Abstrakti
vaikka Serratia marcescensin aiheuttama bakteremia ei ole harvinaista, se aiheuttaa harvoin infektoivaa endokardiittia. Raportoimme yksittäisestä tapauksesta, jossa 53-vuotias mies oli käyttänyt suonensisäisesti huumeita ja hänellä oli useita akuutteja kipuoireita ja hänellä todettiin S. marcescens bakteremia septinen emboli hänen perna, Aivot, ja kivekset, toissijainen suuri aortan kasvillisuus, sekä aortan infektiivinen endokardiitti vakava aortan regurgitaatio vaatii aorttaläpän korvaaminen. Hänen taudinkulkuaan vaikeuttivat vielä epiduraali-ja psoas-paiseet sekä nekroottinen kives, joka vaati orkiektomian hänen jatkuvien suonensisäisten lääkkeiden käyttönsä vuoksi. Tämä tapaus on epätyypillinen esitys S. marcescens-infektio, koska hänellä ei ollut selviä infektion merkkejä, kuten kuumetta tai merkittävää leukosytoosia, jotka ovat tyypillisiä bakteremialle, ja se korostaa myös S. marcescens-infektiivisen endokardiitin vakavuutta ja monimutkaisuutta.
1.
Yhdysvaltain Tautientorjuntakeskuksen (Centers for Disease Control and Prevention) mukaan opioidien aiheuttamat yliannostuskuolemat lisääntyvät edelleen Yhdysvalloissa ja yltävät epidemian tasolle. Suonensisäisten huumeiden käyttäjät (IVDU) ovat paitsi riski veren kautta tarttuvien infektioiden, kuten HIV ja hepatiitti, mutta myös endokardiitti. Tällaisissa isännissä yleisimpiä endokardiittia aiheuttavia organismeja ovat grampositiiviset coccit. Nykyisessä epidemiassa lääkärien on kuitenkin oltava tietoisia myös epätyypillisistä organismeista.
Serratia marcescens (S. marcescens) on Enterobacteriaceae-heimoon kuuluva fakultatiivinen anaerobinen, oksidaasinegatiivinen, ei-laktoosissa käyvä gramnegatiivinen bacillus. S. marcescens esiintyy yleisesti erilaisissa ympäristöissä, kuten vedessä, maaperässä, kasveissa, eläimissä ja hyönteisissä, mutta se ei kuulu ihmisen suhdannekasvistoon. Se on Serratia-suvun tärkein taudinaiheuttaja, joka aiheuttaa ihmisille infektioita, jotka useimmiten liittyvät sairaalaympäristöön ja lääketieteelliseen altistukseen. Sen tiedetään aiheuttavan virtsatietulehdusta, keuhkokuumetta, haavainfektioita, iho-ja pehmytkudosinfektioita, leikkauskohtainfektiota sekä verenkiertoinfektiota . Näihin sairaalainfektioihin liittyviä riskitekijöitä ovat immunosuppressio, aikaisemmat mikrobilääkkeet ja ihmisen sisäinen katetrointi. Vaikka S. marcescens tunnetaankin aiheuttavan laajan kirjon ihmisten infektioita, se aiheuttaa harvoin endokardiittia. S. marcescens kuvattiin lääketieteellisessä kirjallisuudessa ensin 19: n San Franciscon lahden alueella havaitun potilaan tapaussarjana, joista 17 oli suonensisäisten huumeiden käyttäjiä . Sen jälkeen tapauksia oli tullut ilmi vain kourallinen . International Collaboration on Infective Endocarditis Prospective Cohort Study (ICE-PCS) – tietokannan havaintoihin perustuvan tutkimuksen mukaan vain 0,14% endokardiittitapauksista johtuu Serratia-lajista .
