Zusammenfassung
Ethylenglykolvergiftungen sind in Indien keine Seltenheit. Die negativen Auswirkungen werden hauptsächlich durch seine toxischen Metaboliten verursacht: Glykolsäure und Oxalsäure. Eine 70-jährige Frau wurde nach Einnahme von Ethylenglykol mit Ataxie in unser Krankenhaus gebracht. Der gemeldete Fall beschreibt die Behandlung von Ethylenglykolvergiftungen mit oralem Ethylalkohol als Alternative zu dem empfohlenen intravenösen Ethylalkohol und Fomepizol, die in Indien nicht zur Verwendung verfügbar sind. Die Notwendigkeit eines hohen klinischen Verdachts, gezielter Untersuchungen und einer frühzeitigen Einleitung einer Behandlung ist bei einer Ethylenglykolvergiftung von größter Bedeutung, da sie zu Langzeitkomplikationen oder sogar zum Tod führen kann.
1. Einleitung
Ethylenglykol, das im Volksmund als Frostschutzmittel in Automobilen verwendet wird, ist eine geruchlose und süß schmeckende Flüssigkeit, die zum versehentlichen Verzehr neigt. Die negativen Auswirkungen werden durch den Stoffwechsel in toxische organische Säuren verursacht: Glykolsäure und Oxalsäure. Intravenöser Ethylalkohol und Fomepizol sind die bevorzugten Arzneimittel zur Behandlung von Ethylenglykolvergiftungen . Beide Mittel sind kompetitive Inhibitoren der Alkoholdehydrogenase, des Enzyms, das für die Metabolisierung von Ethylenglykol in seine toxischen Bestandteile verantwortlich ist. Da die oben genannten Medikamente jedoch nicht für die Verwendung in Indien zugelassen sind, verabreichten wir oralen Ethylalkohol als alternative Behandlung für unseren Patienten, der versehentlich Ethylenglykol eingenommen hatte. Es gibt kaum Fallberichte aus Indien, in denen die orale Ethylalkoholtherapie erfolgreich zur Behandlung von Ethylenglykolvergiftungen eingesetzt wurde.
2. Fallbericht
Eine 70-jährige Frau wurde in die Notaufnahme unseres Tertiärkrankenhauses gebracht, mit einer angeblichen Vorgeschichte von versehentlichem „Autokühlmittel“ -Konsum, gefolgt von Gangunsicherheit etwa 3 Stunden später. Bei der Untersuchung war der Patient schläfrig, folgte aber verbalen Befehlen. Es war kein Geruch von Alkohol im Atem. Der GCS-Score war 15/15 (E4V5M6). Ihr Blutdruck betrug 140/80 mm Hg und die Pulsfrequenz 68 pro Minute. Die Sauerstoffsättigung wurde bei Raumluft aufrechterhalten. Das EKG war normal und es wurde kein fokales neurologisches Defizit festgestellt. Die Magenspülung wurde als erste Behandlungslinie durchgeführt. Laboruntersuchungen ergaben Na + 142 mEq / l, K + 2,4 mEq / l, Cl− 101,1 mEq / l, HCO3− 15,8 mEq / L, Ca + 5 mg / dl, Harnstoff 35 mg / dl, Kreatinin 0,7 mg / dl, BUN 16,35 mg / dl, zufällige Glucose 141 mg / dl und Serumosmolalität 323 mOsm / kg. Arterielle Blutgasanalyse zeigte pH 7,322, pCO2 30,7 mmHg, pO2 93,8 mmHg, cBase (B) c -9,1. Die Urinuntersuchung ergab Kristalle von Calciumoxalat. Die Anionenlücke betrug 25,1 mEq / l und die Osmolarlücke 17 mOsm / kg · H2O. Blut- und Urinspiegel von Ethylenglykol konnten mangels solcher Analyseeinrichtungen in der Region nicht erhalten werden.
Die in diesem Fall beobachtete Kristallurie wird als Hauptindikator für den Ethylenglykolverbrauch angesehen . Die metabolische Azidose der Anionenlücke und die hohe osmolare Lücke bestätigten unsere Diagnose weiter. Die orale Ethanoltherapie wurde mit 2, 5 ml / kg 40% igem Ethanol durch die Magensonde begonnen. Angesichts einer metabolischen Azidose mit hoher Anionenlücke erhielt der Patient eine Hämodialyse (HD) über vier Stunden mit kaliumreichem Dialysat. Intravenöses Calciumgluconat wurde über 10 Minuten zur Behandlung der Hypokalzämie verabreicht. Zusätzlich wurden Pyridoxin und Thiamin verabreicht. Sie erhielt vor der Dialyse 100 ml Ethanol.
