Abstract
L’avvelenamento da glicole etilenico non è raro in India. Gli effetti negativi sono causati principalmente dai suoi metaboliti tossici: acido glicolico e acido ossalico. Una donna di 70 anni si è presentata al nostro ospedale con atassia dopo l’ingestione di glicole etilenico. Il caso riportato descrive la gestione dell’avvelenamento da glicole etilenico utilizzando alcol etilico orale come alternativa all’alcol etilico per via endovenosa raccomandato e al fomepizolo che non sono disponibili per l’uso in India. La necessità di un elevato grado di sospetto clinico, indagini mirate e istigazione precoce del trattamento è di primaria importanza nei casi di avvelenamento da glicole etilenico in quanto può portare a complicazioni a lungo termine o addirittura alla morte.
1. Introduzione
Il glicole etilenico comunemente usato come agente antigelo nelle automobili, è un liquido inodore e dal sapore dolce, che lo rende soggetto a consumo accidentale. Gli effetti negativi sono causati dal suo metabolismo in acidi organici tossici: acido glicolico e acido ossalico. L’alcol etilico endovenoso e il fomepizolo sono i farmaci preferiti per il trattamento dell’avvelenamento da glicole etilenico . Entrambi questi agenti sono inibitori competitivi dell’alcol deidrogenasi, l’enzima responsabile della metabolizzazione del glicole etilenico nei suoi componenti tossici. Tuttavia, poiché i suddetti farmaci non sono autorizzati per l’uso in India, abbiamo somministrato alcol etilico orale come trattamento alternativo per il nostro paziente che aveva ingerito accidentalmente glicole etilenico. Non ci sono quasi casi dall’India in cui la terapia con alcol etilico orale è stata utilizzata con successo per trattare l’avvelenamento da glicole etilenico.
2. Case Report
Una donna di 70 anni è stata portata al pronto soccorso del nostro ospedale di riferimento per le cure terziarie con una presunta storia di consumo accidentale di “refrigerante per auto” seguita da instabilità dell’andatura circa 3 ore dopo. All’esame, il paziente era sonnolento ma seguiva comandi verbali. Non c’era odore di alcol nel respiro. Il punteggio GCS era 15/15 (E4V5M6). La sua pressione sanguigna era 140/80 mm di Hg e la frequenza cardiaca 68 al minuto. La saturazione di ossigeno è stata mantenuta all’aria ambiente. L’ECG era normale e non è stato rilevato alcun deficit neurologico focale. La lavanda gastrica è stata eseguita come prima linea di trattamento. Le indagini di laboratorio hanno rivelato Na + 142 mEq/L, K+ 2,4 mEq/L, Cl− 101,1 mEq/L, HCO3− 15,8 mEq/L, Ca+ 5 mg/dl, urea 35 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl, BUN 16,35 mg/dl, glucosio casuale 141 mg/dl e osmolalità sierica 323 mOsm / kg. L’analisi dei gas del sangue arterioso ha mostrato pH 7.322, pCO2 30.7 mmHg, pO2 93.8 mmHg, cBase (B)c -9.1. L’esame delle urine ha rivelato cristalli di ossalato di calcio. Il gap anionico era di 25,1 mEq / L e il gap osmolare era di 17 mOsm / kg * H2O. I livelli ematici e urinari di glicole etilenico non potevano essere ottenuti per mancanza di tali strutture analitiche nella regione.
La cristalluria osservata nel caso è considerata un importante indicatore del consumo di glicole etilenico . L’acidosi metabolica del gap anionico e l’elevato gap osmolare hanno dato ulteriore conferma alla nostra diagnosi. La terapia orale con etanolo è stata iniziata con 2,5 ml/kg di etanolo al 40% attraverso il sondino nasogastrico. In considerazione dell’elevata acidosi metabolica del gap anionico, al paziente è stata somministrata emodialisi (HD) per oltre quattro ore con dialisato di potassio elevato. Per il trattamento dell ‘ ipocalcemia è stato somministrato gluconato di calcio per via endovenosa in 10 minuti. Inoltre, sono stati somministrati piridossina e tiamina. Le sono stati somministrati 100 ml di etanolo prima della dialisi.
Ripetere l’analisi dei gas del sangue arterioso è stata eseguita dopo 12 ore, che ha mostrato un netto miglioramento delle condizioni del paziente. Il paziente è migliorato clinicamente e le indagini erano nei limiti normali con pH 7.416, pCO2 34.7 mmHg, pO2 94.1 mmHg e cBase (B)c -1.7. L’infusione di calcio è stata interrotta. Gli elettroliti ripetuti erano entro i limiti normali con Na + 141 mEq/L, K+ 5,2 mEq/L, Cl− 101,3 mEq/L, HCO3− 24,9 mEq/L e Ca+ 9,4 mg / dl. Nelle successive 24 ore, ha ricevuto 400 ml di etanolo attraverso il sondino nasogastrico a intervalli temporali (circa 35 ml al secondo ogni ora).
La routine urinaria dopo 48 ore non ha mostrato cristalluria. Il paziente è risultato clinicamente stabile dopo 72 ore con parametri di laboratorio entro il range di normalità. Al follow-up non sono stati rilevati danni agli organi residui.
