undersøgelse—og eliminering—af de underliggende årsager til aktive triggerpunkter er nøglen for klinikere til effektivt at håndtere patienter med myofascial smertesyndrom, en almindelig årsag til kronisk muskuloskeletal smerte.
Myofascial smertsyndrom (MPS) er en almindelig muskuloskeletal lidelse forårsaget af myofasciale triggerpunkter.1 denne smertefulde lidelse kan påvirke en hvilken som helst af skeletmusklerne i kroppen, og forekomsten varierer efter medicinsk specialitet—den tegner sig for 21% af ortopædiske klinikbesøg, 30% af de generelle lægebesøg og cirka 85% til 93% af klinikbesøgene til smertebehandling.2 parlamentsmedlemmer er blevet en væsentlig årsag til tabt tid fra arbejde, hvilket resulterer i et tab på millioner af dollars fra økonomien.3
etiologi
patofysiologien af MPS forstås ikke fuldstændigt. Det antages i øjeblikket, at triggerpunkter, det mest almindelige træk ved MPS, indeholder områder med sensibiliserede nociceptorer med lav tærskel (frie nerveender) med dysfunktionelle motorendeplader. Disse motoriske endeplader forbinder til en gruppe sensibiliserede sensoriske neuroner, der har ansvaret for at overføre smerteinformation fra rygmarven til hjernen.3
den berørte muskel med triggerpunktet er forbundet med motorisk dysfunktion og indeholder normalt et håndgribeligt stramt bånd eller nodularitet i muskelmaven. Det stramme bånd anses for at være et vedvarende bånd af kontraheret muskel på grund af øgede koncentrationer af acetylcholin (ACH)—en neurotransmitter—i den synaptiske kløft, ændringer i ACH-receptoraktiviteten og/eller ændringer i acetylcholinesteraseaktivitet.4
Elektrodiagnostiske undersøgelser antyder, at en patologisk stigning i ACh også bidrager til en stigning i motorens endepladeaktivitet. Denne konstante tilstand af muskelsammentrækning og hyperaktivitet af motoriske endeplader kan øge mængden af energiforbrug og påvirke den sarte udbud og efterspørgsel af næringsstoffer og ilt til den berørte muskel. Den høje efterspørgsel efter ressourcer, der kræves af den berørte muskel, kan i sidste ende føre til hypoperfusion, iskæmi, hypoksi og endelig muskelskade.2 lokaliseret muskel-iskæmi og muskelskade kan udløse frigivelse af neurovasoreaktive stoffer, såsom prostaglandiner, bradykinin, serotonin, adenosintrifosfat, kalium og protoner (H+), som derefter kan aktivere de muskelnociceptorer, der er ansvarlige for myofascial smerte.4
tegn og symptomer
patienter med MPS rapporterer normalt regionaliseret smerte og diffus, vedvarende smerte i visse muskler og led. Smerteintensiteten kan variere fra mild til svær og er normalt relateret til muskelaktivitet. Patienter kan endda have en historie med at tabe ting på grund af smerteinduceret muskelsvaghed.3 symptomer kan begynde efter traume eller skade på det berørte område eller kan være gradvis begyndt.2 de mest almindeligt berørte områder er musklerne i nakke og skuldre (dvs.trapesius, scalene og sternocleidomastoid muskler) og bækkenbælte.1
triggerpunkter, et af de vigtigste egenskaber ved MPS, anses for at være hyperirritable, omskrevne pletter placeret i et håndgribeligt stramt bånd af skeletmuskulatur (tabel).5 disse punkter er smertefulde ved kompression og kan producere henvist smerte, henvist ømhed og endda autonome fænomener.1 henvist smerte og ømhed opstår, når smerter henvises til fjerntliggende steder fra kompression af et myofascial triggerpunkt.5 for eksempel kan smerter fra kompression af triggerpunkter i scalene muskler i nakken mærkes i hånden. Myofasciale triggerpunkter i forskellige muskler er forbundet med deres eget karakteristiske smertemønster; således kan den unikke fordeling af smerte hjælpe klinikeren med korrekt at bestemme, hvilke muskler der påvirkes af MPS.2
