absztrakt
míg a Serratia marcescens okozta bakterémia nem ritka, ritkán okoz fertőző endocarditist. Beszámoltunk egy 53 éves férfi elszigetelt esetéről, akinek a kórtörténetében intravénás kábítószer-visszaélés szerepelt, aki többszörös akut fájdalomtünettel jelentkezett, és S-t találtak. marcescens bacteriaemia szeptikus emboliával a lépében, az agyában és a herékben, másodlagos a nagy aorta vegetáció miatt, valamint aorta fertőző endocarditis súlyos aorta regurgitációval, amely aorta billentyűcserét igényel. A betegség lefolyását tovább bonyolította az epidurális és psoas tályogok, valamint egy nekrotikus herék, amely orchiectomiát igényelt a folyamatos intravénás kábítószer-visszaélés miatt. Ez az eset az S atipikus bemutatása. marcescens fertőzés, mivel nem volt nyilvánvaló jelei fertőzés, mint a láz vagy jelentős leukocytosis, amelyek jellemzőek a bacteremia, és azt is kiemeli a súlyosságát és bonyolult jellege S. marcescens-fertőző endocarditis.
1. Háttér
az Egyesült Államok betegségellenőrzési és Megelőzési Központja szerint az opioidokkal kapcsolatos kábítószer-túladagolásos halálozás továbbra is növekszik az Egyesült Államokban, elérve a járvány szintjét. Az intravénás kábítószer-használók (IVDU) nemcsak a vér által terjesztett fertőzések, például a HIV és a hepatitis, hanem az endocarditis is veszélyeztetettek. Ilyen gazdaszervezetekben az endokarditist okozó leggyakoribb organizmusok a Gram-pozitív kókuszok. A jelenlegi járványban azonban a klinikusoknak tisztában kell lenniük az atipikus organizmusokkal is.
a Serratia marcescens (S. marcescens) az Enterobacteriaceae család fakultatív anaerob, oxidáz-negatív, nem laktóz-fermentáló Gram-negatív bacillusa. Az S. marcescens gyakran megtalálható különböző környezetekben, beleértve a vizet, a talajt, a növényeket, az állatokat és a rovarokat, de nem része az emberi kommensális flórának. Ez a Serratia nemzetség fő kórokozója, amely emberi fertőzéseket okoz, leggyakrabban kórházi beállításokkal és orvosi expozícióval társul. Ismert, hogy húgyúti fertőzést, tüdőgyulladást, sebfertőzéseket, bőr-és lágyrészfertőzéseket, műtéti hely fertőzését, valamint véráramfertőzést okoz . Az ilyen nozokomiális fertőzésekkel kapcsolatos kockázati tényezők közé tartozik az immunszuppresszió, a korábbi antimikrobiális szerek és a bent lévő katéterezés. Annak ellenére, hogy ismert, hogy az emberi fertőzések széles spektrumát okozza, az S. marcescens ritkán okoz endocarditist. Fertőző endocarditis S. a marcescens-t először az orvosi szakirodalomban írták le, mint a San Francisco-öböl térségében megfigyelt 19 beteg esetsorozatát, amelyek közül 17 intravénás kábítószer-használó volt . Azóta csak néhány esetet jelentettek . Egy tanulmány szerint a Nemzetközi Együttműködés a fertőző Endocarditis prospektív Kohorszvizsgálatról (ICE-PCS) adatbázis, az endocarditis eseteinek csak 0,14% – át a Serratia fajok okozzák .