2. Tapauksen esittely
53-vuotias latinalaisamerikkalainen mies, jolla on aikaisempi sairaushistoria, joka on merkittävä sepelvaltimotaudin, suonensisäisen heroiinin väärinkäytön, kroonisen hoitamattoman hepatiitti C: n ilman kirroosia, kaksisuuntaisen mielialahäiriön, 80 pack-vuoden tupakan väärinkäytön ja rappeuttavat välilevytaudin osalta, joka on esitetty kotoa sairaalaamme ja jonka päävalitus on vasemman kivespussin kipu, hajanainen vatsakipu, selkäkipu ja rintakipu. Neljä päivää ennen esittelyä hänet nähtiin päivystyksessä kroonisten selkäkipujen vuoksi, ja hänet kotiutettiin naprokseenilla ja ohjeistettiin jatkohoitoon ensihoidon lääkärin kanssa. Sen jälkeen hänelle kehittyi terävä jatkuva kipu vasemmassa kiveksessä ja hänen vatsassaan. Hän myönsi käyttäneensä kymmenen pussillista heroiinia suonensisäisesti päivittäin. Hän tehtiin viilto ja salaojitus kuukautta ennen ihon paise. Hän ilmoitti, ettei hänellä ole uutta seksikumppania ja on seksuaalisesti aktiivinen vain nykyisen tyttöystävänsä kanssa. Sukuhistoria oli merkittävä sydänsairauksiin sekä hänen vanhemmillaan että äidin isovanhemmilla. Elintoiminnot olivat normaalin rajoissa. Fyysinen tutkimus paljasti miehen, jolla oli kakeksia ja ohimolihasten kuihtumista, keskivaikeassa tuskassa. Hänellä oli ikteristä johtuva keltatauti. Hänen keuhkonsa olivat selvät auskultaatiolle. Hänen sydänäänensä olivat säännöllisiä ja rytmikkäitä ilman kuuluvaa sivuääniä. Hänellä oli pehmeä vatsa, joka oli lievästi laajentunut ja arka kaikissa neljässä kvadrantissa. Urogenitaalinen tutkimus oli merkittävä molemminpuolinen kivespussin punoitus ja turvotus, joka oli pahempi vasemmalla ja oli arka kevyelle kosketukselle. Hänellä oli hajanaista arkuutta selässään, mukaan lukien paraspinaaliset lihakset, mutta ei arkuutta selkärangan prosesseissa. Hän oli valpas ja suuntautui ihmiseen, aikaan ja paikkaan ja osasi vastata kysymyksiin sopivasti. Hänellä ei ollut epäsymmetriaa kasvoissa eikä poikkeavaa kieltä, ja hänellä oli normaali proksimaalinen ja distaalinen voima. Laboratoriolöydökset olivat merkittäviä WBC: llä (12, 1 K / mm3), neutrofiilien hallitsevuus oli 90%, mikrolyyttisen anemian ollessa hemoglobiini 7.7 g/dL ja MCV 75, 6 fL ja trombosytopenia 47 K / mm3. Hänen suora bilirubiinitasonsa oli koholla (3, 0 mg/dL), samoin hänen alkalinen fosfataasinsa (282 U/L), ASAT (87 U/L), alat (33 U/L) ja LDH (393 U / l). Hänen albumiiniarvonsa oli 1,7 g/dL ja maitohappo oli normaali 1,2 mmol / L. HIV-seulontatesti oli negatiivinen, samoin tippurin ja klamydian molekyylivahvistustestit. Myöhemmin hänet otettiin sisätautipalveluun / – kerrokseen jatkojohtoon.
hänen alustavaan tutkimukseensa sisältyi virtsa-analyysi, joka oli merkittävä 10-20 PUNASOLUEPISODILLA HPF: ää kohti, 5-10 VALKOSOLUEPISODILLA HPF: ää kohti ja positiivinen virtsanitriitti; EKG, joka osoitti normaalin sinusrytmin; ja rintakehän röntgenkuva, joka oli negatiivinen kardiomegalian, keuhkopussin effuusioiden tai keuhkojen konsolidaation osalta. Pään tietokonetomografia (TT) ei osoittanut kallonsisäisiä poikkeavuuksia. Vatsan ja lantion TT-kuvauksessa todettiin hepatosplenomegalia, johon liittyi useita suuria kiilamaisia hypoperfuusioalueita pernassa perna-infarktin yhteydessä (kuva 1(A)). Scrotal ultraääni osoitti ei torsions, mutta paljasti vasen lisäkives-kivestulehdus, suuri monimutkainen vasen scrotal hydrocele, ja kahdenväliset kivesten mikrolitias. Ensiapulääkäreiden suorittama suppea sydämen ultraäänitutkimus vuodeosastolla paljasti pienen sydänpussin effuusion, jossa ei ollut havaittavia läppävikoja. Veri-ja virtsaviljelmät kerättiin, ja aluksi hänelle annettiin laajakirjoisia vankomysiinin, piperasilliini-tatsobaktaamin ja atsitromysiinin antibiootteja ottaen huomioon hänen riskitekijänsä ja kliininen esiintymisensä.
