Vyšetřování a odstraňování—základní příčiny aktivních spoušťových bodů je klíčem k lékaři, aby efektivně spravovat pacientů s myofasciální syndrom bolesti, častou příčinou chronické bolesti pohybového systému.
syndrom myofasciální bolesti (MPS) je běžná muskuloskeletální porucha způsobená myofasciálními spouštěcími body.1 Toto bolestivé onemocnění může ovlivnit některý z kosterních svalů v těle a prevalence se liší podle jednotlivých lékařských specializací—to představuje 21% z ortopedické kliniky návštěv, 30% všeobecné lékařství návštěv a přibližně 85% až 93% bolesti kliniky návštěvy.2 MPS se stala hlavní příčinou času ztraceného z práce, což má za následek ztrátu milionů dolarů z ekonomiky.3
etiologie
patofyziologie MPS není zcela pochopena. To je v současné době předpokládal, že spouštěcí body, nejčastější funkce POSLANCŮ, obsahují oblasti citlivé nízkoprahových nociceptory (volná nervová zakončení) s nefunkčním motorem konci desky. Tyto motorové end desky připojit do skupiny citlivé smyslové neurony na starosti přenos bolesti informace z míchy do mozku.3
postižené svaly s trigger point je spojena s motorická dysfunkce a obvykle obsahuje zřetelný taut band nebo nodularity v rámci sval břišní. Napjaté kapely je považováno za trvalé kapela smluvně svalu v důsledku zvýšené koncentrace acetylcholinu (ACh)—neurotransmiter v synaptické štěrbině, změny ACh receptory, a/nebo změny v acetylcholinesterázy činnosti.4
Elektrodiagnostické studie naznačují, že patologické zvýšení ACh přispívá ke zvýšení aktivity motorické koncové desky. Tento konstantní stav svalové kontrakce a hyperaktivity koncových desek motoru může zvýšit spotřebu energie a ovlivnit jemnou nabídku a poptávku živin a kyslíku do postiženého svalu. Vysoká poptávka po zdrojích potřebných postiženým svalem může nakonec vést k hypoperfuzi, ischemii, hypoxii a nakonec k poškození svalů.2 Lokalizované svalové ischemii a poškození svalů může vyvolat uvolňování neurovasoreactive látek, jako jsou prostaglandiny, bradykinin, serotonin, adenosin trifosfát, draslíku a protonů (H+), které pak mohou aktivovat svalové nociceptory zodpovědný za myofasciální bolest.4
příznaky a symptomy
pacienti s MPS obvykle hlásí regionalizovanou bolest a difúzní přetrvávající bolest v určitých svalech a kloubech. Intenzita bolesti se může lišit od mírné až těžké a obvykle souvisí se svalovou aktivitou. Pacienti mohou mít dokonce v anamnéze pokles věcí kvůli svalové slabosti vyvolané bolestí.3 příznaky mohou začít po traumatu nebo poranění postižené oblasti nebo mohou mít postupný nástup.2 nejčastěji postiženými oblastmi jsou svaly na krku a ramenou (tj.1
Spouštěcí body, jednou z hlavních charakteristik POSLANCŮ, jsou považovány za hyperirritable, ohraničené skvrny se nachází v hmatatelné taut band kosterních svalů (Tabulka).5 Tyto body jsou bolestivé při kompresi a mohou vyvolat doporučenou bolest, uvedenou něhu a dokonce i autonomní jevy.1 uvedená bolest a citlivost se vyskytují, když je bolest odkazována na vzdálená místa z komprese myofasciálního spouštěcího bodu.5 například v ruce může být cítit bolest způsobená stlačením spouštěcích bodů ve scalenových svalech krku. Myofasciální spouštěcí body různých svalů jsou spojeny s jejich vlastním charakteristickým vzorem bolesti; tak jedinečné rozložení bolesti může pomoci klinickému lékaři správně určit, které svaly jsou ovlivněny MPS.2
