Abstrakt
Zatímco bakteriemie v důsledku Serratia marcescens není neobvyklé, to málokdy způsobuje infekční endokarditidu. Hlásíme ojedinělý případ 53letého muže s anamnézou intravenózního užívání drog, který vykazoval více příznaků akutní bolesti a bylo zjištěno, že má s. marcescens bakteriémie s septická embolie v jeho sleziny, mozku a varlatech, sekundární k velké aortální vegetace, stejně jako infekční endokarditidy aortální s těžkou aortální regurgitací vyžadují aortální chlopně. Jeho průběh choroby byl dále komplikován epidurální a psoas abscesy a nekrotické varle, které vyžadují orchiektomii vzhledem k jeho probíhající intravenózní zneužívání drog. Tento případ je atypickou prezentací s. marcescens infekce, jak on měl žádné zjevné známky infekce, jako je horečka nebo výrazná leukocytóza, které jsou typické pro bakteriémie, a to také upozorňuje na závažnost a složitost. S. marcescens-infekční endokarditidy.
1. Pozadí
podle Centra Spojených států pro kontrolu a prevenci nemocí úmrtí na předávkování drogami související s opioidy v USA stále roste a dosahuje epidemické úrovně. Intravenózní uživatelé drog (IVDU) jsou nejen ohroženi infekcemi přenášenými krví, jako je HIV a hepatitida, ale také endokarditida. U takových hostitelů jsou nejčastějšími organismy způsobujícími endokarditidu grampozitivní koky. V současné epidemii si však lékaři musí být vědomi i atypických organismů.
Serratia marcescens (S. marcescens) je fakultativně anaerobní, oxidáza-negativní, nonlactose-kvašení, Gram-negativní bacil z rodiny Enterobacteriaceae. S. marcescens se běžně vyskytuje v různých prostředích, včetně vody, půdy, rostlin, zvířat a hmyzu, ale není součástí lidské komenzální flóry. Je to hlavní patogen rodu Serratia, který způsobuje lidské infekce, nejčastěji spojené s nemocničním prostředím a lékařskou expozicí. Je známo, že způsobuje infekci močových cest, pneumonii, infekce ran, infekce kůže a měkkých tkání, infekci v místě chirurgického zákroku a infekci krevního řečiště . Rizikové faktory spojené s takovými nozokomiálními infekcemi zahrnují imunosupresi, předchozí antimikrobiální látky a zavedenou katetrizaci. Přestože je známo, že způsobuje široké spektrum lidských infekcí, s. marcescens zřídka způsobuje endokarditidu. Infekční endokarditida od S. marcescens byl poprvé popsán v lékařské literatuře jako série případů 19 pacientů pozorovaných v oblasti San Francisco Bay Area, z nichž 17 bylo intravenózními uživateli drog . Od té doby bylo hlášeno jen několik případů. Podle jedné studie založené na pozorování z Mezinárodní Spolupráce na Infekční Endokarditidy Prospektivní Kohortní Studii (ICE-KS) databáze, pouze 0,14% endokarditida případů jsou způsobeny Serratia druhů .
2. Případě Prezentace
53-rok-starý Hispánský muž s lékařskou historií významné ischemické choroby srdeční, obvyklé intravenózní zneužívání heroinu, chronická neléčená hepatitida C bez cirhózy, bipolární porucha, zneužívání tabáku 80 pack-rok, a degenerativních onemocnění disku prezentovány z domova do naší nemocnice s hlavní stížnost levé skrotální bolest, difúzní bolest břicha, bolest zad a bolest na hrudi. Čtyři dny před prezentací, byl viděn na pohotovostním oddělení pro chronickou bolest zad a byl propuštěn naproxenem a instrukcí, aby navázal na svého lékaře primární péče. Od té doby se u něj rozvinul akutní nástup ostré stálé bolesti levého varlata a břicha. Přiznal, že denně užíval deset sáčků heroinu intravenózně. Jeden měsíc před podstoupil řez a drenáž kvůli kožnímu abscesu. Nehlásil žádného nového sexuálního partnera a je sexuálně