absztrakt
az etilénglikol-mérgezés Indiában nem ritka. A káros hatásokat elsősorban toxikus metabolitjai okozzák: glikolsav és oxálsav. Egy 70 éves nő etilénglikol bevétele után ataxiával került kórházba. A bejelentett eset az etilénglikol-mérgezés kezelését írja le orális etil-alkohol alkalmazásával az ajánlott intravénás etil-alkohol és Fomepizol alternatívájaként, amelyek Indiában nem állnak rendelkezésre. A magas fokú klinikai gyanú, a célzott vizsgálatok és a kezelés korai ösztönzése elsődleges fontosságú az etilénglikol-mérgezés esetén, mivel hosszú távú szövődményekhez vagy akár halálhoz vezethet.
1. Bevezetés
az etilénglikol, amelyet az autókban fagyálló szerként használnak, szagtalan és édes ízű folyadék, ami hajlamos a véletlen fogyasztásra. A káros hatásokat az okozza, hogy metabolizmusa mérgező szerves savakká alakul: glikolsav és oxálsav. Az etilénglikol mérgezés kezelésére az intravénás etil-alkohol és a fomepizol az előnyös gyógyszerek . Mindkét szer kompetitív inhibitora az alkohol-dehidrogenáznak, az enzimnek, amely felelős az etilénglikol toxikus komponensekké történő metabolizálásáért. Mivel azonban a fent említett gyógyszerek Indiában nem engedélyezettek, orális etil-alkoholt adtunk be alternatív kezelésként betegünk számára, aki véletlenül lenyelte az etilénglikolt. Alig vannak olyan esetjelentések Indiából, ahol az orális etil-alkohol terápiát sikeresen alkalmazták az etilénglikol mérgezés kezelésére.
2. Esettanulmány
egy 70 éves nőt vittek a sürgősségi osztály a harmadlagos ellátás beutaló Kórház állítólagos története véletlen “autó hűtőfolyadék” fogyasztás, amelyet a járás bizonytalansága követ körülbelül 3 órával később. A vizsgálat során a beteg álmos volt, de szóbeli parancsokat követett. Nem volt alkoholszag a leheletben. A GCS pontszám 15/15 volt (E4V5M6). Vérnyomása 140/80 mm Hg volt, pulzusa pedig 68 / perc. Az oxigéntelítettséget a szoba levegőjén tartottuk fenn. Az EKG normális volt, fokális neurológiai deficitet nem észleltek. A kezelés első soraként gyomormosást végeztünk. A laboratóriumi vizsgálatok Na+ 142 mEq/L, K+ 2,4 mEq/L, Cl− 101,1 mEq/L, HCO3− 15,8 mEq/L, Ca+ 5 mg/dl, karbamid 35 mg/dl, kreatinin 0,7 mg/dl, BUN 16,35 mg/dl, véletlenszerű glükóz 141 mg/dl és szérum ozmolalitás 323 mOsm/kg. Az artériás vérgáz-elemzés pH-értéke 7,322, pCO2 30,7 Hgmm, pO2 93,8 Hgmm, cBase(B)c -9,1 volt. A vizeletvizsgálat kalcium-oxalát kristályokat tárt fel. Az anionrés 25,1 mEq/L, az ozmoláris rés pedig 17 mOsm/kg·H2O volt. az etilénglikol vér-és vizeletszintje nem volt elérhető ilyen analitikai eszközök hiányában a régióban.
az esetben megfigyelt kristályosodás az etilénglikol-fogyasztás fő mutatójának tekinthető . Az anionrés metabolikus acidózisa és a magas ozmoláris rés további megerősítést adott diagnózisunknak. Az orális etanol terápiát 2,5 ml/kg 40% – os etanollal kezdtük a nasogastricus csövön keresztül. Tekintettel a magas anionrés metabolikus acidózisra, a beteg hemodialízist (HD) kapott négy órán keresztül magas kálium-dializáttal. A hypocalcaemia kezelésére intravénás kalcium-glükonátot adtak 10 perc alatt. Ezen kívül piridoxint és tiamint adtak be. Dialízis előtt 100 ml etanolt kapott.
ismételt artériás vérgáz-elemzést végeztünk 12 óra elteltével, amely a beteg állapotának jelentős javulását mutatta. A beteg klinikailag javult, és a vizsgálatok a normál határértékek között voltak, pH 7,416, pCO2 34,7 Hgmm, pO2 94.1 Hgmm és cBase (B)c -1.7. A kalcium infúziót leállították. Az ismételt elektrolitok a normál határokon belül voltak Na+ 141 mEq/L, K+ 5,2 mEq/L, Cl− 101,3 mEq/L, HCO3− 24,9 mEq/L és Ca+ 9,4 mg/dl értékekkel. A következő 24 órában 400 ml etanolt kapott a nasogastricus csövön keresztül időzített időközönként (körülbelül 35 ml másodperc óránként).
a vizelet rutinja 48 óra elteltével nem mutatott kristályosodást. A beteg 72 óra elteltével klinikailag stabil volt, a laboratóriumi paraméterek a normál tartományon belül voltak. A nyomon követés során nem észleltek maradék szervkárosodást.