Myofasciální spouštěcí body jsou jiné, než zadávací body nalezené v fibromyalgie, ve které se bolest vyskytuje pouze v místě palpace a je často spojena s únavou a poruchami spánku. Související autonomní jevy, jako je pocení, abnormální slzení, abnormální slinění, zvýšená vazomotorická odpověď a zvýšená pilomotorická odpověď, se mohou také potenciálně vyskytnout v extrémních případech MPS. Předpokládá se, že autonomní jev je výsledkem více citlivých nociceptorů umístěných v oblasti spouštěcích bodů. Nociceptory se aktivují po stlačení spouštěcího bodu, který může potenciálně nadměrně stimulovat senzorické neurony.5 Mezi další přidružené neurologické příznaky patří parestézie, necitlivost, rozmazané vidění, třes, závratě a tinnitus.2
spouštěcí body MPS lze klasifikovat jako aktivní nebo latentní v závislosti na jejich klinických charakteristikách. Aktivní spouštěcí bod způsobuje spontánní bolest a je citlivý na palpaci s uvedenou vyzařující bolestí.1 latentní spouštěcí body jsou jemné, ale ne spontánně bolestivé. Obvykle se vyskytují u asymptomatických pacientů a mohou způsobit ztuhlost a omezit rozsah pohybu (ROM).3 řada studií naznačuje, že latentní spouštěcí body lze běžně nalézt ve svalech ramenního pletence 45% až 55% asymptomatických mladých dospělých.2 latentní spouštěcí body mohou být výsledkem aktivních spouštěcích bodů, které byly potlačeny léčbou.5 mohou se také vyvinout v aktivní spouštěcí body v důsledku psychického stresu, svalového napětí a fyzických faktorů, jako je špatné držení těla.
Dalším klasickým znakem MPS zahrnuje viditelné nebo hmatatelné místní škubnutí reakce (Litrů) v postižených svalů. Ltr jsou rychlé kontrakce svalových vláken uvnitř nebo kolem napnutého pásma. Kromě toho lze u pacientů pozorovat omezení pohybu a zpočátku svalovou slabost bez atrofie.3 bolest vyvolaná zapojením postiženého svalu je základní příčinou omezené ROM a snížené svalové síly. Prodloužená svalová nečinnost pak může nakonec vést ke svalové atrofii.5
diagnóza
důkladné fyzikální vyšetření MPS by mělo zahrnovat pečlivé neurologické a muskuloskeletální vyšetření. Na vyšetření, aktivační bod může být umístěn do pohmatem firma, přecitlivělý uzlík, který vyvolává vystřelující bolest, když místní tlak je aplikován na to.1 uvedená bolest může být také spojena se smyslovými poruchami, jako jsou parastézie, dysestézie a lokalizovaná extrémní citlivost kůže. Pozorování lze potvrdit elektromyografií (EMG). Aktivní skupina nociceptorů v něžných uzlinách může vykazovat známky spontánní elektrické aktivity na EMG. Lékař může také dále lokalizovat spouštěcí body zaznamenáním snížené odolnosti kůže vůči elektrickému proudu v těchto oblastech ve srovnání s okolními tkáněmi.3
v současné době nebyl pro diagnostiku spouštěcích bodů pro MPS zcela zaveden žádný laboratorní test nebo zobrazovací technika. Laboratorní testy však mohou být užitečné při hledání predispozičních stavů, jako je nedostatek vitamínů, hypotyreóza a hypoglykémie. Spouštěcí body jsou někdy spojeny se zvýšením průtoku krve, které lze detekovat infračervenou nebo termografií z tekutých krystalů. Jiné zobrazovací studie jsou užitečné, aby se vyloučily další příčiny muskuloskeletální bolesti. Ultrasonografie s pronikáním jehly byla také použita k vizualizaci ltr spojených s MPS.3
léčba
