Abstrakt
mens bakteriemi på Grunn Av Serratia marcescens ikke er uvanlig, forårsaker det sjelden infeksiv endokarditt. Vi rapporterer et isolert tilfelle av en 53 år gammel mann med historie med intravenøs narkotikamisbruk som presenterte flere akutte smertesymptomer Og ble funnet Å ha S. marcescens bakteriemi med septisk emboli i milten, hjernen og testiklene, sekundært til en stor aorta vegetasjon, samt aorta infeksiøs endokarditt med alvorlig aortaregurgitasjon som krever aortaklaffen erstatning. Hans sykdomsforløp ble ytterligere komplisert av epidural-og psoas-abscesser og en nekrotisk testikkel som krevde orkiektomi på grunn av hans pågående intravenøse narkotikamisbruk. Denne saken er en atypisk presentasjon Av S. marcescens infeksjon, som han hadde ingen åpenbare tegn på infeksjon som feber eller signifikant leukocytose som er typisk for bakteriemi, og det fremhever også alvorlighetsgraden Og komplisert natur s. marcescens-infeksiøs endokarditt.
1. Bakgrunn
Ifølge Usas Sentre for Sykdomskontroll og Forebygging fortsetter opioidrelatert overdosedød i USA å stige i USA og nå et epidemisk nivå. Intravenøse narkotikabrukere (IVDU) er ikke bare i fare for blodbårne infeksjoner som HIV og hepatitt, men også endokarditt. I slike verter er De vanligste organismer som forårsaker endokarditt Gram-positive kokker. Men i den nåværende epidemien må klinikere også være oppmerksomme på atypiske organismer.
Serratia marcescens (s. marcescens) er en fakultativ anaerob, oksidase-negativ, ikke-laktosefermenterende Gramnegativ bacillus av Enterobacteriaceae-familien. S. marcescens er ofte funnet i ulike miljøer, inkludert vann, jord, planter, dyr og insekter, men det er ikke en del av den menneskelige commensal flora. Det er det viktigste patogenet I serratia-slekten som forårsaker menneskelige infeksjoner, oftest forbundet med sykehusinnstillinger og medisinsk eksponering. Det er kjent for å forårsake urinveisinfeksjon, lungebetennelse, sårinfeksjoner, hud-og bløtvevsinfeksjoner, kirurgisk infeksjon, samt blodbaneinfeksjon . Risikofaktorer forbundet med slike nosokomiale infeksjoner inkluderer immunsuppresjon, tidligere antimikrobielle midler og innlagt kateterisering. Til tross for å være kjent for å forårsake et bredt spekter av menneskelige infeksjoner, Forårsaker s. marcescens sjelden endokarditt. Infeksiøs endokarditt Av S. marcescens ble først beskrevet i medisinsk litteratur som en sakserie på 19 pasienter observert I San Francisco Bay Area, hvorav 17 var intravenøse narkotikabrukere . Siden da har bare en håndfull tilfeller blitt rapportert . IFØLGE en studie basert på observasjoner Fra INTERNATIONAL Collaboration on Infective Endocarditis Prospective Cohort Study (ICE-PCS) database, er bare 0,14% av endokarditttilfellene forårsaket Av serratia-arten .