3. Discussione
La tossicità del glicole etilenico può essere descritta in tre fasi : tossicità precoce (fino a 12 ore) comprendente una fase depressiva del sistema nervoso centrale durante la quale il paziente sviluppa stupore, vomito e convulsioni. Quindi, c’è una fase cardiorespiratoria (da 12 a 24 ore) dopo l’intossicazione che appare con l’insorgenza di tachipnea e ipotensione o insufficienza cardiaca congestizia. Infine, 24 ore dopo l’ingestione, i pazienti sviluppano dolore al fianco e cristalluria di ossalato, spesso seguita da oliguria e lesione renale acuta . La dose tossica e letale di glicole etilenico al 100% è documentata come circa 0,2 ml/kg e 1,4 ml/kg, rispettivamente . La maggior parte del glicole etilenico (quasi l ‘ 80%) è suddiviso in acido glicolico e acido ossalico da alcol deidrogenasi nel fegato . Questi metaboliti sono responsabili dell’acidosi metabolica ad alto gap anionico, della formazione di ossalato di calcio e di ulteriori danni agli organi. L’acido ossalico si combina con il calcio per formare ossalato di calcio, quindi può verificarsi ipocalcemia. C’è un intervallo di tempo tra l’ingestione e la comparsa dei sintomi in quanto i sintomi di avvelenamento sono dovuti ai metaboliti e non al composto stesso. Prima viene avviato il trattamento, migliore è il risultato atteso. In un caso riportato da Nagesh et al., un paziente di 48 anni che ha riferito all’ospedale circa 5 ore dopo il consumo di glicole etilenico aveva già sviluppato gravi complicazioni e successivamente ceduto a causa di gravi danni agli organi .
Etanolo per via endovenosa, fomepizolo ed emodialisi sono le terapie più importanti nei pazienti con avvelenamento da glicole etilenico . L’American Academy of Clinical Toxicology raccomanda il fomepizolo come trattamento preferito in questi casi. Il fomepizolo è un agente relativamente più recente con un’indicazione specifica per l’avvelenamento da glicole etilenico ed è stato approvato dalla Food and Drug Administration statunitense . Ha un netto vantaggio rispetto agli altri perché è facile da titolare e non causa depressione del sistema nervoso centrale, ipoglicemia, ecc. In un caso riportato da Buchanan et al., un paziente con alte dosi di consumo di glicole etilenico è stato trattato con fomepizolo da solo senza emodialisi( HD); hanno continuato a suggerire che il trattamento con fomepizolo può essere fattibile anche in alte dosi di consumo di glicole etilenico, a condizione che la funzione renale sia mantenuta . Un caso simile è stato documentato da Velez et al., dove il paziente con dose massiccia di consumo di glicole etilenico è stato trattato con fomepizolo e misure di supporto di base .
Sia l’etanolo che il fomepizolo inibiscono l’alcol deidrogenasi nella fase iniziale del metabolismo. Poiché fomepizolo e IV alcool etilico non sono disponibili in India, abbiamo somministrato etanolo orale attraverso il sondino nasogastrico al nostro paziente. Welman et al. hanno usato etanolo orale per trattare l’avvelenamento da glicole etilenico nel Regno Unito . Sono stati in grado di monitorare i livelli ematici di etanolo e glicole etilenico nel loro paziente. Laher et al. hanno usato etanolo orale per trattare tre casi di avvelenamento da glicole etilenico in Africa. La concentrazione target di etanolo in tale trattamento è fissata a 100-150 mg / dl . Mantenere livelli adeguati di etanolo è difficile nella pratica quotidiana; pertanto, sono obbligatori frequenti test e aggiustamenti dell’infusione. Non abbiamo potuto monitorare i livelli ematici di etanolo nel nostro caso a causa della mancanza di strutture di laboratorio. Abbiamo dializzato il nostro paziente in vista dell’acidosi metabolica ad alto gap anionico. Alla fine, è migliorata con alcol etilico orale e MH. L’acidosi è stata corretta, la produzione di urina è ripresa e lei è stata dimessa senza complicazioni residue. Il trattamento con emodialisi è raccomandato nell’ambito dell’ingestione nota del glicole etilenico se c’è un’acidosi metabolica ad alto gap anionico, indipendentemente dal livello del farmaco, o se vi è evidenza di danni agli organi finali . La mortalità nell’avvelenamento da glicole etilenico è di circa il 27%.
L’avvelenamento da glicole etilenico rimane una causa sottodiagnosticata di acidosi metabolica, specialmente nei reparti di emergenza. L’anamnesi dettagliata non è sempre disponibile a causa dello stato mentale alterato di alcuni pazienti al momento della presentazione. In tutti i casi con acidosi metabolica ad alto gap anionico e ad alto gap osmolare, l’avvelenamento da glicole etilenico deve essere considerato a meno che non vi sia un’altra causa definita suggerita. La stima dei livelli ematici di glicole etilenico non è una struttura facilmente disponibile nello scenario indiano, quindi dobbiamo fare più affidamento su un forte indice di sospetto, indagini di laboratorio di routine e risultati clinici.
Il caso riportato evidenzia l’importanza della terapia con alcol etilico orale in cui l’alcol etilico e il fomepizolo per via endovenosa non sono disponibili. L’etanolo orale quando integrato con emodialisi tempestiva (HD) porta a un miglioramento clinico senza complicazioni residue. L’emivita di eliminazione del glicole etilenico è di circa 3 ore; quindi, i pazienti che si presentano all’ospedale molto più tardi non sono suscettibili di beneficiare della terapia con etanolo indipendentemente dalla via di somministrazione. In questi casi, l’emodialisi deve essere scelta come principale modalità di trattamento per rimuovere i metaboliti del glicole etilenico dal sistema. La nostra paziente si è presentata presto al pronto soccorso con una storia definita di consumo di refrigerante, aveva conservato la funzionalità renale e abbiamo iniziato il trattamento al più presto, il che ha portato a un buon risultato. Il nostro case report aiuterà i medici nella gestione di un caso di avvelenamento da glicole etilenico, specialmente in ambienti con risorse limitate.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.