Resumen
Mientras que la bacteremia debida a Serratia marcescens no es infrecuente, rara vez causa endocarditis infecciosa. Presentamos un caso aislado de un varón de 53 años con antecedentes de abuso de drogas intravenosas que presentó múltiples síntomas de dolor agudo y se encontró que tenía S. bacteriemia de marcescens con émbolos sépticos en bazo, cerebro y testículos, secundaria a una gran vegetación aórtica, así como endocarditis infecciosa aórtica con insuficiencia aórtica severa que requiere reemplazo de válvula aórtica. Su curso de la enfermedad se complicó aún más por abscesos epidurales y psoas y un testículo necrótico que requirió orquiectomía debido a su continuo abuso de drogas intravenosas. Este caso es una presentación atípica de S. infección por marcescens, ya que no presentaba signos manifiestos de infección como fiebre o leucocitosis significativa que son típicos de la bacteremia, y también destaca la gravedad y la naturaleza complicada de la endocarditis infecciosa por S. marcescens.
1. Antecedentes
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, las muertes por sobredosis de drogas relacionadas con opioides siguen aumentando en los Estados Unidos, alcanzando un nivel epidémico. Los consumidores de drogas intravenosas (IVDU) no solo están en riesgo de infecciones transmitidas por la sangre, como el VIH y la hepatitis, sino también de endocarditis. En estos hospedadores, los organismos más comunes que causan endocarditis son los cocos grampositivos. Sin embargo, en la epidemia actual, los médicos también deben ser conscientes de los organismos atípicos.
Serratia marcescens (S. marcescens) es un bacilo gram negativo anaeróbico facultativo, negativo a la oxidasa y fermentador de no lactosa de la familia Enterobacteriaceae. S. marcescens se encuentra comúnmente en varios ambientes, incluyendo agua, suelo, plantas, animales e insectos, pero no es parte de la flora comensal humana. Es el principal patógeno en el género Serratia que causa infecciones humanas, la mayoría de las veces asociadas con entornos hospitalarios y exposición médica. Se sabe que causa infección del tracto urinario, neumonía, infecciones de heridas, infecciones de piel y tejidos blandos, infección del sitio quirúrgico, así como infección del torrente sanguíneo . Los factores de riesgo asociados con tales infecciones nosocomiales incluyen inmunosupresión, agentes antimicrobianos previos y cateterismo permanente. A pesar de que se sabe que causa un amplio espectro de infecciones humanas, S. marcescens rara vez causa endocarditis. Endocarditis infecciosa por S. marcescens se describió por primera vez en la literatura médica como una serie de casos de 19 pacientes observados en el Área de la Bahía de San Francisco, 17 de los cuales eran consumidores de drogas intravenosas . Desde entonces, sólo se ha informado de un puñado de casos . Según un estudio basado en observaciones de la base de datos del International Collaboration on Infective Endocarditis Prospective Cohort Study (ICE-PCS), solo el 0,14% de los casos de endocarditis son causados por la especie Serratia .
2. Presentación del caso
Un hombre hispano de 53 años de edad con antecedentes médicos significativos de enfermedad arterial coronaria, abuso habitual de heroína por vía intravenosa, hepatitis C crónica no tratada sin cirrosis, trastorno bipolar, abuso de tabaco de 80 paquetes al año y enfermedad degenerativa del disco, se presentó de casa a nuestro hospital con la queja principal de dolor escrotal izquierdo, dolor abdominal difuso, dolor de espalda y dolor torácico. Cuatro días antes de la presentación, fue visto en el departamento de emergencias por dolor crónico de espalda y fue dado de alta con naproxeno e instrucciones de seguimiento con su médico de atención primaria. Desde entonces, ha desarrollado un inicio agudo de agudo dolor constante de su testículo izquierdo y su abdomen. Admitió haber usado diez bolsas de heroína por vía intravenosa al día. He underwent an incision and drainage one month prior for a skin absceso. No informó de que tuviera una nueva pareja sexual y solo es sexualmente activo con su novia actual. Los