Přežití a funkční výsledky u pacientů, 90 let nebo starší po zlomenině kyčle

PANE—Epidemiologické studie široce prokázáno, že v průmyslově vyspělých zemích, populace je stále více stárne. Vzhledem k tomu, že starší lidé mohou být křehcí, zdravotně postižení nebo závislí, bude tento jev mít za následek značné sociální a finanční zatížení. Třicet pět procent jedinců ve věku nad 65 let klesá každý rok a až 10% pádů má za následek zlomeninu kyčle . U starších pacientů jsou navíc pády a zlomeniny kyčle nejčastějšími příčinami akutní hospitalizace způsobující těžké postižení . Tyto dramatické události jsou spojeny s morbiditou, úmrtností a špatnou kvalitou života . Rostoucí počet lidí nad 90 let věku trpí traumatické události a zlomenin kyčle, že bude potřebovat péči a rehabilitační léčbu, ale tento pokročilý věk je spojena se zvýšenou úmrtností a chudší funkční zotavení . Několik zpráv v literatuře se týká zotavení „nejstaršího starého“ po zlomenině kyčle. Několik studií však zkoumalo starší lidi ve věku 90 let nebo starší a pouze jedna sledovala pacienty po dobu >1 rok . Chirurgie a rehabilitace mohou být sporné u mnoha z těchto velmi starších lidí, kteří přinejmenším mohou vyžadovat odlišný přístup a lůžkové prostředí pro služby . Účelem této studie bylo vyhodnotit funkční zotavení u neagenárních pacientů se zlomeninami kyčle. Studie se zaměřila na (i) funkční výsledek a obnovu chůze po intenzivní rehabilitační léčbě; (ii) míra přežití a (iii) udržení chůze a funkční schopnosti u pacientů sledovaných téměř 2 roky.

Témata a metody

Po místní Etickou komisí a písemný informovaný souhlas, schválení, po sobě jdoucích pacientů ve věku 90 let nebo starší s zlomenin kyčle a přijat do intenzivní rehabilitace nastavení v naší Rehabilitačního Lékařství oddělení byli zapsáni. Pacienti s anamnézou předchozí zlomeniny kyčle, patologickými nebo mnohočetnými zlomeninami, demencí nebo terminálním onemocněním s délkou života <3-6 měsíců byli vyloučeni. Hodnocení schopnosti ambulace před zraněním bylo získáno všemi pacienty. Klinické hodnocení a komorbidita byly zjištěny u všech pacientů (viz dodatek 1 v doplňujících údajích dostupných ve věku a stárnutí online). Mini-mentální státní zkouška (MMSE) byla použita k vyhodnocení kognitivního stavu. Funkční schopnost byla hodnocena pomocí barthelovy stupnice provedené při přijetí ,propuštění a následném sledování (26,3 ± 8,8 měsíců). Barthelova stupnice kvantifikuje globální funkční zotavení a závislost na některých základních činnostech péče o sebe (viz Příloha 1). Omezení této stupnice spočívá v definici funkční modifikace v ambulaci. K vyrovnání tohoto nedostatku, chůze byla nezávisle na sobě dělí do čtyř funkčních úrovní odstupňována od 0 do 3: stupeň 0, bez chůze nebo upoután na lůžko; třídy 1, používá invalidní vozík; stupeň 2, používá dvojí podporu nebo walker; a 3. stupně, bez pomoci chůze nebo používá hůl .

nízkomolekulární heparin byl podáván všem pacientům, aby se zabránilo trombotickým a / nebo plicním embolickým příhodám v měsíci po operaci. Byl přijat interdisciplinární přístup, který zahrnoval přezkum geriatrické lékařské péče a ortopedické a neurologické konzultace. Všichni pacienti dostávali rehabilitační léčbu téměř 2 h denně (6 dní / týden) v souladu s jejich klinickým stavem (Dodatek 1).