aktivní pouze se svou současnou přítelkyní. Rodinná anamnéza byla významná pro srdeční onemocnění u jeho rodičů i prarodičů z matčiny strany. Jeho životní funkce při přijetí byly v normálním rozmezí. Fyzikální vyšetření odhalilo muže, s kachexie a časové svalová slabost, mírná úzkost z bolesti. Měl žloutenku s ikterickou sklerou. Jeho plíce byly po auskultaci čisté. Jeho srdeční zvuky měly pravidelnou frekvenci a rytmus bez slyšitelného šelestu. Měl měkké břicho, které bylo ve všech čtyřech kvadrantech mírně roztažené a něžné. Jeho genitourinární vyšetření bylo významné pro bilaterální erytém šourku a otok, který byl horší vlevo a byl něžný na lehký dotek. Měl difuzní citlivost na zádech včetně paraspinálních svalů, ale žádnou citlivost na páteřní procesy. Byl ostražitý a orientovaný na osobu, čas, a místo a mohl vhodně odpovídat na otázky. Neměl asymetrii obličeje ani vychýlený jazyk a vykazoval normální proximální a distální sílu. Laboratorní nálezy byly významné pro WBC 12,1 k / mm3 s převahou neutrofilů 90%, mikrocytární anémie s hemoglobinem 7.7 g / dL a MCV 75,6 fL a trombocytopenie 47 k / mm3. Jeho přímá hladina bilirubinu byla zvýšena (3, 0 mg/dL), stejně jako jeho alkalická fosfatáza (282 U/L), AST (87 U/L), ALT (33 U/L) a LDH (393 U/L). Jeho albumin byl 1,7 g / dL a kyselina mléčná byla normální při 1,2 mmol / L. jeho screeningový test na HIV byl negativní, stejně jako testy molekulární amplifikace kapavky a chlamydií. Následně byl přijat na interní lékařskou službu / patro k dalšímu řízení.
Jeho počáteční práce se součástí moči, který byl významný pro 10-20 RBC za HPF, 5-10 WBC za HPF, a pozitivní moč dusitanů; EKG ukázal, že normální sinusový rytmus, a hrudníku X-ray, který byl negativní na kardiomegalie, pleurální výpotek nebo plicní konsolidace. Počítačová tomografie (CT) jeho hlavy nevykazovala žádné intrakraniální abnormality. CT břicha a pánve bez kontrastu byla provedena, který ukázal, hepatosplenomegalie s více velké ve tvaru klínu oblastech hypoperfuze ve slezině, týkající se sleziny myokardu (Obrázek 1(a)). Ultrazvuk šourku nevykazoval žádné torze, ale odhalil levou epididymo-orchitidu, velký komplex levého šourku a bilaterální testikulární mikrolitiázu. Omezené noční transtorakální echokardiografie u pohotovost lékařů odhalil malý perikardiální výpotek bez pozorovatelné chlopenní vegetace. Krve a moči byly shromážděny, a byl původně začala na širokospektrá antibiotika vankomycinu, piperacilin-tazobaktam, a azithromycin vzhledem k jeho rizikové faktory a klinické prezentaci.
()
(b)
(a)
(b)
přes noc zůstal afebril, ale jeho leukocytóza se zhoršila na 14.6 K / mm3, a on vyvinul dušnost a tachypnoe s 24 dechů za minutu. Stal se dezorientovaný a neodpovídal na otázky vhodně. Na zkoušku, nová zjištění krvácení, prst myokardu, a podspojivkové krvácení nebyly zaznamenány. Kultura moči rostla Serratia marcescens 50,000-100,000 CFU. Krevní kultury také později vyrostl do téhož organismu, náchylné k všech testovaných antibiotik včetně amikacinu, aztreonam, cefepim, ceftriaxon, ciprofloxacin, gentamicin, ertapenem, piperacilin/tazobaktam, a trimethoprim/sulfamethoxazol. V nemocniční den 2 formální transtorakální echokardiogram (TTE) odhalil ejekční frakci 60% (nezměněnou od tří let Před) s velkou echodenzitou na aortální chlopni v souladu s vegetací. Byla také zaznamenána mírná aortální regurgitace, mírná mitrální regurgitace a mírná trikuspidální regurgitace. Antibiotika byla následně změněna naertapenem 1 g denně a ciprofloxacin 750 mg dvakrát denně po konzultaci s infekčním onemocněním.