myofasciale triggerpunkter er forskellige fra de ømme punkter, der findes i fibromyalgi, hvor smerter kun forekommer på palpationsstedet og ofte er forbundet med træthed og søvnforstyrrelser. Associerede autonome fænomener såsom svedtendens, unormal rivning, unormal spyt, øget vasomotorisk respons og øget pilomotorisk respons kan også potentielt forekomme i ekstreme tilfælde af MPS. Det antages, at et autonomt fænomen er et resultat af flere følsomme nociceptorer placeret i området med triggerpunkter. Nociceptorer aktiveres ved kompression af et triggerpunkt, som potentielt kan overstimulere sensoriske neuroner.5 andre tilknyttede neurologiske symptomer inkluderer paræstesier, følelsesløshed, sløret syn, rysten, svimmelhed og tinnitus.2
MPS-triggerpunkter kan klassificeres som aktive eller latente afhængigt af deres kliniske egenskaber. Et aktivt triggerpunkt forårsager spontan smerte og er ømt til palpation med henvist udstrålende smerte.1 latente triggerpunkter er ømme, men ikke spontant smertefulde. De findes normalt hos asymptomatiske patienter og kan forårsage stivhed og begrænse bevægelsesområdet (ROM).3 en række undersøgelser antyder, at latente triggerpunkter ofte kan findes i skulderbæltemusklerne hos 45% Til 55% af asymptomatiske unge voksne.2 latente triggerpunkter kan være et resultat af aktive triggerpunkter, der er blevet undertrykt med behandling.5 de kan også udvikle sig til aktive triggerpunkter som følge af psykisk stress, muskelspænding og fysiske faktorer som dårlig kropsholdning.
et andet klassisk tegn på MPS inkluderer synlige eller håndgribelige lokale trækresponser (ltr ‘ er) i den berørte muskel. Ltr ‘ er er hurtige sammentrækninger af muskelfibrene inden for eller omkring det stramme bånd. Derudover kan begrænsning af bevægelse og oprindeligt muskelsvaghed uden atrofi ses hos patienter.3 smerten induceret ved at engagere den berørte muskel er den underliggende årsag til begrænset ROM og reduceret muskelstyrke. Den langvarige muskelinaktivitet kan derefter til sidst føre til muskelatrofi.5
diagnose
en grundig fysisk undersøgelse for MPS bør medføre en omhyggelig neurologisk og muskuloskeletal undersøgelse. Ved undersøgelse kan et triggerpunkt lokaliseres ved at palpere en fast, overfølsom knude, der fremkalder udstrålende smerter, når der påføres lokalt tryk.1 den nævnte smerte kan også være forbundet med sensoriske forstyrrelser såsom parasthesias, dysestesi og lokal ekstrem ømhed i huden. Observationer kan bekræftes med elektromyografi (EMG). En aktiv gruppe af nociceptorer i de ømme knuder kan vise tegn på spontan elektrisk aktivitet på EMG. Klinikeren kan også yderligere lokalisere triggerpunkter ved at bemærke nedsat hudmodstand mod elektrisk strøm i disse områder sammenlignet med de omgivende væv.3
i øjeblikket er der ikke etableret nogen laboratorietest eller billeddannelsesteknik til diagnosticering af triggerpunkter for MPS. Imidlertid kan laboratorietest være nyttige til at lede efter disponerende tilstande, såsom vitaminmangel, hypothyreoidisme og hypoglykæmi. Triggerpunkter er undertiden forbundet med en stigning i blodgennemstrømningen, som kan detekteres ved infrarød eller flydende krystaltermografi. Andre billeddannelsesundersøgelser er nyttige for at udelukke andre årsager til muskuloskeletale smerter. Ultrasonografi med nålindtrængning er også blevet brugt til at visualisere ltr ‘ er forbundet med MPS.3
behandling