2. Eset bemutatása
egy 53 éves spanyol férfi, akinek korábbi kórtörténete jelentős a koszorúér-betegség szempontjából, szokásos intravénás heroin-visszaélés, krónikus kezeletlen hepatitis C cirrhosis nélkül, bipoláris rendellenesség, 80 csomag éves dohányzással való visszaélés és degeneratív korongbetegség, amelyet otthonról a kórházunkba mutatnak be, a bal herezacskó fájdalom, a diffúz hasi fájdalom, a hátfájás és a mellkasi fájdalom fő panaszával. Négy nappal a bemutatás előtt a krónikus hátfájás sürgősségi osztályán látták, és naproxennel és utasítással mentesítették, hogy kövesse az elsődleges orvosát. Azóta a bal heréjében és a hasában éles, állandó fájdalom alakult ki. Beismerte, hogy naponta tíz zacskó heroint használt intravénásan. Egy hónappal korábban bemetszésen és vízelvezetésen esett át egy bőrtályog miatt. Nem jelentett új szexuális partnert, és csak a jelenlegi barátnőjével szexuálisan aktív. A családtörténet mind a szülei, mind az anyai nagyszülei számára jelentős volt a szívbetegség szempontjából. Az életjelei a felvételkor a normál tartományon belül voltak. A fizikális vizsgálat kimutatta, hogy egy férfi, cachexia és temporális izomsorvadás, mérsékelt fájdalomtól szenved. Sárgasága volt icterikus sclera-val. A tüdeje tiszta volt a hallgatózásig. A szívhangjai szabályos ritmusúak voltak, hallható zörej nélkül. Puha hasa volt, amely mind a négy kvadránsban enyhén kitágult és gyengéd volt. Urogenitális vizsgálata szignifikáns volt a kétoldali herezacskó erythema és duzzanat szempontjából, ami rosszabb volt a bal oldalon, és gyengéd volt a könnyű érintésre. Diffúz érzékenysége volt a hátán, beleértve a paraspinalis izmokat is, de a gerincfolyamatok iránti érzékenység nem volt. Éberen figyelt a személyre, az időre és a helyre, és megfelelően tudott válaszolni a kérdésekre. Nem volt arc-aszimmetriája vagy eltért nyelve, és normális proximális és disztális erőt mutatott. A laboratóriumi eredmények szignifikánsak voltak a 12,1 K/mm3-es FEHÉRVÉRSEJTEKNÉL, 90% – os neutrofil túlsúlyban, mikrocita anémia hemoglobinnal 7.7 g/dL és MCV 75,6 fL, és thrombocytopenia 47 K / mm3. Közvetlen bilirubinszintje emelkedett (3,0 mg/dL), csakúgy, mint az alkalikus foszfatáz (282 e/L), az AST (87 E/L), az ALT (33 E/L) és az LDH (393 e/L). Albuminja 1,7 g/dL volt, a tejsav pedig normális volt 1,2 mmol/l-nél.HIV-szűrővizsgálata negatív volt, csakúgy, mint a gonorrhoea és a chlamydia molekuláris amplifikációs tesztje. Ezt követően felvették a belgyógyászati szolgálatba / emeletre további irányítás céljából.
kezdeti munkája magában foglalta a vizeletvizsgálatot, amely szignifikáns volt 10-20 RBC / HPF, 5-10 WBC / HPF és pozitív vizelet-nitrit esetében; egy EKG, amely normális sinus ritmust mutatott; és egy mellkas röntgen, amely negatív volt a cardiomegalia, a pleurális effúziók vagy a tüdő konszolidációi szempontjából. A fej számítógépes tomográfiája (CT) nem mutatott intrakraniális rendellenességeket. A has és a medence kontraszt nélküli CT-jét végezték, amely hepatosplenomegáliát mutatott ki a lépben lévő hypoperfúzió több nagy ék alakú területével, lépinfarktusokkal kapcsolatban(1 (a) ábra). A herezacskó ultrahangja nem mutatott torziót, de bal epididymo-orchitist, nagy komplex bal herezacskó hydrocele-t és kétoldali herezacskó microlithiasist mutatott ki. A sürgősségi osztály orvosainak korlátozott éjjeli transzhoracikus echokardiogramja egy kis perikardiális effúziót tárt fel, megfigyelhető szelepes vegetációk nélkül. Vér – és vizeletkultúrákat gyűjtöttek, és kezdetben a vankomicin, a piperacillin-tazobaktám és az azitromicin széles spektrumú antibiotikumaival kezdte, figyelembe véve kockázati tényezőit és klinikai megjelenését.