léčba pacientů s MPS zahrnuje eliminaci chronického nadužívání nebo stresového poškození postižených svalů. Postoj pacienta, biomechanika a funkce kloubů by měly být pečlivě analyzovány, aby se identifikovaly všechny základní faktory, které mohly přispět k rozvoji myofasciální bolesti. Léčebné metody patří fyzikální terapie, osteopathic manuální medicíny, tepla nebo ledu způsoby, spreje a protáhnout technika, suché propichování, injekce aktivační bod (TPI) s lokální anestetikum, fyziologický roztok, nebo steroidů.1 Jiné léčebné doplňky k nefarmakologické nebo farmakologické léčby patří akupunktura, masáže, transkutánní elektrická nervová stimulace a ultrazvuku.2
Ruční Techniky
rozhodnutí, zda k léčbě spoušťových bodů pomocí manuální metody, nebo o něco více invazivní postupy, jako je injekce závisí na školení lékaře a závažnosti trigger point bolest. Manuální metody a/nebo fyzikální terapie jsou indikovány u pacientů s novými akutními spouštěcími body, u pacientů se strachem z jehel a / nebo spouštěcích bodů, které nejsou snadno přístupné injekcí (tj.1 protahovací cvičení jsou první linií léčby pacientů, protože se zaměřují na zmírnění svalové napjatosti a zkrácení související s myofasciální bolestí.2 fyzikální terapie zahrnuje cílené protahování a posilování postižených svalů a korekci nesprávných posturálních faktorů.3 Manuální metody, jako je osteopathic manipulace, patří konkrétní techniky, jako myofasciální uvolnění, counterstrain, svalové energie, a vysoce-rychlost/nízká amplituda manipulace. Všechny tyto osteopatické techniky mají za cíl protáhnout a zvýšit ROM postižených svalů. Jednou myofasciální bolest byla stabilizována a ROM obnoven, všichni pacienti by měli být podporovány, aby i nadále posílení programu s aerobní cvičení, aby se zabránilo budoucí opakování. Důležitým rysem léčby MPS je vzdělávání pacientů o účinnosti manuálních technik, které pacientům umožňují zvládat vlastní příznaky.
Spray and Stretch
Jedna terapeutická možnost, spreje a úsek techniky, zahrnuje lékaře pasivní strečink pacienta postiženého svalu, zatímco současně postřik dichlorodifluoromethane/trichloromonofluoromethane nebo ethyl chlorid lokálně. Sprej vytváří pocit chlazení tím, že způsobuje náhlý pokles teploty pokožky v cílové oblasti. Tento pocit chlazení působí jako dočasná anestézie blokováním reflexu protažení páteře a pocitu bolesti. Pacientovo vnímání snížené bolesti umožňuje lékaři pasivně protáhnout postižené stahované svaly směrem k normální délce. Pasivní protažení postižených svalů pomáhá inaktivovat spouštěcí body a tím snižuje bolest.1
injekce spouštěcího bodu
v posledních letech se TPI a suché vpichování spouštěcích bodů staly široce přijímanými v důsledku jejich schopností poskytnout rychlou symptomatickou úlevu.1 Pacienti jsou však vystaveni riziku, že se stanou závislými na injekcích pro úlevu od bolesti, pokud se používají jako počáteční a primární léčba MPS. Když byly vyčerpány jiné neinvazivní možnosti, může být TPI nezbytné pro zvládnutí chronické, přetrvávající myofasciální bolesti.2 u chronických případů MPS se obvykle doporučují tři po sobě jdoucí návštěvy s přehodnocením příznaků, aby se zjistilo, zda jsou zapotřebí další injekce.2 účinnost injekcí lze přičíst přesnému lokalizaci místa maximální bolesti uvnitř spouštěcího bodu a vyvolání LTR po zavedení jehly. Studie prokázaly, že vyvolání LTR během injekce bylo spojeno s okamžitou úlevou od bolesti a svalové napjatosti.1 Pro hluboké svaly, ultrazvuk-provázený trigger point injekce mohou být využity k identifikaci Litrů, které nebyly detekovány pomocí vizuální posouzení a byly spojeny s lepší výsledky v oblasti managementu bolesti.6