behandling af patienter med MPS inkluderer eliminering af kronisk overforbrug eller stressskade af berørte muskler. En patients kropsholdning, biomekanik og ledfunktion skal analyseres omhyggeligt for at identificere eventuelle underliggende faktorer, der kan have bidraget til udviklingen af myofascial smerte. Behandlingsmetoder inkluderer fysioterapi, osteopatisk Manuel Medicin, varme-eller ismetoder, spray-og strækningsteknikken, tør nåle og trigger point-injektioner (TPI) med lokalbedøvelse, saltvand eller steroid.1 andre terapeutiske tilskud til ikke-farmakologiske eller farmakologiske behandlinger inkluderer akupunktur, massage, transkutan elektrisk nervestimulering og ultralyd.2
manuelle teknikker
beslutningen om at behandle triggerpunkter ved manuelle metoder eller ved lidt mere invasive procedurer som injektioner afhænger af træning af lægen og sværhedsgraden af triggerpunktssmerter. Manuelle metoder og/eller fysioterapi er indiceret til patienter med nye, akutte triggerpunkter, patienter med frygt for nåle og / eller triggerpunkter, der ikke er let tilgængelige ved injektion (dvs.psoas-muskel).1 strækøvelser er den første behandlingslinje for patienter, fordi de fokuserer på at lindre muskeltæthed og forkortelse relateret til myofascial smerte.2 fysioterapi indebærer målrettet strækning og styrkelse af berørte muskler og korrigering af ukorrekte posturale faktorer.3 manuelle metoder, såsom osteopatisk manipulation, inkluderer specifikke teknikker som myofascial frigivelse, modspænding, muskelenergi og manipulation med høj hastighed/lav amplitude. Alle disse osteopatiske teknikker sigter mod at strække og øge ROM af berørte muskler. Når myofascial smerte er stabiliseret og ROM genoprettet, bør alle patienter opfordres til at fortsætte et styrkelsesprogram med aerob træning for at forhindre fremtidig gentagelse. Et vigtigt træk ved MPS-behandling er at uddanne patienter om effektiviteten af manuelle teknikker, som giver patienterne mulighed for at håndtere deres egne symptomer.
Spray og Stretch
en terapeutisk mulighed, spray-og strækningsteknikken, involverer lægen passivt at strække patientens berørte muskel, mens den samtidig sprøjter dichlordifluormethan/trichloromonofluormethan eller ethylchlorid topisk. Sprayen frembringer en kølefølelse ved at forårsage et pludseligt fald i hudtemperaturen på det målrettede område. Denne kølefølelse fungerer som en midlertidig anæstesi ved at blokere rygmarvsrefleksen og følelsen af smerte. Patientens opfattelse af nedsat smerte gør det muligt for lægen passivt at strække de berørte kontraherede muskler mod en normal længde. Passivt at strække de berørte muskler hjælper med at inaktivere triggerpunkter og reducerer derfor henvist smerte.1
Trigger Point injektioner
i de senere år er TPI ‘ er og tørnål af triggerpunkter blevet bredt accepteret som et resultat af deres evner til at give hurtig symptomatisk lindring.1 patienter er dog i fare for at blive afhængige af injektioner til smertelindring, hvis de anvendes som den indledende og primære behandling for MPS. Når andre ikke-invasive muligheder er opbrugt, kan TPI ‘ er derefter være nødvendige for at håndtere kronisk, vedvarende myofascial smerte.2 normalt anbefales tre på hinanden følgende besøg i kroniske MPS-tilfælde med revurdering af symptomer for at afgøre, om der er behov for yderligere injektioner.2 effektiviteten af injektioner kan tilskrives nøjagtigt at lokalisere stedet for maksimal smerte inden for triggerpunktet og fremkalde en LTR ved indsættelse af nålen. Undersøgelser har vist, at fremkaldelse af en LTR under injektionen har været forbundet med øjeblikkelig lindring af smerte og muskeltæthed.1 til dybe muskler kan ultralydstyrede triggerpunktsinjektioner bruges til at identificere ltr ‘ er, der ikke blev påvist ved hjælp af visuel vurdering og har været forbundet med bedre resultater i håndtering af smerte.6
