rezumat
în timp ce bacteremia datorată Serratia marcescens nu este neobișnuită, rareori provoacă endocardită infecțioasă. Raportăm un caz izolat al unui bărbat de 53 de ani cu antecedente de abuz de droguri intravenoase care a prezentat simptome multiple de durere acută și s-a constatat că are S. bacteremia marcescens cu emboli septici în splină, creier și testicule, secundară unei vegetații aortice mari, precum și endocardită infecțioasă aortică cu regurgitare aortică severă care necesită înlocuirea valvei aortice. Evoluția bolii sale a fost complicată și mai mult de abcesele epidurale și psoas și de un testicul necrotic care necesită orhiectomie din cauza abuzului său continuu de droguri intravenoase. Acest caz este o prezentare atipică a lui S. infecția cu marcescens, deoarece nu a avut semne evidente de infecție, cum ar fi febra sau leucocitoza semnificativă, care sunt tipice bacteriemiei, și evidențiază, de asemenea, severitatea și natura complicată a S. marcescens-endocardită infecțioasă.
1. Context
potrivit Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din Statele Unite, moartea cauzată de supradoze de droguri legate de opiacee continuă să crească în SUA, atingând un nivel epidemic. Utilizatorii de droguri intravenoase (IVDU) nu sunt doar expuși riscului de infecții transmise prin sânge, cum ar fi HIV și hepatita, ci și endocardita. În astfel de gazde, cele mai frecvente organisme care provoacă endocardită sunt cocci Gram-pozitivi. Cu toate acestea, în epidemia actuală, clinicienii trebuie să fie conștienți și de organismele atipice.
Serratia marcescens (S. marcescens) este un bacil facultativ anaerob, oxidază-negativ, nonlactoză-fermentare Gram-negativ din familia Enterobacteriaceae. S. marcescens se găsește în mod obișnuit în diverse medii, inclusiv apă, sol, plante, animale și insecte, dar nu face parte din flora comensală umană. Este principalul agent patogen din genul Serratia care provoacă infecții umane, cel mai adesea asociate cu setările spitalului și expunerea medicală. Se știe că provoacă infecții ale tractului urinar, pneumonie, infecții ale rănilor, infecții ale pielii și țesuturilor moi, infecții la nivelul locului chirurgical, precum și infecții ale fluxului sanguin . Factorii de risc asociați cu astfel de infecții nosocomiale includ imunosupresia, agenții antimicrobieni anteriori și cateterismul intern. În ciuda faptului că se știe că provoacă un spectru larg de infecții umane, S. marcescens provoacă rareori endocardită. Endocardita infecțioasă prin S. marcescens a fost descris pentru prima dată în literatura medicală ca o serie de cazuri de 19 pacienți observate în zona Golfului San Francisco, dintre care 17 au fost consumatori de droguri intravenoase . De atunci, au fost raportate doar câteva cazuri . Conform unui studiu bazat pe observațiile din Baza de date international Collaboration on infectious endocarditis Prospective cohort Study (ICE-PCS), doar 0,14% din cazurile de endocardită sunt cauzate de specia Serratia .
2. Prezentare de caz
un bărbat Hispanic în vârstă de 53 de ani, cu antecedente medicale anterioare semnificative pentru boala coronariană, abuzul obișnuit de heroină intravenoasă, hepatita cronică C netratată fără ciroză, tulburarea bipolară, abuzul de tutun de 80 de ani și boala degenerativă a discului prezentat de acasă la spitalul nostru cu plângere principală de durere scrotală stângă, dureri abdominale difuze, dureri de spate și dureri toracice. Cu patru zile înainte de prezentare, a fost văzut în departamentul de urgență pentru dureri cronice de spate și a fost externat cu naproxen și instrucțiuni de urmărire cu medicul său de îngrijire primară. De atunci, el a dezvoltat un debut acut de durere constantă ascuțită a testiculului stâng și a abdomenului. El a recunoscut că a folosit zece pungi de heroină intravenos zilnic. El a suferit o incizie și drenaj cu o lună înainte pentru un abces de piele. El a raportat nici un nou partener sexual și este activ doar