(a)
(b)
(a)
(b)
egyik napról a másikra lázas maradt, de leukocitózisa 14-re romlott.6 K / mm3, és dyspnea és tachypnea alakult ki, percenként 24 lélegzettel. Zavart lett, és nem válaszolt megfelelően a kérdésekre. A vizsgálat során új eredményeket észleltek a szilánkvérzésekről, a lábujjinfarktusokról és a szubkonjunktivális vérzésről. Vizelet kultúra nőtt Serratia marcescens 50.000-100.000 CFU. A vérkultúrák később ugyanazt az organizmust termelték, amely érzékeny volt az összes vizsgált antibiotikumra, beleértve az Amikacint, aztreonámot, cefepimet, ceftriaxont, ciprofloxacint, gentamicint, ertapenem, piperacillin/tazobaktám és trimetoprim/szulfametoxazol. A 2. kórházi napon egy hivatalos transthoracikus echokardiogram (TTE) 60% – os ejekciós frakciót tárt fel (változatlan az előző három évhez képest), nagy echodenzitással az aorta szelepen, összhangban a növényzettel. Enyhe aorta regurgitációt, enyhe mitralis regurgitációt és enyhe tricuspid regurgitációt is megfigyeltek. Ezt követően az antibiotikumokat napi 1 g-ra, a ciprofloxacint pedig napi kétszer 750 mg-ra változtatták a fertőző betegséggel való konzultáció során.
a beteg állapota a következő napon tovább romlott. Egyre zavartabb és izgatottabb lett. Lázas maradt, de a tachypnea percenként 30 légzésszámra romlott, és a tüdő auscultationján új rales hallatszott. Az artériás vérgáz (pH 7,51; pCO2 21 Hgmm; pO2 70 Hgmm; HCO3 16 mmol/L; O2 telítettség 93%) légzőszervi alkalózist mutatott. Az ismételt mellkasröntgen új interstitialis tüdőödémát és érrendszeri torlódást mutatott. A fej CT-jét kontraszt nélkül végeztük megváltozott mentális állapota miatt, amely két területet mutatott embolikus infarktusok a bal parietális lebenyben és a bal kisagyban (1.ábra(b)), összehasonlítva a felvételkor kapott területekkel. A 4. kórházi napon sürgős transzesophagealis echokardiogramot (TEE) végeztünk, amely ismét megmutatta a nagy aorta szelep vegetációit (2.ábra), de most akut romlást mutatott közepesen súlyos vagy súlyos aorta regurgitáció, amely különbözött a TTE néhány nappal korábbi megállapításaitól, amelyek csak enyhe-közepes aorta elégtelenséget mutattak. Ezenkívül enyhén kitágult bal kamrát is feltárt. Az aortabillentyű-betegtájékoztató elmozdult. A nagy aortabillentyű-vegetációk, a többszörös embolikus jelenségek és a klinikai állapotának fokozatos romlása miatt úgy döntöttek, hogy sürgős aortabillentyű-cserét hajtanak végre.
(a)
(b)
a)
b)
a műtét után a műtéti intenzív osztályon kezelték, ahol közepes méretű bal oldali pneumothoraxot fejlesztett ki, amely mellkasi cső elhelyezését igényelte. A mentális és klinikai állapota lassan javulni kezdett. A 19. kórházi napra a beteg már nem volt izgatott vagy dezorientált. Jó étvágyat mutatott, és a mellkascsövét eltávolították. Leukocitózisa szignifikánsan javult 8,0 K / mm3-re, ismételt vérkultúrái 5 napig nem termeltek organizmust. A kórházi kezelés alatt lázas maradt, és nem kapott lázcsillapítót. A láz hiánya immunhiányos állapotra vonatkozott, de HIV-tesztje negatív volt. Végül szakképzett ápolóintézetbe engedték, hogy befejezze antibiotikumát, az ertapenem napi 1 g-ot naponta kétszer 750 mg ciprofloxacinnal, összesen 6 héten keresztül, és folytassa a fizikoterápiát.