pacient pokračoval ve zhoršování následujícího dne. Stal se více dezorientovaný a rozrušený. Zůstal afebrilní, ale jeho tachypnoe zhoršila až 30 nádechů za minutu, a nové šelesty jsou nyní slyšet na plicní auskultace. Arteriální krevní plyn (pH 7,51; pCO2 21 mmHg; pO2 70 mmHg; HCO3 16 mmol / L; saturace O2 93%) vykazoval respirační alkalózu. Opakovaný rentgen hrudníku ukázal nový intersticiální plicní edém a cévní kongesce. CT hlavy bez kontrastu byla provedena vzhledem k jeho změněný duševní stav, který ukázal dvě oblasti týkající se embolické infarkty v levém parietálním laloku a mozečku vlevo (Obrázek 1(b)), v porovnání s výsledky získané na vstupné. Na nemocnici den 4, urgentní jícnová echokardiografie (TEE) byla provedena který opět prokázal velký aortální chlopně údržba zeleně (Obrázek 2), ale to nyní prokázala, akutně se zhoršující se středně těžkou až těžkou aortální regurgitace, která byla odlišná od TTE zjištění pár dní před, že pouze ukázal mírné-středně těžké aortální insuficience. Kromě toho také odhalila mírně rozšířenou levou komoru. Leták aortální chlopně měl vyhřezlý pohyb. Vzhledem k přítomnosti velké aortální chlopně údržba zeleně, více embolické jevy, a postupně zhoršení jeho klinického stavu, bylo rozhodnuto provést naléhavou aortální chlopně.
()
(b)
(a)
(b)
po Operaci, on byl řízen v chirurgické jednotce intenzivní péče, kde byl vyvinut na střední levé pneumotorax vyžaduje hrudní drenáž umístění. Pomalu se jeho duševní a klinický stav začal zlepšovat. Do 19. dne nemocnice už pacient nebyl rozrušený ani dezorientovaný. Projevil dobrou chuť k jídlu, a jeho hrudní trubice byla odstraněna. Jeho leukocytóza se významně zlepšila na 8,0 K / mm3 a jeho opakované krevní kultury nerostly žádné organismy po dobu 5 dnů. Po celou dobu svého nemocničního kurzu zůstal afebril a nedostal žádné antipyretika. Nedostatek horečky se týkal imunokompromitovaného stavu,ale testoval negativní na HIV. Nakonec byl propuštěn do kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení, aby dokončil svá antibiotika, ertapenem 1 g denně s ciprofloxacinem 750 mg dvakrát denně, po dobu celkem 6 týdnů a pokračoval ve fyzikální terapii.
3. Sledování
jeden týden po propuštění se pacient vrátil do nemocnice kvůli přetrvávající horečce a bolesti dolní části zad. Vzhledem k nové horečce a bolesti dolní části zad bylo získáno urgentní MRI páteře a ukázalo se epidurální absces a mnohočetné bilaterální svalové abscesy psoas, o nichž se předpokládá, že souvisejí s předchozí infekcí Serratia marcescens. Byla provedena chirurgická dekomprese meziobratlového prostoru L2-L3 a discektomie, jakož i zavlažování a drenáž bederního epidurálního abscesu. Kultury však nepěstovaly žádné organismy, protože pacient byl na antibiotikách. Stejný antibiotický režim byl prodloužen o další dva týdny na celkem 8 týdnů, protože měl průlomové horečky. Opakované krevní kultury nevykazovaly žádný růst. Bohužel pacient utekl z nemocnice před opakovaným provedením TTE a nedokončil svůj antibiotický průběh. Vrátil se týden poté s přetrvávajícími bolestmi zad a varlat. Bylo zjištěno, že má nekrotické levé varle a doporučil ambulantní levou orchiektomii, ale chyběl ve svém plánovaném čase a nikdy nebyl přeplánován. Po dokončení antibiotik mu byla nabídnuta ústavní drogová rehabilitace, ale odmítl a zvolil ambulantní rehabilitaci. Navazuje na naši kliniku pro terapii buprenorfinem-naloxonem a navštěvuje narkotické anonymní; nadále však užívá IV heroin přerušovaně k léčbě své bolesti. V té době, že tento rukopis byl napsán, byl přijat pro septický šok a bylo zjištěno, že mají pseudomonal umělou chlopní endokarditida a aortální kořen absces s VSD a aorto-pravé síně píštěl sekundární absces. Podstoupil rozsáhlou srdeční operaci včetně náhrady aortální chlopně plicním autograftem, uzavření VSD,uzavření aorto-pravé síňové píštěle, a ligace přívěsku levé síně. Následně vyvinul srdeční blok třetího stupně vyžadující umístění kardiostimulátoru. Jeho současný antibiotický režim je cefepim a tobramycin pro pseudomonální endokarditidu.