sexual cu prietena lui actuală. Istoricul familial a fost semnificativ pentru bolile de inimă atât la părinții săi, cât și la bunicii materni. Semnele sale vitale la internare erau în limitele normale. Examenul fizic a relevat un bărbat, cu cașexie și pierdere musculară temporală, în suferință moderată de durere. Avea icter cu sclera icterică. Plămânii îi erau curați până la auscultare. Sunetele inimii sale aveau ritm și ritm regulat, fără niciun murmur audibil. Avea un abdomen moale, ușor distins și delicat în toate cele patru cadrane. Examenul său genitourinar a fost semnificativ pentru eritemul scrotal bilateral și umflarea, care a fost mai gravă la stânga și a fost delicată la atingere ușoară. Avea o sensibilitate difuză la spate, inclusiv mușchii paraspinali, dar nici o sensibilitate la procesele spinale. Era alert și orientat spre persoană, timp și loc și putea răspunde la întrebări în mod corespunzător. Nu avea asimetrie facială sau limbă deviată și avea o rezistență normală proximală și distală. Rezultatele de laborator au fost semnificative pentru WBC de 12,1 K/mm3 cu o predominanță a neutrofilelor de 90%, anemie microcitică cu hemoglobină 7.7 g / dL și MCV 75,6 fL și trombocitopenie de 47 K / mm3. Nivelul său direct de bilirubină a fost crescut (3,0 mg/dL), la fel ca și fosfataza alcalină (282 U/L), AST (87 U/L), ALT (33 U/l) și LDH (393 U/L). Albumina sa a fost de 1,7 g/dL, iar acidul lactic a fost normal la 1,2 mmol / L. testul său de screening HIV a fost negativ, la fel ca și testele sale de amplificare moleculară a gonoreei și chlamidiei. Ulterior a fost admis la serviciul de Medicină Internă / etaj pentru o gestionare ulterioară.
lucrarea sa inițială a inclus o analiză de urină care a fost semnificativă pentru 10-20 RBC pe HPF, 5-10 WBC pe HPF și nitrit de urină pozitiv; un EKG care a arătat ritm sinusal normal; și o radiografie toracică care a fost negativă pentru cardiomegalie, revărsări pleurale sau consolidări pulmonare. O tomografie computerizată (CT) a capului său nu a prezentat anomalii intracraniene. A fost efectuat un CT al abdomenului și pelvisului fără contrast, care a evidențiat hepatosplenomegalie cu multiple zone mari în formă de pană de hipoperfuzie în splină, în ceea ce privește infarcturile splenice (Figura 1(a)). Ecografia scrotală nu a arătat torsiuni, dar a relevat epididimo-orhită stângă, hidrocel scrotal stâng complex mare și microlitiază testiculară bilaterală. O ecocardiogramă transtoracică limitată la noptieră de către medicii departamentului de urgență a relevat o mică revărsare pericardică fără vegetații valvulare observabile. Au fost colectate culturi de sânge și urină și a fost inițial început cu antibiotice cu spectru larg de vancomicină, piperacilină-tazobactam și azitromicină, având în vedere factorii de risc și prezentarea clinică.
(a)
(b)
(a)
(b)
peste noapte, a rămas afebril, dar leucocitoza SA s-a înrăutățit la 14.6 K / mm3 și a dezvoltat dispnee și tahipnee cu 24 de respirații pe minut. El a devenit dezorientat și nu a răspuns la întrebări în mod corespunzător. La examen, au fost observate noi descoperiri de hemoragii splinter, infarcturi toe și hemoragie subconjunctivală. Cultura de urină a crescut Serratia marcescens 50.000-100.000 CFU. Culturile de sânge au crescut mai târziu același organism, susceptibil la toate antibioticele testate, inclusiv amikacin, aztreonam, cefepimă, ceftriaxonă, ciprofloxacină, gentamicină, ertapenem, piperacilină/tazobactam și trimetoprim/sulfametoxazol. În ziua 2 a spitalului, o ecocardiogramă transtoracică formală (TTE) a relevat o fracție de ejecție de 60% (neschimbată față de trei ani înainte) cu o ecodensitate mare pe valva aortică în concordanță cu vegetația. De asemenea, au fost observate regurgitare aortică ușoară, regurgitare mitrală ușoară și regurgitare tricuspidă ușoară. Antibioticele au fost modificate ulterior toertapenem 1 g pe zi și ciprofloxacină 750 mg de două ori pe zi, în consultare cu boli infecțioase.