3. Követés
egy héttel a mentesítés után a beteg visszatért a kórházba tartós láz és derékfájás miatt. Az új láz és az alsó hátfájás miatt sürgős gerinc MRI-t végeztek, amely epidurális tályogot és több bilaterális psoas izomtályogot mutatott, amelyek feltételezhetően a korábbi Serratia marcescens fertőzéssel kapcsolatosak. Az L2-L3 intervertebrális tér és discectomia sebészeti dekompresszióját, valamint az ágyéki epidurális tályog öntözését és elvezetését végezték. A kultúrák azonban nem termesztettek organizmusokat, mivel a beteg antibiotikumot szedett. Ugyanazt az antibiotikum-kezelést további két héttel meghosszabbították, összesen 8 hétre, mivel áttöréses láza volt. Az ismételt vérkultúrák nem mutattak növekedést. Sajnos a beteg megszökött a kórházból, mielőtt megismételték volna a TTE-t, és nem fejezte be az antibiotikum-kúrát. Egy héttel később visszatért tartós hátfájással és herefájdalommal. Kiderült, hogy elhalt bal heréje van, és ambuláns bal orchiectomiát javasolt, de hiányzott a tervezett időpontig, és soha nem ütemezték át. Az antibiotikumok elvégzése után fekvőbeteg drogrehabilitációt ajánlottak neki, de elutasította, és a járóbeteg-rehabilitációt választotta. A buprenorfin-naloxon terápia Klinikáján folytatja a narkotikus anonim kezelést; azonban továbbra is szakaszosan használja az IV heroint a fájdalom kezelésére. Abban az időben, amikor ezt a kéziratot írták, szeptikus sokkot kapott, és kiderült, hogy pszeudomonális protézisbillentyű endocarditis és aorta gyökér tályog VSD és egy aorto-jobb pitvari fistula másodlagos a tályog. Kiterjedt szívműtéten esett át, beleértve az aorta szelep cseréjét pulmonalis autograft, VSD lezárás, aorto-jobb pitvari fistula lezárásés bal pitvari függelék lekötése. Ezt követően kifejlesztette a szívritmus-szabályozó elhelyezését igénylő harmadik fokú szívblokkot. Jelenleg cefepim és tobramicin a pszeudomonális endocarditis kezelésére.
4. Vita
a Serratia marcescens-szel végzett fertőző endocarditis ritka. Bár történelmileg összefüggésbe hozták az intravénás kábítószer-használattal, a legújabb jelentések és tanulmányok az egészségügyi expozíciót azonosították a fertőzések forrásaként . A bemutatón azonban a páciensünknek nem volt beültetett eszköze vagy előzetes kórházi ápolása a legjobb tudásunk szerint, amely veszélyeztetné őt a Serratia fertőzések szempontjából; ezért IV kábítószerrel való visszaélés lehet a betegség oka. Amikor először bemutatta a sürgősségi osztálynak, nem voltak egyértelmű fertőzési jelei, például láz vagy leukocitózis, amint azt a bakterémia elvárná. A fertőző vizsgálatot csak a CT has jelentős lépinfarktusainak megállapításai után kezdték meg, amelyek nagyon gyanúsak voltak az embolikus jelenség szempontjából. Bemutatásakor a fertőzés már elterjedt, bakterémiájának forrása nem volt világos. Bár az elsődleges bakterémia elterjedhetett az urogenitális traktusába, az is lehetséges, hogy gyakori Serratia húgyúti fertőzése volt, mint elsődleges forrása, amely a véráramába terjedt. Az intravénás kábítószer-használókról ismert, hogy magasabb a jobb oldali endocarditis aránya. Ezzel szemben úgy tűnik, hogy a Serratia tendenciája a baloldali szelep bevonása, annak ellenére, hogy kapcsolatban áll az IVDU-val, amelynek mechanizmusa a mai napig megmagyarázhatatlan . A korábbi esetekhez hasonlóan kiderült, hogy betegünk bal oldali szelepes érintettséggel rendelkezik, amely műtéti beavatkozást igényelt. A Gram-negatív rudak általában nem okoznak endocarditist az IVDU-ban, de érdekes módon ez a beteg két különálló Gram-negatív rúddal összefüggő endocarditisben szenvedett, S. marcescens natív szelepes fertőző endocarditis, amelyet pszeudomonális protézis-szelep endocarditis követ. Nem világos, hogy ez a beteg miért különösen érzékeny a Gram-negatív endocarditisre a tipikusabb Gram-pozitív organizmusokhoz képest IV kábítószer-használók.
