abstrakt
ethylenglycolforgiftning er ikke ualmindeligt i Indien. De skadelige virkninger skyldes primært dets toksiske metabolitter: glykolsyre og oksalinsyre. En 70-årig kvinde præsenterede for vores hospital med ataksi efter indtagelse af ethylenglycol. Det rapporterede tilfælde beskriver håndteringen af ethylenglycolforgiftning ved anvendelse af oral ethylalkohol som et alternativ til den anbefalede intravenøse ethylalkohol og fomepisol, der ikke er tilgængelige til brug i Indien. Behovet for høj grad af klinisk mistanke, målrettede undersøgelser og tidlig indledning af behandling er af største betydning i tilfælde af ethylenglycolforgiftning, da det kan føre til langvarige komplikationer eller endda død.
1. Introduktion
ethylenglycol, der populært anvendes som frostvæske i bilerne, er en lugtfri og sødsmagende væske, som gør den tilbøjelig til utilsigtet forbrug. De skadelige virkninger skyldes dets metabolisme til giftige organiske syrer: glycolsyre og oksalinsyre. Intravenøs ethylalkohol og fomepisol er de foretrukne lægemidler til behandling af ethylenglycolforgiftning . Begge disse midler er konkurrencedygtige inhibitorer af alkoholdehydrogenase, som er ansvarlig for metaboliseringen af ethylenglycol i dets toksiske komponenter. Da de førnævnte lægemidler imidlertid ikke er licenseret til brug i Indien, administrerede vi oral ethylalkohol som en alternativ behandling for vores patient, der ved et uheld havde indtaget ethylenglycol. Der er næppe nogen sagsrapporter fra Indien, hvor oral ethylalkoholbehandling med succes blev anvendt til behandling af ethylenglycolforgiftning.
2. Case Report
en 70-årig kvinde blev bragt til akutafdelingen på vores tertiære plejehenvisningshospital med en påstået historie om utilsigtet “bilkølevæske” forbrug efterfulgt af ustabilitet i gang omkring 3 timer senere. Ved undersøgelse var patienten døsig, men fulgte verbale kommandoer. Der var ingen lugt af alkohol i åndedrættet. GCS-score var 15/15 (E4V5M6). Hendes blodtryk var 140/80 mm Hg og puls 68 per minut. Iltmætning blev opretholdt ved rumluft. EKG var normalt, og der blev ikke påvist noget fokalt neurologisk underskud. Gastrisk skylning blev udført som den første behandlingslinje. Laboratorieundersøgelser afslørede Na+ 142 mekv/L, K+ 2,4 mekv/L, Cl− 101,1 mekv/L, HCO3− 15,8 mekv/L, Ca+ 5 mg/dl, urinstof 35 mg/dL, kreatinin 0,7 mg/dl, BUN 16,35 mg/dl, tilfældig glukose 141 mg/dl og serum osmolalitet 323 mOsm / kg. Arteriel blodgasanalyse viste pH 7,322, pCO2 30,7 mmHg, pO2 93,8 mmHg, cBase (B)c -9,1. Urinundersøgelse afslørede krystaller af calciumoksalat. Aniongabet var 25,1 mekv / L, og osmolargabet var 17 mOsm/kg·H2O. blod-og urinniveauer af ethylenglycol kunne ikke opnås på grund af mangel på sådanne analytiske faciliteter i regionen.
krystalluri observeret i sagen betragtes som en vigtig indikator for ethylenglycolforbrug . Anion gap metabolisk acidose og høj osmolar gap gav yderligere bekræftelse på vores diagnose. Oral ethanolbehandling blev startet med 2,5 ml/kg 40% ethanol gennem det nasogastriske rør. I betragtning af metabolisk acidose med høj aniongab fik patienten hæmodialyse (HD) over fire timer med højt kaliumdialysat. Intravenøs calciumgluconat blev givet over 10 minutter til behandling af hypokalcæmi. Desuden blev pyridoksin og thiamin administreret. Hun fik 100 ml ethanol før dialyse.
gentag arteriel blodgasanalyse blev udført efter 12 timer, hvilket viste markant forbedring i patientens tilstand. Patienten forbedrede sig klinisk, og undersøgelserne var i normale grænser med pH 7,416, pCO2 34,7 mmHg, pO2 94.1 mmHg og cBase (B) c -1.7. Calciuminfusion blev stoppet. Gentagne elektrolytter var inden for normale grænser med Na + 141 mekv/L, K+ 5,2 mekv/L, Cl− 101,3 mekv/L, HCO3− 24,9 mekv/L og Ca+ 9,4 mg/dl. I løbet af de næste 24 timer modtog hun 400 ml ethanol gennem det nasogastriske rør med tidsintervaller (cirka 35 ml sekund hver time).
Urinrutine efter 48 timer viste ingen krystalluri. Patienten var klinisk stabil efter 72 timer med laboratorieparametre inden for det normale interval. Ingen resterende organskader blev påvist ved opfølgning.