2. Case Presentasjon
En 53 år Gammel Spansk mann med tidligere medisinsk historie signifikant for koronararteriesykdom, vanlig intravenøs heroinmisbruk, kronisk ubehandlet hepatitt C uten cirrhose, bipolar lidelse, tobakksmisbruk av 80 pakningsår og degenerativ disksykdom presentert hjemmefra til vårt sykehus med hovedklager av venstre skrotal smerte, diffus magesmerter, ryggsmerter og brystsmerter. Fire dager før presentasjon, han ble sett i akuttmottaket for kronisk ryggsmerter og ble utskrevet med naproxen og instruksjon for å følge opp med sin primære omsorg lege. Siden da utviklet han akutt utbrudd av skarp konstant smerte av hans venstre testikkel og hans underliv. Han innrømmet å bruke ti poser med heroin intravenøst daglig. Han gjennomgikk et snitt og drenering en måned før for en hud abscess. Han rapporterte ingen ny seksuell partner og er bare seksuelt aktiv med sin nåværende kjæreste. Familiehistorie var signifikant for hjertesykdom hos både foreldrene og besteforeldrene. Hans vitale tegn på opptak var innenfor det normale området. Fysisk eksamen avslørte en mann, med kakeksi og temporal muskel sløse, i moderat nød fra smerte. Han hadde gulsott med isterisk sclera. Lungene var klare for auskultasjon. Hans hjerte lyder hadde vanlig hastighet og rytme uten hørbar murmur. Han hadde en myk mage som var mildt oppblåst og øm i alle fire kvadranter. Hans genitourinary eksamen var signifikant for bilateral scrotal erytem og hevelse, som var verre til venstre og var øm for lett berøring. Han hadde diffus ømhet i ryggen, inkludert paraspinale muskler, men ingen ømhet i ryggprosessene. Han var våken og orientert til person, tid og sted og kunne svare på spørsmål på riktig måte. Han hadde ingen ansikts asymmetri eller avvikende tunge, og han viste normal proksimal og distal styrke. Laboratoriefunn var signifikante for WBC på 12,1 K / mm3 med en nøytrofil overvekt på 90%, mikrocytisk anemi med hemoglobin 7.7 g / DL OG MCV 75,6 fL, og trombocytopeni på 47 K / mm3. Hans direkte bilirubinnivå var forhøyet (3,0 mg/dL), det samme var hans alkaliske fosfatase (282 U/L), ASAT (87 U/L), ALAT (33 U/L) og LDH (393 U/L). Hans albumin var 1,7 g / dL og melkesyre var normalt ved 1,2 mmol / L. HANS HIV-screening test var negativ, som var hans gonorrhea og chlamydia molekylær amplifikasjon tester. Han ble senere innlagt til internmedisintjeneste / gulv for videre ledelse.
hans første opparbeidelse inkluderte en urinanalyse som var signifikant for 10-20 RBC per HPF, 5-10 WBC per HPF, og positiv urin nitritt; ET EKG som viste normal sinusrytme; og en brystrøntgen som var negativ for kardiomegali, pleural effusjoner eller lungekonsolidasjoner. En beregnet tomografi (CT) av hodet viste ikke noen intrakranielle abnormiteter. EN CT i magen og bekkenet uten kontrast ble utført som viste hepatosplenomegali med flere store kileformede områder av hypoperfusjon i milten, angående miltinfarkt(Figur 1 (a)). Scrotal ultralyd viste ingen torsjoner, men viste venstre epididymo-orchitis, stort kompleks venstre scrotal hydrocele, og bilateral testicular microlithiasis. En begrenset sengen transtorakal ekkokardiogram av akuttmottaket leger avdekket en liten perikard effusjon uten observerbare valvulære vegetasjoner. Blod – og urinkulturer ble samlet, og han ble først startet på bredspektret antibiotika av vancomycin, piperacillin-tazobactam og azitromycin med tanke på risikofaktorer og klinisk presentasjon.
(a)
(b)
(a)
(b)
Over Natten ble han afebril, men hans leukocytose forverret til 14.6 K / mm3, og han utviklet dyspnø og tachypnea med 24 puste per minutt. Han ble desorientert og var ikke svare på spørsmål på riktig måte. På eksamen ble nye funn av splinterblødninger, tåinfarkt og subkonjunktivblødning notert. Urinkultur vokste Serratia marcescens 50.000 – 100.000 CFU. Blodkulturer vokste også senere den samme organismen, mottakelig for alle testede antibiotika, inkludert amikacin, aztreonam, cefepim, ceftriaxon, ciprofloxacin, gentamicin, ertapenem, piperacillin/tazobactam og trimetoprim/sulfametoksazol. På sykehusdag 2 viste et formelt transthorakalt ekkokardiogram (TTE) en utkastningsfraksjon på 60% (uendret fra tre år tidligere) med stor ekkodensitet på aortaklaffen i samsvar med vegetasjon. Mild aortaregurgitasjon, mild mitralregurgitasjon og mild trikuspidalregurgitasjon ble også observert. Antibiotika ble deretter endret toertapenem 1 g daglig og ciprofloksacin 750 mg to ganger daglig i samråd med infeksjonssykdom.