injektioner kan involvere flere lægemidler eller slet ingen medicin (tør nåle). Nogle af medikamenterne inkluderer anæstetika som bupivacain, etidocaine, lidocaine og saltvand eller sterilt vand.3 Derudover kan områder forbundet med øget inflammation behandles med steroider. På det seneste er botulinumtoksin blevet overvejet til behandling af MPS på grund af dets potentiale til at give langvarig lindring til patienter. Botulinumtoksin kan lindre stramme bånd og udløse punkter i berørte muskler ved at blokere ACH.5 faldet i ACH-koncentrationer ved neuromuskulære kryds reducerer muskelsammentrækninger og hyperaktivitet, hvilket igen kan forbedre lokal iskæmi.2 bedste langsigtede resultater opnås, når injektioner efterfølges af manuelle strækningsteknikker og patientens overholdelse af et hjemmestrækningsprogram. Forøgelse af smertelindring kan muliggøre muskelfunktion, normal muskelaktivitet og yderligere inaktivere andre myofasciale triggerpunkter.2
Tørnål
Tørnål involverer placering af nåle uden noget stof og har vist sig at være lige så effektiv som injektion med medicin. Den foreslåede mekanisme til smertelindring ved nålestimulering skyldes hyperstimulationsanalgesi. Indsættelse af en tør nål anvender stærkt tryk på sensibiliserede nociceptorer i målområdet. Disse nociceptorer giver derefter stærke neurale impulser til sensoriske neuroner i rygmarven, hvilket kan afbryde triggerpunktets smertekredsløb.5 imidlertid er tør nåle mindre almindeligt anvendt, fordi patienter har rapporteret langvarig ømhed efter injektion sammenlignet med dem, der er injiceret med lidokain.1
efter TPI ‘ er rådes patienterne til at undgå anstrengende aktivitet i de første par dage, men opfordres til at forblive aktive og engagere deres muskler gennem deres fulde ROM. Hvis to til tre injektioner viser sig at være ineffektive, bør reinjektion undgås.5
komplikationerne forbundet med TPI ‘ er er sjældne og afhænger af injektionsstedet. Nogle af risiciene inkluderer lokal smerte, blå mærker, blødning, infektion og intramuskulær hæmatomdannelse. Neural vaskulær skade eller penetration af et organ viser sig at være ekstremt sjældent.3
patienter med MPS kan også behandles med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og/eller muskelafslappende midler. Disse medikamenter giver dog kun symptomatisk lindring og er normalt effektive, når de bruges sammen med aktiv, træningsbaseret manuel/fysisk behandling af MPS.3
konklusion
MPS er en ekstremt almindelig årsag til kronisk muskuloskeletale smerter i USA. Hos patienter med MPS bør klinikere altid undersøge den underliggende årsag til aktive triggerpunkter. Behandlingen bør baseres på eliminering af den underliggende årsag og bør startes konservativt med manuel terapi og derefter en gradvis introduktion af andre modaliteter som TPI ‘ er, hvis smerter vedvarer. Patienterne skal revurderes regelmæssigt, indtil alle symptomer er forsvundet eller stabiliseret. MPS er en muskuloskeletal lidelse, der ikke bør tages let, fordi smerten over tid kan nedsætte patientens livskvalitet. Efterhånden som kroniciteten øges, kan symptomatisk lindring fra behandlingen blive ret vanskelig at håndtere. Den bedste prognose for opløsning af MPS er at begynde behandlingen tidligt og eliminere skærpende faktorer så hurtigt som muligt.