3. Diskussion
toksiciteten af ethylenglycol kan beskrives i tre faser : tidlig toksicitet (op til 12 timer) omfattende en depressiv fase i centralnervesystemet, hvor patienten udvikler stupor, opkast og anfald. Derefter er der en kardiorespiratorisk fase (12 til 24 timer) efter forgiftning, der vises med begyndelsen af takypnø og hypotension eller kongestiv hjertesvigt. Endelig 24 timer efter indtagelse udvikler patienterne flankesmerter og oksalatkrystalluri, ofte efterfulgt af oliguri og akut nyreskade . Den toksiske og dødelige dosis på 100% ethylenglycol er dokumenteret som henholdsvis ca .0,2 ml/kg og 1,4 ml/kg. Størstedelen af ethylenglycol (næsten 80%) opdeles i glycolsyre og oksalinsyre ved alkoholdehydrogenase i leveren . Disse metabolitter er ansvarlige for metabolisk acidose med høj aniongab, dannelse af calciumoksalat og yderligere organskader. Oksalinsyre kombineres med calcium for at danne calciumoksalat, så hypokalcæmi kan forekomme. Der er en tidsforsinkelse mellem indtagelse og udseende af symptomer, da symptomerne på forgiftning skyldes metabolitterne og ikke selve forbindelsen. Jo tidligere behandlingen er startet, bedre er det forventede resultat. I en sag rapporteret af Nagesh et al., en 48-årig patient, der rapporterede til hospitalet cirka 5 timer efter indtagelse af ethylenglycol, havde allerede udviklet alvorlige komplikationer og senere bukket under for det på grund af alvorlige organskader .
intravenøs ethanol, fomepisol og hæmodialyse er de vigtigste terapier hos patienter med ethylenglycolforgiftning . American Academy of Clinical Toksikologi anbefaler fomepisol som den foretrukne behandling i sådanne tilfælde. Fomepisol er et relativt nyere middel med specifik indikation for ethylenglycolforgiftning og er godkendt af US Food and Drug Administration . Det har en klar fordel i forhold til andre, fordi det er let at titrere og ikke forårsager depression i centralnervesystemet, hypoglykæmi osv . I en sagsrapport fra Buchanan et al. blev en patient med høje doser ethylenglycolforbrug behandlet med fomepisol alene uden hæmodialyse (HD); de fortsatte med at antyde, at behandling med fomepisol kan være mulig i selv høje doser ethylenglycolforbrug, forudsat at nyrefunktionen opretholdes . Lignende sagsrapport blev dokumenteret af Veles et al., hvor patienten med massiv dosis ethylenglycolforbrug blev behandlet med fomepisol og basale understøttende foranstaltninger .
både ethanol og fomepisol hæmmer alkoholdehydrogenase i det første trin af det metaboliske. Da fomepisol og IV-ethylalkohol ikke er tilgængelige i Indien, administrerede vi oral ethanol gennem det nasogastriske rør til vores patient. Et al. har brugt oral ethanol til behandling af ethylenglycolforgiftning i Storbritannien . De var i stand til at overvåge blodniveauer af ethanol og ethylenglycol hos deres patient. Laher et al. har brugt oral ethanol til behandling af tre tilfælde af ethylenglycolforgiftning i Afrika. Målethanolkoncentration i en sådan behandling er sat til 100-150 mg/dl . Det er vanskeligt at opretholde tilstrækkelige ethanolniveauer i daglig praksis; derfor er hyppige test-og infusionsjusteringer obligatoriske. Vi kunne ikke overvåge blodniveauer af ethanol i vores tilfælde på grund af manglende laboratoriefaciliteter. Vi dialyserede vores patient i betragtning af metabolisk acidose med høj aniongab. Til sidst forbedrede hun sig med oral ethylalkohol og HD. Acidose blev korrigeret, urinproduktionen genoptaget, og hun blev udskrevet uden resterende komplikationer. Behandling med hæmodialyse anbefales ved indstilling af kendt ethylenglycolindtagelse, hvis der enten er en høj aniongab metabolisk acidose, uanset lægemiddelniveau, eller der er tegn på slutorganskader . Dødeligheden ved ethylenglycolforgiftning er omkring 27%.
ethylenglycolforgiftning forbliver en underdiagnosticeret årsag til metabolisk acidose, især i akutafdelingerne. Detaljeret medicinsk historie er ikke altid tilgængelig på grund af den ændrede mentale status hos nogle patienter på præsentationstidspunktet. I alle tilfælde med metabolisk acidose med høj aniongab og høj osmolær gap skal ethylenglycolforgiftning overvejes, medmindre der er nogen anden bestemt årsag foreslået. Estimering af blodniveauer af ethylenglycol er ikke en let tilgængelig facilitet i Det Indiske scenario, så vi er nødt til at stole mere på et stærkt indeks for mistanke, rutinemæssige laboratorieundersøgelser og kliniske fund.
det rapporterede tilfælde fremhæver vigtigheden af oral ethylalkoholbehandling, hvor intravenøs ethylalkohol og fomepisol ikke er tilgængelige. Oral ethanol, når den suppleres med rettidig hæmodialyse (HD) fører til klinisk forbedring uden resterende komplikationer. Eliminationshalveringstiden for ethylenglycol er cirka 3 timer ; derfor vil patienter, der præsenterer sig på hospitalet meget senere, sandsynligvis ikke have gavn af ethanolbehandling uanset administrationsvej. I sådanne tilfælde skal hæmodialyse vælges som den vigtigste behandlingsmodalitet for at fjerne metabolitterne af ethylenglycol fra systemet. Vores patient præsenterede tidligt for akutafdelingen med en bestemt historie med kølevæskeforbrug, hun havde bevaret nyrefunktionen, og vi startede behandlingen tidligst, hvilket førte til et godt resultat. Vores sagsrapport vil hjælpe læger med at håndtere et tilfælde af ethylenglycolforgiftning, især i ressourcebegrænsede indstillinger.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.