pacientul a continuat să se deterioreze în ziua următoare. El a devenit mai dezorientat și agitat. El a rămas afebril, dar tahipneea SA s-a înrăutățit la 30 de respirații pe minut, iar acum se auzeau noi raze la auscultația pulmonară. Un gaz arterial din sânge (pH 7,51; pCO2 21 mmHg; pO2 70 mmHg; HCO3 16 mmol/L; O2 saturație 93%) a arătat o alcaloză respiratorie. O radiografie toracică repetată a arătat un nou edem pulmonar interstițial și congestie vasculară. Un CT al capului fără contrast a fost efectuat datorită stării sale mentale modificate, care a arătat două zone privind infarctele embolice în lobul parietal stâng și cerebelul stâng (Figura 1(b)), comparativ cu cel obținut la internare. În ziua 4 a spitalului, a fost efectuată o ecocardiogramă transesofagiană urgentă (TEE) care a demonstrat din nou vegetațiile mari ale valvei aortice (Figura 2), dar acum a demonstrat deteriorarea acută a regurgitării aortice moderate până la severe, care a fost diferită de constatările TTE cu câteva zile înainte, care au arătat doar insuficiență aortică ușoară-moderată. În plus, a dezvăluit și un ventricul stâng ușor dilatat. Prospectul valvei aortice a prolapsat mișcarea. Datorită prezenței vegetațiilor mari ale valvei aortice, a fenomenelor embolice multiple și a agravării progresive a stării sale clinice, s-a luat decizia de a efectua o înlocuire urgentă a valvei aortice.
(a)
(b)
(a)
(b)
postoperator, a fost administrat în unitatea de terapie intensivă chirurgicală, unde a dezvoltat un pneumotorax stâng de dimensiuni moderate care necesită plasarea tubului toracic. Încet, statutul său mental și clinic a început să se îmbunătățească. Până în ziua 19 a spitalului, pacientul nu mai era agitat sau dezorientat. Avea un apetit bun, iar tubul toracic i-a fost îndepărtat. Leucocitoza sa sa îmbunătățit semnificativ la 8,0 K / mm3, iar culturile sale repetate de sânge nu au crescut niciun organism timp de 5 zile. De-a lungul cursului său de spital, a rămas afebril și nu a primit niciun antipiretic. Lipsa febrei a fost îngrijorătoare pentru o stare imunocompromisă, dar el a testat negativ pentru HIV. În cele din urmă a fost externat într-o unitate de asistență medicală calificată pentru a-și completa antibioticele, ertapenem 1 g zilnic cu ciprofloxacină 750 mg de două ori pe zi, pentru un curs total de 6 săptămâni și pentru a continua terapia fizică.
3. Urmărire
la o săptămână după externare, pacientul s-a întors la spital din cauza febrei persistente și a durerilor de spate inferioare. Având în vedere febra nouă și durerile lombare, a fost obținut un RMN urgent al coloanei vertebrale și a arătat abces epidural și multiple abcese musculare psoas bilaterale, presupuse a fi legate de infecția anterioară cu Serratia marcescens. Au fost efectuate decompresia chirurgicală a spațiului intervertebral L2-L3 și discectomia, precum și irigarea și drenajul abcesului epidural lombar. Cu toate acestea, culturile nu au crescut niciun organism, deoarece pacientul era pe antibiotice. Același regim antibiotic a fost prelungit cu încă două săptămâni până la un total de 8 săptămâni, deoarece a avut febră descoperită. Culturile de sânge repetate nu au arătat nici o creștere. Din păcate, pacientul a fugit din spital înainte de efectuarea unui tte repetat și nu și-a finalizat cursul de antibiotice. S-a întors la o săptămână după aceea cu dureri de spate persistente și dureri testiculare. S-a constatat că avea un testicul stâng necrotic și i s-a recomandat o orhiectomie stângă în ambulatoriu, dar a lipsit la ora programată și nu a fost reprogramat niciodată. I s-a oferit reabilitare de droguri în spitalizare după ce și-a terminat antibioticele, dar a refuzat și a ales reabilitarea în ambulatoriu. Urmează clinica noastră de terapie cu buprenorfină-naloxonă și participă la narcotic anonymous; cu toate acestea, el continuă să folosească heroină IV intermitent pentru a-și trata durerea. În momentul în care a fost scris acest manuscris, a fost internat pentru șoc septic și s-a constatat că avea endocardită de supapă protetică pseudomonală și un abces de rădăcină aortică cu VSD și o fistulă atrială aorto-dreaptă secundară abcesului. El a suferit o intervenție chirurgicală cardiacă extinsă, inclusiv o înlocuire a valvei aortice cu autogrefă pulmonară, închiderea VSD, închiderea fistulei atriale aorto-drepte și ligarea apendicelui atrial stâng. Ulterior, el a dezvoltat un bloc cardiac de gradul trei care necesită plasarea stimulatorului cardiac. Regimul său antibiotic actual este cefepima și tobramicina pentru endocardita pseudomonală.