pasienten fortsatte å forverres dagen etter. Han ble mer desorientert og opprørt. Han forble afebrile, men hans tachypnea forverret til 30 åndedrag per minutt, og nye rales var nå hørbar på lunge auskultasjon. En arteriell blodgass (pH 7,51; pco2 21 mmHg; pO2 70 mmHg; HCO3 16 mmol/L; O2 metning 93%) viste en respiratorisk alkalose. En gjentatt brystrøntgen viste nytt interstitialt lungeødem og vaskulær overbelastning. EN CT av hodet uten kontrast ble utført på grunn av hans endrede mentale status, som viste to områder angående emboliske infarkter i venstre parietallobe og venstre cerebellum (Figur 1(b)), sammenlignet med den som ble oppnådd ved opptak. På sykehus dag 4 ble det utført et akutt transesofagalt ekkokardiogram (TEE) som igjen viste de store aortaklaffvegetasjonene (Figur 2), men det viste nå akutt forverret moderat til alvorlig aortaregurgitasjon, som var forskjellig fra tte-funnene noen dager før som bare viste mild moderat aortainsuffisiens. I tillegg avslørte det også en mildt utvidet venstre ventrikel. Aortaklaffen hadde prolapsed bevegelse. På grunn av tilstedeværelsen av store aortaklaff vegetasjoner, flere emboliske fenomener, og en gradvis forverring av hans kliniske tilstand, ble det besluttet å utføre en presserende aortaklaff erstatning.
(a)
(b)
(a)
(b)
Postoperativt ble han administrert i kirurgisk intensivavdeling, hvor han utviklet en moderat størrelse venstre pneumothorax som krever en bryst tube plassering. Etter hvert begynte hans mentale og kliniske tilstand å bli bedre. Ved sykehus dag 19 var pasienten ikke lenger agitert eller desorientert. Han viste god appetitt, og brystrøret ble fjernet. Hans leukocytose forbedret seg betydelig til 8,0 K / mm3, og hans gjentatte blodkulturer vokste ikke noen organismer i 5 dager. Gjennom sin sykehuskurs ble han avebril og fikk ingen antipyretika. Mangelen på feber var om for en immunkompromittert tilstand, men han testet negativt FOR HIV. Han ble til slutt utskrevet til en dyktig sykepleier anlegget for å fullføre sin antibiotika, ertapenem 1 g daglig med ciprofloxacin 750 mg to ganger daglig, for en total løpet av 6 uker, og å fortsette fysioterapi.
3. Oppfølging
en uke Etter utskrivning returnerte pasienten til sykehuset på grunn av vedvarende feber og ryggsmerter. På grunn av ny feber og smerter i korsryggen, ble en akutt mr i ryggraden oppnådd og viste epidural abscess og flere bilaterale psoas muskelabsesser, antatt å være relatert til den tidligere serratia marcescens-infeksjonen. Kirurgisk dekompresjon Av l2-L3 intervertebral plass og diskektomi samt lumbal epidural abscess vanning og drenering ble utført. Men kulturer vokste ikke noen organismer da pasienten var på antibiotika. Det samme antibiotikaregimet ble forlenget i ytterligere to uker til totalt 8 uker, da han hadde gjennombruddsfeber. Gjentatte blodkulturer viste ingen vekst. Dessverre rømte pasienten fra sykehuset før en gjentatt TTE ble utført, og han fullførte ikke sitt antibiotikakurs. Han kom tilbake en uke etter med vedvarende ryggsmerter og testikulær smerte. Han ble funnet å ha en nekrotisk venstre testikkel og anbefalte en poliklinisk venstre orkiektomi, men han var fraværende til sin planlagte tid og aldri flyttet. Han ble tilbudt innleggelse narkotika rehabilitering etter å ha fullført sin antibiotika, men han avslo og valgt poliklinisk rehabilitering. Han følger opp med vår klinikk for buprenorfin-naloksonbehandling og deltar narkotisk anonym; imidlertid fortsetter HAN Å BRUKE IV heroin intermittent for å behandle sin smerte. På den tiden at dette manuskriptet ble skrevet, han ble innlagt for septisk sjokk og ble funnet å ha pseudomonal protese ventil endokarditt og en aorta rot abscess MED EN VSD og en aorto-høyre atrial fistel sekundært til abscess. Han gjennomgikk omfattende hjertekirurgi, inkludert en aortaklaff erstatning med lunge autograft, VSD lukking, aorto-høyre atrial fistel lukking, og venstre-atrial appendage ligation. Han utviklet senere tredje grads hjerteblokk som krever pacemakerplassering. Hans nåværende antibiotikaregime er cefepim og tobramycin for pseudomonal endokarditt.