antecedentes familiares fueron significativos para enfermedades cardíacas tanto en sus padres como en sus abuelos maternos. Sus signos vitales al ingreso estaban dentro del rango normal. El examen físico reveló que un hombre, con caquexia y desgaste muscular temporal, sufría de dolor moderado. Tenía ictericia con esclerótica ictérica. Sus pulmones estaban limpios hasta la auscultación. Sus sonidos cardíacos tenían frecuencia y ritmo regulares sin ningún soplo audible. Tenía un abdomen blando que estaba ligeramente distendido y tierno en los cuatro cuadrantes. Su examen genitourinario fue significativo para eritema escrotal bilateral e hinchazón, que fue peor en la izquierda y fue sensible al tacto ligero. Tenía sensibilidad difusa en la espalda, incluidos los músculos paraespinales, pero no sensibilidad en los procesos espinales. Estaba alerta y orientado a la persona, el tiempo y el lugar, y podía responder preguntas apropiadamente. No tenía asimetría facial ni lengua desviada, y mostraba una fuerza proximal y distal normal. Los hallazgos de laboratorio fueron significativos para leucocitos de 12,1 K / mm3 con predominio de neutrófilos del 90%, anemia microcítica con hemoglobina 7.7 g/dL y VCM 75,6 fL, y trombocitopenia de 47 K / mm3. Su nivel de bilirrubina directa fue elevado (3.0 mg/dL), como lo fueron sus fosfatasa alcalina (282 U/L) AST (87 U/L), ALT (33 U/L) y LDH (393 U/L). Su albúmina era de 1,7 g / dL y el ácido láctico era normal a 1,2 mmol / L. Su prueba de detección del VIH fue negativa, al igual que sus pruebas de amplificación molecular de gonorrea y clamidia. Posteriormente fue admitido en el servicio/piso de medicina interna para una mayor gestión.
Su trabajo inicial incluyó un análisis de orina que fue significativo para 10-20 glóbulos rojos por FHP, 5-10 glóbulos blancos por FHP y nitrito de orina positivo; un electrocardiograma que mostró ritmo sinusal normal; y una radiografía de tórax que fue negativa para cardiomegalia, derrames pleurales o consolidaciones pulmonares. Una tomografía computarizada (TC) de su cabeza no mostró ninguna anomalía intracraneal. Se realizó una TC de abdomen y pelvis sin contraste que reveló hepatoesplenomegalia con múltiples áreas grandes en forma de cuña de hipoperfusión en el bazo, en relación con infartos esplénicos(Figura 1 (a)). La ecografía escrotal no mostró torsiones, pero reveló epididimorquitis izquierda, hidrocele escrotal izquierdo de gran complejidad y microlitiasis testicular bilateral. Un ecocardiograma transtorácico de cabecera limitado realizado por los médicos del servicio de urgencias reveló un pequeño derrame pericárdico sin vegetaciones valvulares observables. Se recolectaron cultivos de sangre y orina, y se inició inicialmente con los antibióticos de amplio espectro de vancomicina, piperacilina-tazobactam y azitromicina, teniendo en cuenta sus factores de riesgo y su presentación clínica.
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durante la Noche, permaneció afebril, pero su leucocitosis empeorado a 14.6 K/mm3, y desarrolló disnea y taquipnea con 24 respiraciones por minuto. Se desorientó y no respondía a las preguntas apropiadamente. En el examen, se observaron nuevos hallazgos de hemorragias por astillas, infartos en los dedos de los pies y hemorragia subconjuntival. El cultivo de orina produjo Serratia marcescens de 50.000 a 100.000 UFC. Los hemocultivos también crecieron más tarde el mismo organismo, susceptible a todos los antibióticos probados, incluyendo amikacina, aztreonam, cefepima, ceftriaxona, ciprofloxacina, gentamicina, ertapenem, piperacilina/tazobactam y trimetoprim/sulfametoxazol. En el día 2 del hospital, un ecocardiograma transtorácico formal (ETT) reveló una fracción de eyección del 60% (sin cambios con respecto a los tres años anteriores) con una gran ecodensidad en la válvula aórtica compatible con la vegetación. También se observaron regurgitación aórtica leve, regurgitación mitral leve y regurgitación tricúspide leve. Posteriormente, los antibióticos se cambiaron a 1 g de ertapenem diario y 750 mg de ciprofloxacino dos veces al día, en consulta con enfermedades infecciosas.