(a)
(b))
(a)
(b)
yhdessä yössä hän pysyi afebrilenä, mutta hänen leukosytoosinsa paheni 14.6 K / mm3, ja hänelle kehittyi hengenahdistus ja takypnea 24 henkäyksellä minuutissa. Hän hämmentyi eikä vastannut kysymyksiin asianmukaisesti. Tutkimuksessa havaittiin uusia löydöksiä sirpaleisista verenvuodoista, varvasinfarkteista ja alijunkkavuodoista. Virtsaviljely kasvatti Serratia marcescens 50 000-100 000 PMY: tä. Veriviljelmissä kasvoi myös myöhemmin sama organismi, joka oli altis kaikille testatuille antibiooteille, kuten amikasiinille, atstreonaamille, kefepiimille, keftriaksonille, siprofloksasiinille, gentamisiinille, ertapeneemille, piperasilliinille/tatsobaktaamille ja trimetopriimi/sulfametoksatsolille. Sairaalapäivänä 2, muodollinen transthoracic ekokardiogrammi (TTE) paljasti ejektiofraktio 60% (muuttumattomana kolme vuotta ennen), jossa on suuri echodensity aorttaläpän sopusoinnussa kasvillisuuden. Lievä aortan regurgitaatio, lievä mitral regurgitaatio, ja lievä kolmiliuskainen regurgitaatio havaittiin myös. Antibioottia muutettiin tämän jälkeen seuraavasti: 1 g päivässä ja 750 mg siprofloksasiinia kahdesti päivässä infektiotautien yhteydessä.
potilaan tilan huononeminen jatkui seuraavana päivänä. Hän tuli sekavammaksi ja levottomammaksi. Hän pysyi afebrile, mutta hänen takypnea paheni 30 hengenvetoon minuutissa, ja uudet säännöt olivat nyt kuultavissa keuhkojen auskultaatio. Valtimoverikaasussa (pH 7, 51; pCO2 21 mmHg; pO2 70 mmHg; HCO3 16 mmol/L; O2: n saturaatio 93%) ilmeni hengitysteiden alkaloosia. Keuhkojen Uusintaröntgenissä näkyi Uusi interstitiaalinen keuhkopöhö ja verisuonten tukkoisuus. TT pään ilman kontrastia tehtiin, koska hänen muuttunut henkinen tila, joka osoitti kaksi aluetta embolic infarkteja vasemmassa päälaenlohko ja vasen pikkuaivot(Kuva 1 (b)), verrattuna yksi saatu ottamista. Sairaalapäivänä 4, kiireellinen transesofageaalinen kaikukardiogrammi (TEE) suoritettiin joka jälleen osoitti suuri aorttaläpän vegetations (kuva 2), mutta se nyt osoitti akuutisti heikkenevä kohtalainen tai vaikea aortan regurgitaatio, joka oli erilainen kuin tte havainnot muutama päivä ennen, että vain osoitti lievä-kohtalainen aortan vajaatoiminta. Lisäksi se paljasti myös lievästi laajentuneen vasemman kammion. Aorttaläpän lehtisessä oli prolapsed-liikettä. Koska läsnä on suuri aorttaläpän vegetations, useita embolic ilmiöitä, ja asteittain paheneminen hänen kliininen tila, päätettiin suorittaa kiireellinen aorttaläpän korvaaminen.
(a)
(b))
(a)
(b)
leikkauksen jälkeen häntä hoidettiin kirurgisella teho-osastolla, jossa hänelle kehittyi kohtalaisen kokoinen vasen ilmarinta, joka vaati rintaputken sijoittamista. Hiljalleen hänen henkinen ja kliininen tilansa alkoi kohentua. Sairaalapäivään 19 mennessä potilas ei ollut enää kiihtynyt eikä sekava. Hän osoitti hyvää ruokahalua, ja hänen rintaputkensa poistettiin. Hänen leukosytoosinsa parani merkittävästi arvoon 8,0 K / mm3, eivätkä hänen toistetut veriviljelmänsä kasvattaneet eliöitä 5 päivään. Hän pysyi koko sairaalakurssinsa ajan afebrilenä eikä saanut kuumelääkkeitä. Kuumeettomuus koski immuunipuutteista tilaa, mutta HIV-testi oli negatiivinen. Lopulta hänet kotiutettiin ammattitaitoiseen hoitolaitokseen, jossa hänelle annettiin antibioottia, ertapeneemia 1 g vuorokaudessa ja siprofloksasiinia 750 mg kahdesti vuorokaudessa yhteensä 6 viikon ajan ja fysioterapiaa jatkettiin.