4. Diskuse
infekční endokarditida se Serratia marcescens je vzácná. Zatímco historicky bylo zjištěno, že je spojeno s intravenózním užíváním drog, nedávné zprávy a studie identifikovaly expozici zdravotní péče jako zdroj infekcí . Při prezentaci však náš pacient neměl podle našeho nejlepšího vědomí žádné implantované zařízení ani předchozí hospitalizaci, která by ho vystavila riziku infekcí Serratia; proto by iv zneužívání drog mohlo být příčinou jeho nemoci. Když se poprvé představil na pohotovost, neměl jasné známky infekce, jako je horečka nebo leukocytóza, jak by se dalo očekávat od bakteriémie. Infekční vyšetřování bylo zahájeno až po nálezech významných infarktů sleziny na CT břiše, které byly vysoce podezřelé z embolického jevu. Po prezentaci se infekce již rozšířila a zdroj jeho bakterémie byl nejasný. Ačkoli primární bakteriémie mohl šířit do urogenitálního traktu, je také možné, že měl společný Serratia infekce močových cest, jako jeho primární zdroj šíření do jeho krevního oběhu. Je známo, že uživatelé intravenózních drog mají vyšší míru pravostranné endokarditidy. Naproti tomu se zdá, že Serratia má trend pro levostranné zapojení chlopní, a to navzdory spojení s IVDU, jehož mechanismus zůstává dosud nevysvětlený . Podobně jako v předchozích případech, našeho pacienta byla zjištěna levostranná chlopenní zapojení, které vyžaduje chirurgický zákrok. Gram-negativní tyče není typicky způsobit endokarditidu v IVDU, ale je zajímavé, že tento pacient trpěl dva samostatné kurzy Gram-negativní tyče-související endokarditida, S. marcescens nativní chlopně infekční endokarditidou následuje pseudomonal protetické-ventil endokarditida. Není jasné, proč je tento pacient zvláště citlivý na gramnegativní endokarditidu ve srovnání s typičtějšími grampozitivními organismy u IV uživatelů drog.
sonografické nálezy v celém případu byly zajímavé. Echokardiogramy jsou obecně závislé na operátorovi a závislé na zkušenostech. Počáteční noční echokardiografie byla provedena urgentní medicína bydliště, a snímky byly přezkoumány urgentní medicína lékař, ve srovnání s formální echokardiogramu, ve které obrázky byly získány pomocí ultrasonographer a přezkoumána zkušený kardiolog. Ve skutečnosti, studie u postele byla falešně uklidňující a zpozdila formální studii TTE nebo TEE. Pokud by echokardiogram na lůžku dokázal detekovat vegetaci aortální chlopně, pacient by byl hodnocen přímo TEE spíše než TTE následovaný TEE.
v Tomto případě je obzvláště náročné vzhledem k pacientově IV zneužívání drog chování, by byla ohrožena jeho léčby a dávám mu větší riziko opakované expozici patogeny, které by mohly ohrozit jeho protetických ventilu. Vzhledem k produkci AmpC beta-laktamázy, Serratia marcescens je většinou rezistentní na peniciliny a první a druhé generace cefalosporinů, takže je nutné zvážit citlivostí při určování vhodné antibiotické terapie . Dále bylo zdokumentováno získání beta-laktamáz a karbapenemáz s rozšířeným spektrem . Pokyny pro antimikrobiální terapii pro Serratia endokarditidy nejsou dobře definovány, i když v roce 2015 Infekčních Chorob Society of America (IDSA) infekční endokarditida pokyn naznačuje, kombinace terapie s beta-laktamová a aminoglykosidová nebo fluorochinolonů po dobu 6 týdnů . Stručně řečeno, infekční endokarditida Serratia marcescens je velmi vzácná infekce bez definitivních léčebných pokynů. V době národního opiátů epidemií a zvýšené riziko krví přenosných infekcí, je nezbytné rozpoznat tyto méně časté organismy jako příčinu infekční endokarditidy a zahájit vhodnou léčbu okamžitě.
Zpřístupnění
v Tomto případě byl prezentován jako poster na Výroční Kolegy, Rezidenty a Studenty medicíny Sol Sherry Sympozium na Temple University ve Filadelfii, USA, v. června 2018.
střety zájmů
autoři nemají žádné střety zájmů zveřejnit.
příspěvky autorů
HY přispěly k napsání a úpravě hlavního rukopisu a získaly obrázky použité na obrázcích. BC přispěl k psaní a editaci hlavního rukopisu. DS dohlížel na psaní rukopisu a koncipoval projekt. Všichni autoři byli zapojeni do přímé péče o pacienty.