PMC

po celém Světě, více než 1 milion mužů jsou diagnostikovány s rakovinou prostaty každý rok a více než 300.000 zemřít z disease1. Současné americké statistiky ukazují, že buď 1 z 5 nebo 1 z 6 mužů bude diagnostikována rakovina prostaty během jejich života. S tak vysokým výskytem bychom měli být znepokojeni? Jaká je přiměřená odpověď na riziko rakoviny až 1: 5?

Přestože počet mužů s diagnózou rakoviny prostaty roste, počet mužů umírajících na tuto nemoc v posledních letech poklesl. Ve skutečnosti se případy rakoviny prostaty mezi lety 1975 a 2010 zvýšily o 54%, ale úmrtnost se ve stejném období2 snížila o 30%. Rakovina prostaty je na vzestupu částečně kvůli její korelaci s věkem. Od počátku roku 1800 mají antiseptika, antibiotika a vakcíny-lepší zdravotní péče všude kolem-více než dvojnásobnou průměrnou délku života mužů a riziko rakoviny prostaty je spojeno s věkem. Nikdo však nepochybuje o tom, že nárůst počtu nově diagnostikovaných pacientů s rakovinou prostaty souvisí také se zlepšenou diagnostikou. Před vznikem testu prostatického specifického antigenu (psa) v roce 1986 bylo mnohem více mužů, u kterých bylo zjištěno, že mají rakovinu prostaty, diagnostikováno nevyléčitelné a pokročilé onemocnění. Ve více finančně rozvinutých regionech světa, pohodlí a relativně nízké náklady na test psa vedl lékaře, aby podporovala pravidelný psa screening pro jejich starších pacientů, s následnou biopsii. Rakovina prostaty incidence je nejvyšší v Austrálii, Novém Zélandu, Severní Americe, a západní a severní Evropu1; v těch místech, muži jsou nyní často diagnostikována, pokud se nemoc je asymptomatická. Nicméně, dlouhodobé údaje ze dvou velkých randomizovaných studií odhalily buď žádný, nebo jen mírný přínos z screeningu psa 3, 4. Opravdu, analýzy v této posledně zmíněné studii vlivu screeningu na rakovinu prostaty smrtelnosti a na kvalitu života ukazují, že prospěch psa screening je snížena vzhledem overdiagnosis, overtreatment, a ztráta let života bez rakovina prostaty—to je, vést-čas years5.

nyní si uvědomujeme, že s včasnou detekcí přichází včasná léčba, která vyžaduje vyvážení rizika úmrtí na rakovinu s rizikem nežádoucích účinků léčby. Po radikální prostatektomii, procento pacientů zažívá střední až těžká inkontinence moči je zhruba stejné jako procento mužů, kteří zemřou na nemoci, a více než polovinu všech léčených mužů lze očekávat, že některé trvalé erektilní dysfunkce na jeden rok nebo více po surgery6. Výskyt sexuálních nežádoucích účinků je zhruba stejná u pacientů, kteří volí radioterapie po operaci, i když účinky se vyvíjejí pomaleji.

jak by tedy měli lékaři a pacienti reagovat na onemocnění s celoživotním rizikem 1: 5?

Když rakovina prostaty pacienti byli požádáni, aby interpretovat různými způsoby, v nichž bylo riziko prezentovány, jsou upřednostněny jednoduché statistiky jako absolutní riziko oproti ostatní opatření, jako jsou míry pravděpodobnosti a relativní riziko, které našli obtížnější understand7. Jednoduché poměry rizika však neříkají nic o dopadu nemoci na přežití nebo kvalitu života. Rovněž neposkytují žádné informace, které by pacientovi mohly pomoci posoudit přínosy léčby proti rizikům.

to vše nás přivádí k názvu této eseje. Obrázek 1 používá data získaná z USA. literatura k vykreslení celoživotního rizika diagnózy rakoviny prostaty. Náš nejstarší datový bod pochází z roku 1973. Tenkrát, 1 muž v 16 mohl očekávat, že mu bude diagnostikována nemoc. Mezi lety 1973 a 2013 dokumentuje 38 dostupných datových bodů nárůst hlášeného výskytu rakoviny prostaty za 40 let.

při Pohledu na pozitivní sklon přímky na Obrázku 1, vyvstává otázka: Na co budoucnu mohou polovina všech mužů se očekává, že obdrží diagnózu rakoviny prostaty během jejich života? Extrapolací je dosaženo poměru 1: 2 za pouhých 110 let. I když to sbližování je drsný, nemyslíme si, že je předčasné ptát se, jak mnohem více stresující poměru 1:2 bude-li poměr 1:5 už vypadá hrozivě vysoká.