3. Seuranta
viikko kotiuttamisen jälkeen potilas palasi sairaalaan jatkuvan kuumeen ja alaselkäkivun vuoksi. Uuden kuumeen ja alaselkäkivun vuoksi otettiin kiireellinen selkärangan magneettikuvaus, jossa todettiin epiduraalipaise ja useita molemminpuolisia psoas-lihasten paiseita, joiden oletetaan liittyvän aiempaan Serratia marcescens-infektioon. Kirurgisesti purettiin L2-L3 nikamaväli ja disektomia sekä lannerangan epiduraalipaise kastelu ja salaojitus suoritettiin. Viljelmät eivät kuitenkaan kasvattaneet eliöitä, koska potilas sai antibiootteja. Samaa antibioottikuuria jatkettiin kahdella lisäviikolla yhteensä 8 viikkoon, sillä hänellä oli läpilyöntikuumetta. Toistuvissa veriviljelmissä ei havaittu kasvua. Valitettavasti potilas karkasi sairaalasta ennen TTE: n uusimista, eikä hän saanut antibioottikuuriaan valmiiksi. Hän palasi viikon kuluttua jatkuvien selkä-ja kiveskipujen kanssa. Hänellä todettiin olevan nekroottinen vasen kives ja suositteli avohoidossa vasemmalle orchiectomy,mutta hän oli poissa hänen aikataulun eikä koskaan siirretty. Hänelle tarjottiin laitoshoitoa antibioottikuurin jälkeen, mutta hän kieltäytyi ja valitsi avohoitokuntoutuksen. Hän seuraa klinikkaamme buprenorfiini-naloksoni-hoitoa ja osallistuu narkoottiseen anonyymiin hoitoon.; hän käyttää kuitenkin edelleen ajoittain suonensisäistä heroiinia kipujensa hoitoon. Käsikirjoitusta kirjoitettaessa hänelle myönnettiin septinen sokki,ja hänellä todettiin pseudomonaalinen proteesiläpän endokardiitti ja aortan juuren paise, jossa oli VSD ja aorto-oikean eteisen fistelin sekundaarinen paise. Hänelle tehtiin laaja sydänleikkaus mukaan lukien aorttaläpän korvaaminen keuhkojen omasiirrännäisellä, VSD sulkeminen, aorto-oikea eteisen fisteli sulkeminen, ja vasen-eteisen lisäke ligation. Myöhemmin hän sairastui kolmannen asteen sydänkatkokseen, joka vaati sydämentahdistimen sijoittamista. Hänen nykyinen antibioottikuurinsa on kefepiimi ja tobramysiini pseudomonaaliseen endokardiittiin.
4.
infektiivinen endokardiitti Serratia marcescens-hoidon yhteydessä on harvinaista. Vaikka historiallisesti todettu liittyvän suonensisäiseen huumeiden käyttöön, Viimeaikaiset raportit ja tutkimukset ovat tunnistaneet terveydenhuollon altistumisen infektioiden lähteeksi . Kuitenkin esittelyn perusteella potilaallamme ei ollut mitään implantoitua laitetta tai ennen sairaalahoitoa parhaan tietomme mukaan, joka olisi saattanut hänet vaaraan saada Serratia-infektioita; siksi suonensisäinen huumeidenkäyttö saattoi olla hänen sairautensa syy. Kun hän ensi kertaa esittäytyi hätäkeskukseen, hänellä ei ollut selviä infektion merkkejä, kuten kuumetta tai leukosytoosia, kuten bakteremialta voisi olettaa. Infektiotutkimus aloitettiin vasta sen jälkeen, kun TT-vatsan alueella havaittiin merkittäviä perna-infarkteja, jotka olivat erittäin epäilyttäviä embolisen ilmiön varalta. Näytettäessä infektio oli jo levinnyt, ja hänen bakteremiansa lähde oli epäselvä. Primaarinen bakteremia on voinut levitä virtsatietulehdukseen. on myös mahdollista, että Serratia-virtsatieinfektio levisi verenkiertoon. Suonensisäisten huumeiden käyttäjillä tiedetään olevan enemmän oikeanpuoleista endokardiittia. Sen sijaan serratialla näyttää olevan suuntaus vasemman puolen läppävian osallistumiseen, vaikka sillä on yhteys IVDU: hun, jonka mekanismi on toistaiseksi selittämätön . Aiempien tapausten tapaan potilaallamme todettiin olevan vasemman puolen läppävika, joka vaati leikkaushoitoa. Gramnegatiiviset sauvat eivät yleensä aiheuta endokardiittia IVDU: ssa, mutta mielenkiintoista on, että tämä potilas kärsi kahdesta erillisestä gramnegatiiviseen sauvaan liittyvästä endokardiitista, S. marcescens native-venttiili infective endokardiitista, jota seurasi pseudomonaalinen proteesi-venttiili endokardiitti. On epäselvää, miksi tämä potilas on erityisen herkkä Gramnegatiiviselle endokardiitille verrattuna TYYPILLISEMPIIN grampositiivisiin organismeihin suonensisäisten huumeiden käyttäjillä.