Nach 12 Stunden wurde eine wiederholte arterielle Blutgasanalyse durchgeführt, die eine deutliche Verbesserung des Zustands des Patienten zeigte. Der Patient verbesserte sich klinisch und die Untersuchungen lagen mit pH 7,416, pCO2 34,7 mmHg, pO2 94 im Normalbereich.1 mmHg und cBase(B)c -1,7. Die Calciuminfusion wurde gestoppt. Wiederholungselektrolyte lagen mit Na + 141 mEq / l, K + 5,2 mEq / l, Cl− 101,3 mEq / l, HCO3− 24,9 mEq / l und Ca + 9,4 mg / dl innerhalb normaler Grenzen. In den nächsten 24 Stunden erhielt sie in zeitlichen Abständen 400 ml Ethanol durch die Magensonde (ungefähr 35 ml pro Stunde).
Die Urinroutine nach 48 Stunden zeigte keine Kristallurie. Der Patient war nach 72 Stunden mit Laborparametern im normalen Bereich klinisch stabil. Bei der Nachuntersuchung wurden keine Organrestschäden festgestellt.
3. Diskussion
Die Toxizität von Ethylenglykol kann in drei Phasen beschrieben werden : Die frühe Toxizität (bis zu 12 Stunden) umfasst eine depressive Phase des Zentralnervensystems, in der der Patient Stupor, Erbrechen und Krampfanfälle entwickelt. Dann gibt es eine kardiorespiratorische Phase (12 bis 24 Stunden) nach der Intoxikation, die mit dem Einsetzen von Tachypnoe und Hypotonie oder kongestiver Herzinsuffizienz auftritt. Schließlich entwickeln die Patienten 24 Stunden nach der Einnahme Flankenschmerzen und Oxalatkristallurie, häufig gefolgt von Oligurie und akuter Nierenschädigung . Die toxische und letale Dosis von 100% Ethylenglykol wird mit etwa 0,2 ml / kg bzw. 1,4 ml / kg dokumentiert . Der Großteil des Ethylenglykols (fast 80%) wird durch Alkoholdehydrogenase in der Leber in Glykolsäure und Oxalsäure zerlegt . Diese Metaboliten sind für eine metabolische Azidose mit hoher Anionenlücke, die Bildung von Calciumoxalat und weitere Organschäden verantwortlich. Oxalsäure verbindet sich mit Calcium zu Calciumoxalat, so dass Hypokalzämie auftreten kann. Es gibt eine Zeitverzögerung zwischen der Einnahme und dem Auftreten von Symptomen, da die Vergiftungssymptome auf die Metaboliten und nicht auf die Verbindung selbst zurückzuführen sind. Je früher die Behandlung begonnen wird, desto besser ist das erwartete Ergebnis. In einem von Nagesh et al., ein 48-jähriger Patient, der sich etwa 5 Stunden nach dem Konsum von Ethylenglykol im Krankenhaus meldete, hatte bereits schwere Komplikationen entwickelt und erlag später aufgrund schwerer Organschäden .
Intravenöses Ethanol, Fomepizol und Hämodialyse sind die wichtigsten Therapien bei Patienten mit Ethylenglykolvergiftung . Die American Academy of Clinical Toxicology empfiehlt Fomepizol als bevorzugte Behandlung in solchen Fällen. Fomepizol ist ein vergleichsweise neueres Mittel mit spezifischer Indikation für Ethylenglykolvergiftung und wurde von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugelassen . Es hat einen deutlichen Vorteil gegenüber anderen, da es leicht zu titrieren ist und keine Depression des Zentralnervensystems, Hypoglykämie usw. verursacht . In einem Fallbericht von Buchanan et al., ein Patient mit hohen Dosen des Ethylenglykolverbrauchs wurde mit fomepizole allein ohne hemodialysis (HD) behandelt; sie fuhren fort vorzuschlagen, dass Behandlung mit fomepizole in sogar hohen Dosen des Ethylenglykolverbrauchs durchführbar sein kann, vorausgesetzt, dass die Nierenfunktion aufrechterhalten wird . Ein ähnlicher Fallbericht wurde von Velez et al., wo der Patient mit der massiven Dosis des Ethylenglykolverbrauchs mit fomepizole und grundlegenden unterstützenden Maßnahmen behandelt wurde .