Naše extrapolace je, samozřejmě, dost daleko do budoucnosti, že dramatické změny ve střední délce života (snad z lepší léky na rakovinu prostaty) by se to malého významu nebo zájmu. Ale pracujeme ze současného myšlení, věříme, že prevalence 1: 2 pravděpodobně vyděsí mnoho mužů ještě více než poměr rizika 1: 5. Strach z rakoviny prostaty-nebo, když na to přijde, jakákoli rakovina – zdá se, že trumfuje návrh, že nadužíváme diagnostiku,jako je test psa.

epidemiologické údaje ukazují pouze mírný celkový přínos z testování psa. Toto pozorování vedlo americkou pracovní skupinu preventivních služeb k tomu, aby vydala své kontroverzní doporučení pro rok 2012 ke snížení testování. V říjnu 2014 vydala Kanadská pracovní skupina pro preventivní zdravotní péči podobné doporučení9. Tam je nějaký důkaz, že AMERICKÁ doporučení vedlo k menší testování psa lékaři primární péče v této zemi, ale pacienti v péči urologů nebyla přijata do consideration8.

mužů, kteří jsou testovány a zjištěno, že mají časného karcinomu prostaty, více a více jsou nabízeny aktivní dohled, spíše než radikální léčba; faktory ovlivňující přijetí a dodržování aktivního dohledu však nebyly dobře prozkoumány10. Navzdory silnému tlaku na to, aby muži považovali rakovinu prostaty za chronické onemocnění, jako je cukrovka nebo hypertenze, čísla jako 1: 5 – nebo horší, 1: 2-jsou pro mnoho mužů příliš děsivá.

Co, pak by to chtělo, aby lidé přijmout prostaty rakoviny jako chronického onemocnění žil, spíše než život ohrožující stav, být agresivně léčit? Pokud se ptáme na otázku „Jak daleko musí čára v Obrázku 1 být extrapolovány, aby se dospělo v době, kdy všichni muži mohou očekávat, že bude diagnostikována rakovina prostaty,“ odpověď je 261 let. Taková extrapolace otevírá cestu ke spekulacím o tom, jak postoj k diagnóza rakovina prostaty a její léčba by se mohla posunout, kdyby muži jsou informováni, že všechny z nich se bude rozvíjet nemoc.

uznáváme, že lineární regrese na obrázku 1 je příliš zjednodušující; některé křivočaré uložení by bylo realističtější. Extrapolace, jak daleko dopředu, 261 let na 40 let dat (a bez jakékoliv intervaly spolehlivosti kolem těchto dat) dodává trochu důvěry, že prognóza roku je velmi spolehlivý. Přesný rok, kdy bude všem mužům diagnostikována rakovina prostaty, však není problém. Skutečnost, že linka má pozitivní a výrazný sklon potvrzuje, že riziko muž rakoviny prostaty se zvyšuje, a že všichni muži, pokud žijí dost dlouho, můžete očekávat, že dostat nemoc.

více než 200 let se může zdát daleko, zejména vzhledem k tomu, že rakovina prostaty nebyla ani definovatelnou chorobou před 200 lety. George Langstaff to 1817 zpráva abnormální prostaty v 68-rok-starý muž s močovou obstrukcí byla první publikace shodný s moderním chápání adenokarcinom prostate11. Nicméně až do roku 1853 John Adams popsal histopatologii, která formálně charakterizuje nemoc. Důležité je nyní Adamsovo tvrzení, že nemoc byla „velkou raritou“12. Zejména, Langstaffovi a Adamsovi pacienti byli v 19. století pro muže docela staří.

takže to, co bylo „velkou raritou“ v roce 1853—a bylo zdánlivě neznámé před 200 lety—je nyní nejčastějším novotvarem u mužů. Ale muži mohou reagovat zcela jinak na stav, který je běžný, než na stav, který má každý. Náš odhad je, že ve srovnání s poměrem 1:5 nebo 1:2 by poměr 1:1 vedl k velmi odlišnému pohledu na rakovinu prostaty.

zvyšující Se výskyt rakoviny prostaty, je v první řadě svědectvím o celkové zlepšení v péči o zdraví, protože rakovina prostaty byla poprvé zjištěna v časném 1800s. V případě rakoviny prostaty není ještě vnímána jako chronické onemocnění, které jen zřídka zaručuje radikální léčby, je rozhodně míří tímto směrem. Není však třeba čekat nějakých 261 let, než se na to tak podíváme. Lidstvo by mohlo okamžitě těžit z přijetí rakoviny prostaty jako chronického onemocnění, které zřídka potřebuje léčbu.