injekce mohou zahrnovat několik léků nebo vůbec žádné léky (suché vpichování). Některé léky zahrnují anestetika, jako je bupivakain, etidokain, lidokain a fyziologický roztok nebo sterilní voda.3 Kromě toho mohou být oblasti spojené se zvýšeným zánětem léčeny steroidy. V poslední době byl botulotoxin (Botox) zvažován pro léčbu MPS kvůli jeho potenciálu poskytnout pacientům dlouhodobou úlevu. Botulotoxin může uvolnit napnuté pásy a spouštěcí body v postižených svalech blokováním ACh.5 snížení koncentrací ACh v neuromuskulárních spojích snižuje svalové kontrakce a hyperaktivitu, což může zlepšit lokální ischemii.2 nejlepší dlouhodobé výsledky se získají, když po injekcích následují techniky ručního protahování a dodržování programu domácího protahování. Zvýšení úlevy od bolesti může umožnit funkci svalů, normální svalovou aktivitu a dále inaktivovat další myofasciální spouštěcí body.2
suché vpichování
suché vpichování zahrnuje umístění jehel bez jakékoli látky a bylo prokázáno, že jsou stejně účinné jako injekce s léky. Navrhovaný mechanismus úlevy od bolesti stimulací jehly je způsoben hyperstimulační analgezií. Zavedení suché jehly působí silným tlakem na senzibilizované nociceptory v cílové oblasti. Tyto nociceptory pak poskytují silné nervové impulsy senzorickým neuronům v míše, které by mohly přerušit obvod bolesti spouštěcího bodu.5 suché vpichování se však používá méně často, protože pacienti po injekci hlásili prodlouženou bolestivost ve srovnání s těmi, kterým byl injikován lidokain.1
po TPI se pacientům doporučuje, aby se prvních několik dní vyhýbali namáhavé aktivitě, ale doporučuje se, aby zůstali aktivní a zapojili svaly prostřednictvím plné ROM. Pokud se ukáže, že dvě až tři injekce jsou neúčinné, je třeba se vyhnout opětovné injekci.5
komplikace spojené s TPI jsou vzácné a závisí na místě injekce. Některá rizika zahrnují lokální bolest, modřiny, krvácení, infekci a tvorbu intramuskulárního hematomu. Neurální vaskulární poškození nebo proniknutí orgánu je extrémně vzácné.3
pacienti s MPS mohou být také léčeni nesteroidními protizánětlivými léky a / nebo svalovými relaxanci. Tyto léky však poskytují pouze symptomatickou úlevu a obvykle jsou účinné při použití ve spojení s aktivní manuální/fyzickou léčbou MPS založenou na cvičení.3
závěr
MPS je extrémně častou příčinou chronické muskuloskeletální bolesti ve Spojených státech. U pacientů s MPS by lékaři měli vždy zkoumat základní důvod aktivních spouštěcích bodů. Léčba by měla být založena na odstranění základní příčiny, a měla by být zahájena konzervativně s manuální terapii a pak postupné zavedení dalších způsobů, jako TPIs, pokud bolest přetrvává. Pacienti by měli být pravidelně přehodnocováni, dokud všechny příznaky nezmizí nebo se stabilizují. MPS je muskuloskeletální porucha, která by se neměla brát na lehkou váhu, protože v průběhu času může bolest snížit kvalitu života pacienta. Také, jak se chronicita zvyšuje, symptomatická úleva od léčby může být docela obtížná. Nejlepší prognózou pro usnesení poslanců je zahájení léčby brzy a odstranění přitěžujících faktorů co nejdříve.