Statistické analýzy zapojeny ANOVA test pro opakované opatření v průběhu času a Mann–Whitney U test, nebo nepárové dvoustranný studentův t-test pro srovnání v jednotlivých časových bodech.

výsledky

bylo hodnoceno šedesát pacientů ve věku 90 let a starších (50 F, 10 M; průměrný věk 93,2 ± 2,4 let). Z těchto 18 (12 F, 6 M) nesplňuje kriteria pro zařazení, přičemž 42 jedinců (38 F, 4 M; průměrný věk 92.6 ± 3,5 let, rozsah 90-101) pro konečný zápis. Klinické charakteristiky těchto neagenárních pacientů jsou uvedeny v tabulce 1 . Třicet pacientů utrpělo intertrochanterickou zlomeninu kyčle a 12 pacientů utrpělo zlomeninu krčku stehenní kosti. U 24 pacientů chirurgický zákrok spočíval v protéze kyčle a u 18 pacientů v dynamickém kompresním kyčelním šroubu s deskou. Průměrný počet souběžných onemocnění byl 2,62 ± 1,53. Dva (4.7%) pacienti zemřeli na srdeční selhání během hospitalizace. Na přijetí, propuštění a pokračování, respektive, tím Barthel skóre bylo 51.6 ± 7.8, 82.7 ± 18.2 a 81,4 ± 19.1 ( P < 0.001). Při propuštění mělo 32 (80%) pacientů dobré skóre (Barthel 90,9 ± 6,6). Po rehabilitaci, 8 (20%) pacientů dosáhlo chůze bez pomoci a byly nezávislé, 28 (70%) chodil s pomoc (12 a 16 s cukrové třtiny nebo chodec, respektive) a 4 (10%) subjektů byli upoutáni na lůžko (Tabulka 2 ). Celosvětově mělo 18 (45%) subjektů dobré zotavení chůze. Osmnáct (45%) pacientů znovu získalo ambulaci na nižší funkční úrovni než před zraněním. Z 34 pacientů na navazující, 14 (41.1%) měl nezávislé chůze, 8 (23.5%) potřeboval podporu chůze (6 a 2 s holí a walker, respektive), 2 (5.8%) používá invalidní vozík a 10 (29.4%) subjektů byli upoutáni na lůžko. Pacienti s špatný výsledek neměl výrazně vyšší, onemocnění, komorbidity (3.6 ± 2.3 vs 2.2 ± 1.1, P = ns) než u subjektů s dobrou výtěžnost. Průměrná délka pobytu v nemocnici byla 45,6 ± 14,6 dne. Po 12 měsících zemřeli 2 Pacienti a při následném sledování 34 (80 .9%) stále žili. Třicet čtyři pacientů bylo propuštěno do svého domova a 6 (14,2%) subjektů do kvalifikovaných ošetřovatelských zařízení. Na follow-up, 26 přeživších pacientů (76.4%) stále žili doma a 8 (o 23,5%) na ošetřovatelské zařízení (podrobnosti v Dodatku 1).

Diskuse

Devadesátník pacientů, kteří trpí zlomenin kyčle a léčených v intenzivní rehabilitaci nastavení dosaženo, dobrý funkční výsledek, ale pouze 41% získalo a udrželo nezávislé chůze. Mnoho studií se zaměřilo na faktory, které ovlivňují zotavení starších pacientů po zlomenině kyčle, ale zahrnovaly převážně starší lidi s průměrným věkem ne starším než 85 let.

velký význam, je stav pacienta při propuštění, po rehabilitační léčby, protože někteří pacienti nikdy obnovit pre-zranění, funkční úroveň a vrátit se žít samostatně. Pre-zranění funkční úroveň využití u velmi starých pacientů se zlomeninou kyčle byla hlášena v procentech 53% a 69.8% .

tato studie ukázala, že 80% pacientů znovu dosáhlo své globální funkční úrovně před zraněním. Toto zjištění by mohlo být specifické pro terapeutický přístup, uvedená pacienty, kteří by mohli být zdravější a méně závislé pre-zranění nebo typ rehabilitační intervence, režim, který by mohl mít za následek lepší funkční výsledek při propuštění. Podobné výsledky byly hlášeny předchozími studiemi používajícími různé systémy hodnocení .