a szonográfiai eredmények az egész ügyben érdekesek voltak. Az echokardiogram általában operátorfüggő és tapasztalatfüggő. A kezdeti ágy melletti echokardiogramot egy sürgősségi orvos rezidens végezte, és a képeket egy sürgősségi orvos klinikus vizsgálta felül, összehasonlítva egy hivatalos echokardiogrammal, amelyben a képeket ultrahangográfus készítette és egy tapasztalt kardiológus vizsgálta felül. Valójában az ágy melletti tanulmány hamisan megnyugtató volt, és késleltette a hivatalos TTE vagy TEE tanulmányt. Ha az ágy melletti echokardiogram képes volt kimutatni az aorta szelep növényzetét, a beteget közvetlenül a TEE értékelte volna, nem pedig a TTE, majd a TEE.
ez az eset különösen nagy kihívást jelent a páciens IV.kábítószerrel való visszaélése miatt, veszélyeztetve a kezelési folyamatot, és nagyobb kockázatot jelent a kórokozók ismételt expozíciójára, ami veszélyeztetheti a protézisbillentyűjét. Az AmpC béta-laktamáz termelésének köszönhetően a Serratia marcescens általában rezisztens a penicillinekkel és az első és második generációs cefalosporinokkal szemben, ezért elengedhetetlen az érzékenység figyelembevétele a megfelelő antibiotikum terápia meghatározásakor . Ezenkívül a kiterjesztett spektrumú béta-laktamázok és karbapenemázok felvételét is dokumentálták . A Serratia endocarditis antimikrobiális terápiájára vonatkozó irányelvek nincsenek pontosan meghatározva, bár a 2015-ös Infectious Diseases Society of America (IDSA) fertőző endocarditis iránymutatása kombinációs terápiát javasol egy 6 hétig tartó kombinációs terápiával . Összefoglalva, a Serratia marcescens fertőző endocarditis Nagyon ritka fertőzés, nincs végleges kezelési irányelv. A nemzeti opioid járványok és a vér útján terjedő fertőzések fokozott kockázatának korában feltétlenül fel kell ismerni ezeket a kevésbé gyakori organizmusokat a fertőző endocarditis okaként, és azonnal meg kell kezdeni a megfelelő kezelést.
közzététel
ezt az esetet poszterként mutatták be az éves ösztöndíjasok, Rezidensek és Orvostanhallgatók Sol Sherry szimpóziumán a Temple Egyetemen, Philadelphiában, USA-ban, 2018 júniusában.
összeférhetetlenség
a szerzők nem összeférhetetlenség nyilvánosságra.
szerzői hozzájárulások
HY hozzájárult a fő kézirat megírásához és szerkesztéséhez, és megszerezte az ábrákon használt képeket. BC hozzájárult a fő kézirat megírásához és szerkesztéséhez. A DS felügyelte a kézirat írását és megtervezte a projektet. Minden szerző részt vett a közvetlen betegellátásban.