Sowohl Ethanol als auch Fomepizol hemmen die Alkoholdehydrogenase im ersten Schritt des Metabolismus. Da Fomepizol und IV Ethylalkohol in Indien nicht erhältlich sind, haben wir unserem Patienten orales Ethanol über die Magensonde verabreicht. In: Welman et al. haben orales Ethanol zur Behandlung von Ethylenglykolvergiftungen in Großbritannien verwendet . Sie konnten die Blutspiegel von Ethanol und Ethylenglykol bei ihrem Patienten überwachen. Laher et al. haben orales Ethanol verwendet, um drei Fälle von Ethylenglykolvergiftung in Afrika zu behandeln. Die Zielethanolkonzentration bei einer solchen Behandlung wird auf 100-150 mg / dl eingestellt . Die Aufrechterhaltung eines angemessenen Ethanolspiegels ist in der täglichen Praxis schwierig; daher sind häufige Tests und Infusionsanpassungen obligatorisch. In unserem Fall konnten wir den Ethanolspiegel im Blut aufgrund fehlender Laboreinrichtungen nicht überwachen. Wir dialysierten unseren Patienten im Hinblick auf eine metabolische Azidose mit hoher Anionenlücke. Schließlich verbesserte sie sich mit oralem Ethylalkohol und der Huntington-Krankheit. Die Azidose wurde korrigiert, der Urinausstoß wieder aufgenommen und sie wurde ohne Restkomplikationen entlassen. Die Behandlung mit Hämodialyse wird bei bekannter Ethylenglykolaufnahme empfohlen, wenn entweder eine metabolische Azidose mit hoher Anionenlücke vorliegt, unabhängig vom Arzneimittelspiegel, oder wenn Hinweise auf eine Schädigung des Endorgans vorliegen . Die Mortalität bei Ethylenglykolvergiftungen liegt bei etwa 27% .
Ethylenglykolvergiftung bleibt eine unterdiagnostizierte Ursache für metabolische Azidose, insbesondere in den Notaufnahmen. Eine detaillierte Anamnese ist aufgrund des veränderten psychischen Zustands einiger Patienten zum Zeitpunkt der Präsentation nicht immer verfügbar. In allen Fällen mit metabolischer Azidose mit hoher Anionenlücke und hoher Osmolarlücke muss eine Ethylenglykolvergiftung in Betracht gezogen werden, es sei denn, es liegt eine andere eindeutige Ursache vor. Die Schätzung der Blutspiegel von Ethylenglykol ist im indischen Szenario keine leicht verfügbare Einrichtung, Daher müssen wir uns mehr auf einen starken Verdachtsindex, routinemäßige Laboruntersuchungen und klinische Befunde verlassen.
Der gemeldete Fall unterstreicht die Bedeutung der oralen Ethylalkoholtherapie, bei der intravenöser Ethylalkohol und Fomepizol nicht verfügbar sind. Orales Ethanol, wenn es mit rechtzeitiger Hämodialyse (HD) ergänzt wird, führt zu einer klinischen Verbesserung ohne Restkomplikationen. Die Eliminationshalbwertszeit von Ethylenglykol beträgt ungefähr 3 Stunden ; Daher ist es unwahrscheinlich, dass Patienten, die viel später ins Krankenhaus gebracht werden, unabhängig vom Verabreichungsweg von einer Ethanoltherapie profitieren. In solchen Fällen muss die Hämodialyse als Hauptbehandlungsmethode gewählt werden, um die Metaboliten von Ethylenglykol aus dem System zu entfernen. Unsere Patientin präsentierte sich früh in der Notaufnahme mit einer eindeutigen Vorgeschichte des Kühlmittelverbrauchs, sie hatte die Nierenfunktion erhalten, und wir begannen frühestens mit der Behandlung, was zu einem guten Ergebnis führte. Unser Fallbericht wird Ärzten helfen, einen Fall von Ethylenglykolvergiftung zu bewältigen, insbesondere in ressourcenbeschränkten Umgebungen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.