koko jutun sonografiset löydöt olivat mielenkiintoisia. Kaikukardiografiat ovat yleensä käyttäjäriippuvaisia ja kokemusriippuvaisia. Ensimmäisen sydämen ultraäänitutkimuksen teki hätälääketieteen asukas, ja kuvat tarkasteli hätälääketieteen klinikka, verrattuna muodolliseen sydämen ultraäänitutkimukseen, jossa kuvat saatiin ultraäänitutkimuksella ja tarkistetaan kokenut kardiologi. Itse asiassa vuodeosastotutkimus oli valheellisesti rauhoittava ja viivästytti virallista TTE-tai TEE-tutkimusta. Jos sydämen ultraäänitutkimuksessa pystyttiin havaitsemaan aorttaläpän kasvillisuus, potilas olisi arvioitu suoraan TEE eikä tte ja sen jälkeen TEE.
tämä tapaus on erityisen haastava potilaan suonensisäisen huumekäyttäytymisen vuoksi, mikä vaarantaa hänen hoitokulkunsa ja asettaa hänet suurempaan riskiin altistua toistuvasti taudinaiheuttajille, jotka voivat uhata hänen proteesiläppäänsä. AmpC-beetalaktamaasin tuotannon vuoksi Serratia marcescens on yleensä resistentti penisilliineille ja ensimmäisen ja toisen sukupolven kefalosporiineille, minkä vuoksi on välttämätöntä ottaa huomioon herkkyysasteet sopivaa antibioottihoitoa määritettäessä . Lisäksi on dokumentoitu laajakirjoisten beetalaktamaasien ja karbapenemaasien hankintaa . Serratia-endokardiitin mikrobilääkehoidon ohjeita ei ole tarkkaan määritelty, vaikka vuoden 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) infektoiva endokardiitti-ohje ehdottaa yhdistelmähoitoa β-laktaamin ja aminoglykosidin tai fluorokinolonin kanssa 6 viikon ajan . Yhteenvetona voidaan todeta, että Serratia marcescens infektoiva endokardiitti on hyvin harvinainen infektio, jolle ei ole lopullisia hoitosuosituksia. Kansallisten opioidiepidemioiden ja veren välityksellä tarttuvien infektioiden lisääntyneen riskin aikakaudella on välttämätöntä tunnistaa nämä harvinaisemmat organismit infektoivan endokardiitin aiheuttajaksi ja aloittaa asianmukainen hoito nopeasti.
Disclosure
tämä tapaus esiteltiin julisteena Temple Universityn vuosittaisessa Fellows, Residents and Medical Students Sol Sherry Symposiumissa Philadelphiassa Yhdysvalloissa kesäkuussa 2018.
eturistiriidat
tekijöillä ei ole eturistiriitoja paljastettavana.
kirjailijoiden osuus
HY osallistui pääkäsikirjoituksen kirjoittamiseen ja muokkaamiseen ja sai käsiinsä luvuissa käytetyt kuvat. BC osallistui pääkäsikirjoituksen kirjoittamiseen ja muokkaamiseen. DS valvoi käsikirjoituksen kirjoittamista ja ideoi projektin. Kaikki tekijät osallistuivat suoraan potilashoitoon.