrekvens 68 per minut. Syremättnad bibehölls vid rumsluften. EKG var normalt och inget fokalt neurologiskt underskott upptäcktes. Magsköljning utfördes som den första behandlingslinjen. Laboratorieundersökningar avslöjade Na + 142 mEq/L, K+ 2,4 mEq/L, Cl− 101,1 mEq/L, HCO3− 15,8 mEq/L, Ca+ 5 mg/dl, urea 35 mg/dl, kreatinin 0,7 mg/dl, BUN 16,35 mg/dl, slumpmässig glukos 141 mg/dl och serum osmolalitet 323 mOsm/kg. Arteriell blodgasanalys visade pH 7.322, pCO2 30.7 mmHg, pO2 93.8 mmHg, cBase(B)c -9.1. Urinundersökning avslöjade kristaller av kalciumoxalat. Anjongapet var 25,1 mEq/L och osmolärt gap var 17 mOsm/kg·H2O. blod-och urinnivåer av etylenglykol kunde inte erhållas på grund av brist på sådana analytiska anläggningar i regionen.
kristalluri som observerats i fallet betraktas som en viktig indikator på etylenglykolförbrukning . Anion gap metabolisk acidos och hög osmolär gap gav ytterligare bekräftelse på vår diagnos. Oral etanolbehandling startades med 2,5 ml / kg 40% etanol genom det nasogastriska röret. Med tanke på metabolisk acidos med högt anjongap fick patienten hemodialys (HD) under fyra timmar med högt kaliumdialysat. Intravenöst kalciumglukonat gavs under 10 minuter för behandling av hypokalcemi. Dessutom administrerades pyridoxin och tiamin. Hon fick 100 ml etanol före dialys.
upprepad arteriell blodgasanalys utfördes efter 12 timmar, vilket visade en markant förbättring av patientens tillstånd. Patienten förbättrades kliniskt och undersökningarna var i normala gränser med pH 7, 416, pCO2 34, 7 mmHg, pO2 94.1 mmHg och cBase (B) c -1.7. Kalciuminfusionen stoppades. Upprepade elektrolyter var inom normala gränser med Na + 141 mEq/L, K+ 5,2 mEq/L, Cl− 101,3 mEq/L, HCO3− 24,9 mEq/L och Ca+ 9,4 mg/dl. Under de närmaste 24 timmarna fick hon 400 ml etanol genom det nasogastriska röret med tidsintervall (cirka 35 ml sekund timme).
Urinrutin efter 48 timmar visade ingen kristalluri. Patienten var kliniskt stabil efter 72 timmar med laboratorieparametrar inom normalt intervall. Inga kvarvarande organskador upptäcktes vid uppföljning.
3. Diskussion
toxiciteten för etylenglykol kan beskrivas i tre faser: tidig toxicitet (upp till 12 timmar) innefattande en depressiv fas i centrala nervsystemet under vilken patienten utvecklar dumhet, kräkningar och kramper. Sedan finns det en kardiorespiratorisk fas (12 till 24 timmar) efter förgiftning som uppträder med början av tachypnea och hypotoni eller kongestivt hjärtsvikt. Slutligen, 24 timmar efter intag, utvecklar patienterna flanksmärta och oxalatkristalluri, ofta följt av oliguri och akut njurskada . Den toxiska och dödliga dosen av 100% etylenglykol dokumenteras som cirka 0,2 ml/kg respektive 1,4 ml / kg . Majoriteten av etylenglykol (nästan 80%) bryts ner till glykolsyra och oxalsyra av alkoholdehydrogenas i levern . Dessa metaboliter är ansvariga för metabolisk acidos med högt anjongap, kalciumoxalatbildning och ytterligare organskador. Oxalsyra kombineras med kalcium för att bilda kalciumoxalat, så hypokalcemi kan uppstå. Det finns en tidsfördröjning mellan intag och utseende av symtom eftersom symtomen på förgiftning beror på metaboliterna och inte själva föreningen. Ju tidigare behandlingen påbörjas, bättre är det förväntade resultatet. I ett fall rapporterat av Nagesh et al., en 48-årig patient som rapporterade till sjukhuset ungefär 5 timmar efter konsumtion av etylenglykol hade redan utvecklat allvarliga komplikationer och senare succumbed till det på grund av allvarliga organskador .