El paciente continuó deteriorándose al día siguiente. Se volvió más desorientado y agitado. Permaneció afebril, pero su taquipnea empeoró a 30 respiraciones por minuto, y ahora se escuchaban nuevos estertores en la auscultación pulmonar. Una gasometría arterial (pH 7,51; pCO2 21 mmHg; pO2 70 mmHg; HCO3 16 mmol/L; saturación de O2 93%) mostró alcalosis respiratoria. Una radiografía de tórax repetida mostró un nuevo edema pulmonar intersticial y congestión vascular. Se realizó una TC de cabeza sin contraste debido a su estado mental alterado, que mostró dos áreas referentes a infartos embólicos en el lóbulo parietal izquierdo y el cerebelo izquierdo (Figura 1(b)), en comparación con la obtenida al ingreso. En el día 4 del hospital, se realizó un ecocardiograma transesofágico urgente (ETE) que nuevamente demostró las grandes vegetaciones de la válvula aórtica (Figura 2), pero ahora mostró un deterioro agudo de insuficiencia aórtica de moderada a grave, que fue diferente de los hallazgos de TTE de unos días anteriores, que solo mostraron insuficiencia aórtica de leve a moderada. Además, también reveló un ventrículo izquierdo ligeramente dilatado. La valva de la válvula aórtica tenía prolapso de movimiento. Debido a la presencia de grandes vegetaciones de la válvula aórtica, múltiples fenómenos embólicos y un empeoramiento progresivo de su condición clínica, se tomó la decisión de realizar un reemplazo urgente de la válvula aórtica.
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Después de la operación, fue manejado en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos, donde desarrolló un neumotórax izquierdo de tamaño moderado que requirió la colocación de una sonda torácica. Poco a poco, su estado mental y clínico comenzó a mejorar. Para el día 19 del hospital, el paciente ya no estaba agitado ni desorientado. Mostró buen apetito y le quitaron el tubo torácico. Su leucocitosis mejoró significativamente a 8.0 K / mm3, y sus hemocultivos repetidos no crecieron ningún organismo durante 5 días. A lo largo de su curso en el hospital, permaneció afebril y no recibió ningún antipirético. La falta de fiebre era preocupante para un estado inmunocomprometido, pero dio negativo para VIH. Finalmente, fue dado de alta a un centro de enfermería especializada para completar sus antibióticos, ertapenem 1 g al día con ciprofloxacina 750 mg dos veces al día, durante un ciclo total de 6 semanas, y continuar la terapia física.
3. Seguimiento
Una semana después del alta, el paciente regresó al hospital debido a fiebre persistente y dolor de espalda baja. Dada la nueva fiebre y el dolor lumbar, se obtuvo una resonancia magnética urgente de la columna vertebral que mostró absceso epidural y múltiples abscesos musculares de psoas bilaterales, presuntamente relacionados con la infección previa de Serratia marcescens. Se realizó descompresión quirúrgica del espacio intervertebral L2-L3 y discectomía, así como irrigación y drenaje de abscesos epidurales lumbares. Sin embargo, los cultivos no cultivaron ningún organismo, ya que el paciente estaba tomando antibióticos. El mismo régimen antibiótico se extendió por dos semanas adicionales a un total de 8 semanas, ya que tenía fiebre irruptiva. Los hemocultivos repetidos no mostraron crecimiento. Desafortunadamente, el paciente se fugó del hospital antes de que se le realizara una TTE repetida, y no completó su ciclo de antibióticos. Regresó una semana después con dolor de espalda persistente y dolor testicular. Se encontró que tenía un testículo izquierdo necrótico y se le recomendó una orquiectomía izquierda ambulatoria, pero estuvo ausente a la hora programada y nunca se reprogramó. Se le ofreció rehabilitación de drogas para pacientes hospitalizados después de completar sus antibióticos, pero declinó y eligió rehabilitación ambulatoria. Sigue con nuestra clínica para la terapia de buprenorfina y naloxona y asiste a narcóticos anónimos; sin embargo, continúa usando heroína intravenosa de forma intermitente para tratar su dolor. En el momento en que se escribió este manuscrito, fue ingresado por shock séptico y se encontró que tenía endocarditis valvular protésica pseudomonal y un absceso radicular aórtico con una CIV y una fístula auricular aorto-derecha secundaria al absceso. Se sometió a una extensa cirugía cardíaca que incluyó un reemplazo de válvula aórtica con autoinjerto pulmonar, cierre de CIV, cierre de fístula auricular aorto-derecha y ligadura de orejuela auricular izquierda. Posteriormente desarrolló un bloqueo cardíaco de tercer grado que requirió la colocación de marcapasos. Su régimen antibiótico actual es cefepima y tobramicina para endocarditis pseudomonal.