4. Discuție
endocardita infecțioasă cu Serratia marcescens este rară. Deși s-a constatat istoric că este asociat cu consumul de droguri intravenoase, rapoarte și studii recente au identificat expunerea la asistență medicală ca sursă de infecții . Cu toate acestea, la prezentare, pacientul nostru nu avea niciun dispozitiv implantat sau spitalizare prealabilă, din câte știm, care să-l pună în pericol pentru infecții cu Serratia; prin urmare, abuzul de droguri IV ar putea fi cauza bolii sale. Când s-a prezentat pentru prima dată la Departamentul de urgență, nu avea semne clare de infecție, cum ar fi febră sau leucocitoză, așa cum s-ar aștepta de la bacteremie. Investigația infecțioasă a fost inițiată numai după constatările unor infarcturi splenice semnificative pe abdomenul CT care au fost extrem de suspecte pentru fenomenul embolic. La prezentare, infecția a fost deja diseminată, iar sursa bacteremiei sale a fost neclară. Deși bacteremia primară ar fi putut fi diseminată în tractul său genito-urinar, este de asemenea posibil ca el să aibă o infecție comună a tractului urinar Serratia ca sursă primară care se răspândește în fluxul sanguin. Se știe că utilizatorii de droguri intravenoase au rate mai mari de endocardită pe partea dreaptă. În schimb, Serratia pare să aibă o tendință de implicare valvulară pe partea stângă, în ciuda asocierii sale cu IVDU, din care mecanismul rămâne inexplicabil până în prezent . Similar cu cazurile anterioare, s-a constatat că pacientul nostru a avut o implicare valvulară pe partea stângă care a necesitat intervenție chirurgicală. Tijele Gram-negative nu provoacă de obicei endocardită în IVDU, dar interesant acest pacient a suferit de două cursuri separate de endocardită Gram-negativă legată de tijă, S. marcescens endocardită infecțioasă cu supapă nativă urmată de endocardită cu supapă protetică pseudomonală. Nu este clar de ce acest pacient este deosebit de susceptibil la endocardită Gram-negativă în comparație cu organismele Gram-pozitive mai tipice la consumatorii de droguri IV.
descoperirile sonografice de-a lungul cazului au fost interesante. Ecocardiogramele, în general, sunt dependente de operator și dependente de experiență. Ecocardiograma inițială a patului a fost efectuată de un rezident de medicină de urgență, iar imaginile au fost revizuite de un clinician de medicină de urgență, comparativ cu o ecocardiogramă formală, în care imaginile au fost obținute de un ultrasonograf și revizuite de un cardiolog experimentat. De fapt, studiul de noptieră a fost în mod fals liniștitor și a întârziat studiul formal tte sau tee. Dacă ecocardiograma de la noptieră a fost capabilă să detecteze vegetația valvei aortice, pacientul ar fi fost evaluat direct de TEE, mai degrabă decât de TTE, urmat de TEE.
acest caz este deosebit de dificil datorită comportamentului de abuz de droguri IV al pacientului, compromițând cursul său de tratament și punându-l la un risc mai mare de expunere repetată la agenți patogeni, ceea ce i-ar putea amenința valva protetică. Datorită producției de beta-lactamază AmpC, Serratia marcescens este în general rezistentă la peniciline și cefalosporine de prima și a doua generație, ceea ce face imperativ să se ia în considerare susceptibilitățile la determinarea terapiei cu antibiotice adecvate . În plus, a fost documentată și achiziția de beta-lactamaze cu spectru extins și carbapenemaze . Liniile directoare pentru terapia antimicrobiană pentru endocardita Serratia nu sunt bine definite, deși ghidul de endocardită infecțioasă 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) sugerează terapia combinată cu un lactam-lactam și o aminoglicozidă sau fluorochinolonă timp de 6 săptămâni . Pe scurt, endocardita infecțioasă Serratia marcescens este o infecție foarte rară, fără orientări definitive de tratament. În epoca epidemiilor naționale de opioide și a riscului crescut de infecții transmise prin sânge, este imperativ să recunoaștem aceste organisme mai puțin frecvente ca fiind cauza endocarditei infecțioase și să inițiem prompt tratamentul adecvat.
dezvăluire
acest caz a fost prezentat ca un poster la Simpozionul anual Fellows, Residents and Medical Students Sol Sherry de la Temple University din Philadelphia, SUA, în iunie 2018.
conflicte de interese
autorii nu au conflicte de interese de dezvăluit.
contribuțiile autorilor
HY a contribuit la scrierea și editarea manuscrisului principal și a obținut imaginile folosite în figuri. BC a contribuit la scrierea și editarea manuscrisului principal. DS a supravegheat scrierea manuscrisului și a conceput proiectul. Toți autorii au fost implicați în îngrijirea directă a pacientului.