intravenös etanol, fomepizol och hemodialys är de viktigaste terapierna hos patienter med etylenglykolförgiftning . American Academy of Clinical Toxicology rekommenderar fomepizol som den föredragna behandlingen i sådana fall. Fomepizol är ett relativt nyare medel med specifik indikation för etylenglykolförgiftning och har godkänts av US Food and Drug Administration . Det har en tydlig fördel gentemot andra eftersom det är lätt att titrera och inte orsakar depression i centrala nervsystemet, hypoglykemi etc. I en fallrapport av Buchanan et al., behandlades en patient med höga doser av etylenglykolförbrukning med fomepizol ensam utan hemodialys (HD); de fortsatte med att föreslå att behandling med fomepizol kan vara genomförbar i jämn höga doser av etylenglykolförbrukning, förutsatt att njurfunktionen upprätthålls . Liknande fallrapport dokumenterades av Velez et al., där patienten med massiv dos av etylenglykolförbrukning behandlades med fomepizol och grundläggande stödjande åtgärder .
både etanol och fomepizol hämmar alkoholdehydrogenas i det första steget i ämnesomsättningen. Eftersom fomepizol och IV etylalkohol inte är tillgängliga i Indien administrerade vi oral etanol genom det nasogastriska röret till vår patient. Welman et al. har använt oral etanol för att behandla etylenglykolförgiftning i Storbritannien . De kunde övervaka blodnivåerna av etanol och etylenglykol i sin patient. Laher et al. har använt oral etanol för att behandla tre fall av etylenglykolförgiftning i Afrika. Mål etanolkoncentration vid sådan behandling sätts till 100-150 mg/dl . Att upprätthålla tillräckliga etanolnivåer är svårt i vardagen; därför är frekventa tester och infusionsjusteringar obligatoriska. Vi kunde inte övervaka blodnivåerna av etanol i vårt fall på grund av brist på laboratorieanläggningar. Vi dialyserade vår patient med tanke på metabolisk acidos med hög anjongap. Så småningom förbättrades hon med oral etylalkohol och HD. Acidos korrigerades, urinproduktionen återupptogs och hon släpptes utan kvarvarande komplikationer. Behandling med hemodialys rekommenderas vid fastställandet av kända etylenglykol intag om antingen det finns en hög anjon gap metabolisk acidos, oavsett läkemedelsnivå, eller det finns tecken på end-organskada . Dödligheten i etylenglykolförgiftning är cirka 27%.
etylenglykolförgiftning förblir en underdiagnostiserad orsak till metabolisk acidos, särskilt i akutavdelningarna. Detaljerad medicinsk historia är inte alltid tillgänglig på grund av den förändrade mentala statusen hos vissa patienter vid presentationen. I alla fall med högt anjongap metabolisk acidos och högt osmolärt gap måste etylenglykolförgiftning övervägas om det inte finns någon annan bestämd orsak som föreslås. Uppskattning av blodnivåer av etylenglykol är inte en lättillgänglig anläggning i det indiska scenariot, så vi måste förlita oss mer på starkt index för misstanke, rutinmässiga laboratorieundersökningar och kliniska fynd.
det rapporterade fallet belyser vikten av oral etylalkoholbehandling där intravenös etylalkohol och fomepizol inte är tillgängliga. Oral etanol vid komplettering med snabb hemodialys (HD) leder till klinisk förbättring utan kvarvarande komplikationer. Eliminationshalveringstiden för etylenglykol är cirka 3 timmar ; därför kommer patienter som kommer till sjukhuset mycket senare sannolikt inte att dra nytta av etanolbehandling oavsett administreringsväg. I sådana fall måste hemodialys väljas som huvudmodalitet för behandling för att avlägsna metaboliterna av etylenglykol från systemet. Vår patient presenterade tidigt till akutmottagningen med en bestämd historia av kylvätskeförbrukning, hon hade bevarat njurfunktionen och vi började behandlingen tidigast vilket ledde till ett bra resultat. Vår fallrapport hjälper läkare att hantera ett fall av etylenglykolförgiftning, särskilt i resursbegränsade inställningar.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.