v-nemocniční mortalita u pacientů, 90 let věku a starších bylo hlášeno, že se liší od 10 do 36.4%, a 1 rok úmrtnost je ještě vyšší, v rozmezí od 25 do 54% (Tabulka 3, Příloha 2). Naproti tomu jsme identifikovali nemocniční a 2letou úmrtnost 4,7% a 20%. Tento pozitivnější výsledek mohl být také výsledkem našeho multidisciplinárního přístupu k léčbě pacientů. Naši pracovníci pracují v týmech na aplikaci managementu, rehabilitační strategie a komplexního geriatrického hodnocení zaměřeného na prevenci komplikací a péči o souběžné nemoci. Je také možné, že terapeuti a pracovníci mají více než obvyklé empatie s devadesátník pacientů, což jim umožňuje lépe pracovat s těmito pacienty. Výhodou geriatrického interdisciplinárního přístupu je snížení komplikací a hospitalizace u starších osob obecně, stejně jako u nonagenarianů .

zjistili jsme, že 40% pacientů po rehabilitaci znovu získalo chůzi bez pomoci. Toto zjištění je v souladu s nálezem Ishida et al . who uvedla, že 45% pacientů bylo schopno chodit bez pomoci a Shah et al . who zjistila, že 44,4% velmi starých pacientů obnovilo svou úroveň před zlomeninou . Naopak, nedávná velká prospektivní studie Holt et al . hlásil, že pouze 2% extrémně starých pacientů se zotavilo bez pomoci chůze a udržovalo nezávislou mobilitu po 120 dnech po zlomenině . Tyto rozdílné výsledky by mohly být opět způsobeny mladšími subjekty našeho vzorku(průměrný věk 92,6 vs. 96 let). Téměř všichni naši pacienti, kteří opět chůze bez pomoci zůstal nezávislý v průběhu času, a jen 14% bylo zjištěno, ležících na follow-up. Výsledky této studie ukazují, že nonagenarians se zlomeninou kyčle a pár průvodních onemocnění může dosáhnout a udržovat dobré zotavení po intenzivní rehabilitační léčba.

pacienti v pokročilém věku jsou častěji propuštěni do kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení při propuštění z nemocnice, ale naše zjištění tuto praxi zpochybňuje. Ve skutečnosti bylo 85% pacientů propuštěno doma a pouze 15% V kvalifikovaných ošetřovatelských zařízeních. Z přeživších žilo 76,4% stále doma a 23,5% v pečovatelských zařízeních při následné návštěvě. Toto zjištění by mohly vysvětlit rozdíly v sociálních a kulturních aspektech, přístupu k politickým a zdravotnickým systémům.

tato studie má některá omezení, včetně malého počtu pacientů, a absence kontrolní skupiny a randomizované designu. Vzhledem k tomu, že nebyli zařazeni dementní a/nebo před úrazem závislí pacienti, nelze na ně výsledky zobecnit. V kompenzaci má však tato studie také určité silné stránky. Pokud je nám známo, jedná se o první výzkumnou studii provedenou v intenzivním rehabilitačním prostředí a pacienti byli sledováni téměř 2 roky po zlomenině. Na závěr tyto výsledky naznačují, že pacienti, 90 let nebo starší s hip zlomenina dosáhla překvapivě dobrého výsledku a vrátil se domů po intenzivní rehabilitační léčba. Asi polovina dosáhla nezávislé chůze nebo funkční úrovně ambulace před zraněním a úmrtnost byla nízká, protože většina nonagenarians byla naživu při sledování. Rozsáhlé studie s větším počtem subjektů a srovnání různých nastavení rehabilitace by poskytly definitivnější výsledky.

klíčové body

• očekává se, že počet osob ve věku 90 let nebo starších se zlomeninami kyčle v budoucnu výrazně vzroste.

• V této studii, 80% pacientů po intenzivní rehabilitační léčby dosaženo jejich pre-zranění globální funkční úroveň, ale pouze 41% získalo a udrželo nezávislé chůze.

• pozitivní výsledek mohl být také výsledkem našeho multidisciplinárního přístupu a komplexního geriatrického hodnocení předcházejícího komplikacím.

• pacienti ve věku 90 let nebo starší s zlomeninou kyčle dosáhli překvapivě dobrého výsledku a po rehabilitaci se vrátili domů.

• ve 2 letech byla úmrtnost nízká a většina nonagenarianů stále žila.

předběžné údaje byly prezentovány na XXXVI Národním kongresu italské společnosti fyzikální medicíny a rehabilitace, 16-20 listopad 2008, Řím.