4. Discusión
La endocarditis infecciosa con Serratia marcescens es rara. Aunque históricamente se ha encontrado que está asociado con el uso de drogas intravenosas, informes y estudios recientes han identificado la exposición a la atención médica como la fuente de infecciones . Sin embargo, en la presentación, nuestro paciente no tenía ningún dispositivo implantado ni hospitalización previa que, según nuestro conocimiento, lo pusiera en riesgo de infecciones por Serratia; por lo tanto, el abuso de drogas intravenosas podría ser la causa de su enfermedad. Cuando se presentó por primera vez en el departamento de emergencias, no tenía signos claros de infección, como fiebre o leucocitosis, como cabría esperar de la bacteriemia. La investigación infecciosa solo se inició después de hallazgos de infartos esplénicos significativos en la TC del abdomen que eran altamente sospechosos de fenómeno embólico. En el momento de la presentación, la infección ya se había diseminado, y la fuente de su bacteremia no estaba clara. Aunque la bacteremia primaria podría haberse diseminado a su tracto genitourinario, también es posible que tuviera una infección común del tracto urinario de Serratia como su fuente principal de propagación a su torrente sanguíneo. Se sabe que los consumidores de drogas intravenosas tienen tasas más altas de endocarditis del lado derecho. En contraste, Serratia parece tener una tendencia a la afectación valvular del lado izquierdo, a pesar de su asociación con la IVDU, cuyo mecanismo sigue sin explicarse hasta la fecha . Al igual que en casos anteriores, nuestro paciente presentó compromiso valvular izquierdo que requirió intervención quirúrgica. Las varillas gramnegativas no suelen causar endocarditis en la IVDU, pero curiosamente este paciente sufrió dos ciclos separados de endocarditis gramnegativa relacionada con varillas, endocarditis infecciosa por válvula nativa de S. marcescens seguida de endocarditis protésica pseudomonal. No está claro por qué este paciente es particularmente susceptible a la endocarditis Gram-negativa en comparación con los organismos Gram-positivos más típicos en usuarios de drogas intravenosas.
Los hallazgos ecográficos a lo largo del caso fueron interesantes. Los ecocardiogramas, en general, dependen del operador y de la experiencia. El ecocardiograma inicial junto a la cama fue realizado por un residente de medicina de urgencias, y las imágenes fueron revisadas por un médico de urgencias, en comparación con un ecocardiograma formal, en el que las imágenes fueron obtenidas por un ecógrafo y revisadas por un cardiólogo experimentado. De hecho, el estudio de cabecera fue falsamente tranquilizador y retrasó el estudio formal de ETT o ETE. Si el ecocardiograma junto a la cama fue capaz de detectar la vegetación de la válvula aórtica, el paciente habría sido evaluado directamente por ETE en lugar de ETE seguido de ETE.
Este caso es especialmente desafiante debido al comportamiento de abuso de drogas intravenosas del paciente, comprometiendo su curso de tratamiento y poniéndolo en mayor riesgo de exposición repetida a patógenos, lo que podría amenazar su válvula protésica. Debido a la producción de beta-lactamasa AMPc, Serratia marcescens es generalmente resistente a las penicilinas y a las cefalosporinas de primera y segunda generación, por lo que es imperativo considerar las susceptibilidades al determinar la terapia antibiótica adecuada . Además, también se ha documentado la adquisición de beta-lactamasas y carbapenemasas de espectro extendido . Las pautas para la terapia antimicrobiana para la endocarditis de Serratia no están bien definidas, aunque la guía de endocarditis infecciosa de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) de 2015 sugiere una terapia combinada con β-lactámico y un aminoglucósido o fluoroquinolona durante 6 semanas . En resumen, la endocarditis infecciosa por Serratia marcescens es una infección muy rara sin directrices de tratamiento definitivas. En la era de las epidemias nacionales de opioides y el aumento del riesgo de infecciones transmitidas por la sangre, es imperativo reconocer a estos organismos menos frecuentes como la causa de la endocarditis infecciosa e iniciar el tratamiento adecuado de inmediato.
Divulgación
Este caso se presentó como un póster en el Simposio Anual de Fellows, Residentes y Estudiantes de Medicina Sol Sherry en Temple University en Filadelfia, EE.UU., en junio de 2018.
Conflictos de intereses
Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.
Contribuciones de los autores
HY contribuyó a la redacción y edición del manuscrito principal y obtuvo las imágenes utilizadas en las figuras. BC contribuyó a la redacción y edición del manuscrito principal. DS supervisó la redacción del manuscrito y concibió el proyecto. Todos los autores participaron en la atención directa al paciente.