4. Diskusjon
Infeksiøs endokarditt Med Serratia marcescens er sjelden. Mens historisk funnet å være assosiert med intravenøs narkotikabruk, har nyere rapporter og studier identifisert eksponering for helsetjenester som kilde til infeksjoner . Men ved presentasjon hadde vår pasient ikke noen implantert enhet eller tidligere sykehusinnleggelse så vidt vi vet som ville sette ham i fare for serratia-infeksjoner; DERFOR KAN IV-stoffmisbruk være årsaken til hans sykdom. Da han først ble presentert for beredskapsavdelingen, hadde han ikke klare tegn på infeksjon som feber eller leukocytose som man ville forvente av bakteremi. Den smittsomme undersøkelsen ble først initiert etter funn av signifikante miltinfarkt PÅ CT-magen som var svært mistenkelig for embolisk fenomen. Ved presentasjon hadde infeksjonen allerede spredt, og kilden til hans bakteremi var uklar. Selv om primær bakteriemi kunne ha spredt seg inn i hans genitourinary tract, er det også mulig at han hadde en vanlig serratia urinveisinfeksjon som sin primære kilde sprer seg inn i blodet hans. Intravenøse narkotikabrukere er kjent for å ha høyere forekomst av høyresidig endokarditt. I motsetning Ser Serratia ut til å ha en trend for venstresidig valvulær involvering, til tross for sin tilknytning TIL IVDU, hvorav mekanismen forblir uforklarlig til dags dato . I likhet med tidligere tilfeller ble vår pasient funnet å ha venstre sidet valvulær involvering som krevde kirurgisk inngrep. Gram-negative stenger vanligvis ikke forårsake endokarditt I IVDU, men interessant denne pasienten led av to separate kurs Av Gram-negativ stang-relatert endokarditt, s. marcescens native-ventil infeksiøs endokarditt etterfulgt av pseudomonal protese-ventil endokarditt. Det er uklart hvorfor denne pasienten er spesielt utsatt For Gram-negativ endokarditt sammenlignet med de mer typiske Gram-positive organismer hos IV-narkotikabrukere.
de sonografiske funnene gjennom hele saken var interessante. Ekkokardiogrammer er generelt operatøravhengige og erfaringsavhengige. Den første sengen ekkokardiogram ble utført av en akuttmedisin bosatt, og bildene ble gjennomgått av en akuttmedisin kliniker, sammenlignet med en formell ekkokardiogram, der bildene ble oppnådd ved en ultrasonographer og anmeldt av en erfaren kardiolog. Faktisk var sengestudien feilaktig beroligende og forsinket den formelle tte-eller TEE-studien. Hvis sengen ekkokardiogram var i stand til å oppdage aortaklaffen vegetasjon, pasienten ville ha blitt evaluert direkte AV TEE snarere ENN TTE etterfulgt AV TEE.
denne saken er spesielt utfordrende på grunn av PASIENTENS IV – stoffmisbruksadferd, som kompromitterer behandlingsforløpet og setter ham i større risiko for gjentatt eksponering for patogener, noe som kan true hans proteseventil. På grunn Av Produksjonen Av ampc beta-laktamase er serratia marcescens generelt resistent mot penicilliner og første-og andregenerasjons cefalosporiner, noe som gjør det viktig å vurdere mottakelighet ved bestemmelse av passende antibiotikabehandling . I tillegg er oppkjøp av utvidet spektrum beta-laktamaser og karbapenemaser også dokumentert . Retningslinjer for antimikrobiell behandling for Serratia endokarditt er ikke godt definert, selv om 2015 Infectious Diseases Society Of America (IDSA) infective endocarditis guideline foreslår kombinasjonsbehandling med en β-laktam og en aminoglykosid eller fluorokinolon i 6 uker . Oppsummert Er serratia marcescens infeksiøs endokarditt en svært sjelden infeksjon uten definitive retningslinjer for behandling. I en tid med nasjonale opioidepidemier og økt risiko for blodbårne infeksjoner, er det viktig å gjenkjenne disse mindre hyppige organismer som årsak til infeksiv endokarditt og starte riktig behandling omgående.
Avsløring
denne saken ble presentert som en plakat på Det Årlige Fellows, Residents and Medical Students Sol Sherry Symposium Ved Temple University I Philadelphia, USA, i juni 2018.
Interessekonflikter
forfatterne har ingen interessekonflikter å avsløre.
Forfatterbidrag
hy bidro til skriving og redigering av hovedmanuskriptet og fikk bildene som ble brukt i figurene. BC bidro til skriving og redigering av hovedmanuskriptet. DS overvåket skrivingen av manuskriptet og unnfanget prosjektet. Alle forfattere var involvert i direkte pasientbehandling.