3.
az etilénglikol toxicitása három fázisban írható le : korai toxicitás (legfeljebb 12 óra), amely egy központi idegrendszeri depresszáns fázisból áll, amelynek során a beteg stupor, hányás és görcsrohamok alakulnak ki. Ezután van egy kardiorespirációs fázis (12-24 óra) a mérgezés után, amely tachypnea, hipotenzió vagy pangásos szívelégtelenség kialakulásával jelentkezik. Végül, 24 órával a bevétel után, a betegeknél oldalsó fájdalom és oxalát crystalluria alakul ki, amelyet gyakran oliguria és akut vesekárosodás követ . A 100% – os etilénglikol toxikus és letális dózisa körülbelül 0,2 ml/kg, illetve 1,4 ml/kg . Az etilénglikol nagy részét (közel 80% – át) a májban lévő alkohol-dehidrogenáz glikolsavra és oxálsavra bontja . Ezek a metabolitok felelősek a magas anionrés metabolikus acidózisért, a kalcium-oxalát képződésért és a további szervkárosodásért. Az oxálsav kalciummal kombinálva kalcium-oxalátot képez, így hipokalcémia léphet fel. A lenyelés és a tünetek megjelenése között időeltolódás van, mivel a mérgezés tüneteit a metabolitok okozzák, nem pedig maga a vegyület. Minél korábban kezdődik a kezelés, jobb a várt eredmény. Egy esetben, amelyet Nagesh et al., egy 48 éves beteg, aki körülbelül 5 órával az etilénglikol fogyasztása után számolt be a kórházba, már súlyos szövődményeket fejlesztett ki, majd később súlyos szervkárosodás miatt engedett neki .
intravénás etanol, fomepizol és hemodialízis a legfontosabb terápiák etilénglikol mérgezésben szenvedő betegeknél . Az Amerikai Klinikai toxikológiai Akadémia ilyen esetekben a fomepizolt ajánlja előnyben részesített kezelésként. A fomepizol egy viszonylag újabb szer, amely specifikus indikációval rendelkezik az etilénglikol-mérgezésre, és az Egyesült Államok Food and Drug Administration jóváhagyta . Külön előnye van másokkal szemben, mivel könnyen titrálható, és nem okoz központi idegrendszeri depressziót, hipoglikémiát stb . A Buchanan et al., nagy dózisú etilénglikol-fogyasztású beteget kezeltek fomepizollal önmagában hemodialízis nélkül (HD); azt javasolták, hogy a fomepizol-kezelés még nagy dózisú etilénglikol-fogyasztás esetén is megvalósítható legyen, feltéve, hogy a vesefunkció fennmarad . Hasonló esetjelentést dokumentált Velez et al., ahol a nagy dózisú etilénglikol-fogyasztású beteget fomepizollal és alapvető szupportív intézkedésekkel kezelték .
mind az etanol, mind a fomepizol gátolja az alkohol-dehidrogenázt a metabolikus folyamat kezdeti lépésében. Mivel a FOMEPIZOL és az IV etil-alkohol nem áll rendelkezésre Indiában, orális etanolt adtunk be a nasogastricus csövön keresztül a betegünknek. Welman et al. orális etanolt használtak etilén-glikol mérgezés kezelésére az Egyesült Királyságban . Képesek voltak ellenőrizni a vér etanol és etilén glikol szintjét a betegükben. Laher et al. orális etanolt használt három etilénglikol-mérgezés kezelésére Afrikában. Az ilyen kezelés cél etanol-koncentrációját 100-150 mg/dl-re állítjuk be . A megfelelő etanolszint fenntartása a mindennapi gyakorlatban nehéz; ezért a gyakori vizsgálatok és az infúzió módosítása kötelező. A laboratóriumi létesítmények hiánya miatt esetünkben nem tudtuk ellenőrizni az etanol vérszintjét. Dializáltuk a betegünket, tekintettel a magas anionrés metabolikus acidózisra. Végül orális etil-alkohollal és HD-vel javult. Az acidózist korrigálták, a vizeletürítés folytatódott, és maradék szövődmények nélkül engedték ki. Hemodialízissel történő kezelés ajánlott ismert etilénglikol lenyelés esetén, ha vagy magas az anionrés metabolikus acidózisa, függetlenül a gyógyszer szintjétől, vagy bizonyíték van a végszervek károsodására . Az etilénglikol-mérgezés mortalitása körülbelül 27%.
az etilénglikol-mérgezés továbbra is a metabolikus acidózis alul diagnosztizált oka, különösen a sürgősségi osztályokon. A részletes kórtörténet nem mindig áll rendelkezésre egyes betegek megváltozott mentális állapota miatt a bemutatáskor. Minden olyan esetben, ahol magas az anionrés metabolikus acidózis és magas az ozmoláris rés, az etilénglikol mérgezést figyelembe kell venni, kivéve, ha bármilyen más határozott ok javasolt. Az etilénglikol vérszintjének becslése az indiai forgatókönyv szerint nem könnyen elérhető lehetőség, ezért inkább a gyanú erős indexére, a rutin laboratóriumi vizsgálatokra és a klinikai eredményekre kell támaszkodnunk.
a bejelentett eset kiemeli az orális etil-alkohol terápia fontosságát, ahol intravénás etil-alkohol és fomepizol nem áll rendelkezésre. Az orális etanol időben történő hemodialízissel (HD) kiegészítve klinikai javuláshoz vezet maradék szövődmények nélkül. Az etilénglikol eliminációs felezési ideje körülbelül 3 óra; ezért a sokkal később kórházba kerülő betegek valószínűleg nem részesülnek etanolterápiában, függetlenül az alkalmazás módjától. Ilyen esetekben a hemodialízist kell választani a kezelés fő módjaként az etilénglikol metabolitjainak a rendszerből történő eltávolítására. A betegünk korán jelentkezett a sürgősségi osztályon a hűtőfolyadék fogyasztásának egyértelmű kórtörténetével, megőrizte a vesefunkcióját, és a kezelést legkorábban elkezdtük, ami jó eredményhez vezetett. Esetjelentésünk segít az orvosoknak az etilénglikol-mérgezés esetének kezelésében, különösen erőforrás-korlátozott körülmények között.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.