ACCEL | i de senere år er der rapporteret om større undersøgelser, der fremmer vores viden om den naturlige historie af bradyarytmier og takyarytmier, som kan behandles optimalt med enhedsterapi. Der har også været store fremskridt inden for teknologien til enheder, der kan forsinke og endda forhindre sygelighed og dødelighed fra arytmier og hjertesvigt (HF).
Pacing var engang en ret ligetil teknologi. I dag, når beslutningen er truffet om at implantere en pacemaker hos en given patient, skal klinikeren beslutte blandt et stort antal tilgængelige pacemakergeneratorer og kundeemner. Generatorvalg inkluderer enkelt-versus dobbeltkammer versus biventrikulære enheder, unipolær versus bipolar pacing / sensing konfiguration, tilstedeværelse og type sensor til hastighedsrespons og avancerede funktioner såsom automatisk opsamlingsverifikation, atrielle terapier, størrelse og batterikapacitet. (Tabellen opsummerer hensigtsmæssigheden af forskellige pacemakere til de mest almindeligt forekommende indikationer for pacing.)
en vigtig udfordring for lægen ved valg af et pacemakersystem til en given patient er at forudse udviklingen af abnormiteter forbundet med behovet for en pacemaker i første omgang for at vælge et system til nutiden, der bedst imødekommer denne udvikling senere.
de nuværende retningslinjer siger således, at det er rimeligt at vælge en pacemaker med mere omfattende kapaciteter end nødvendigt på implantationstidspunktet, men det kan vise sig nyttigt i fremtiden.1 Nogle patienter med sinusknudedysfunktion og paroksysmal af kan for eksempel udvikle atrioventrikulær blok i fremtiden (som et resultat af naturlig progression af sygdom, lægemiddelterapi eller kateterablation) og kan i sidste ende drage fordel af en dobbeltkammerpacemaker med tilstandskoblingsevne.
tilsvarende, når pacemakerimplantation er indikeret, angiver retningslinjerne, at der bør overvejes implantation af en mere kapabel enhed, hvis det antages sandsynligt, at patienten vil kvalificere sig til sidstnævnte inden for en kort periode. Flere” kompatible ” enheder inkluderer CRT, pacing men ikke defibrilleringsevne (CRT-P) eller CRT med defibrilleringsevne (CRT-d).
for eksempel citerer retningslinjerne en patient, der kræver en pacemaker til hjerteblok, der forekommer i indstillingen af MI, som også har en ekstremt lav LVEF, som bedst kan betjenes ved indledende implantation af en ICD snarere end en pacemaker. I sådanne tilfælde angiver retningslinjerne, at fordelen ved at undgå en anden opgraderingsprocedure bør afvejes mod usikkerheden om det ultimative behov for den mere kapable enhed.
der er en rolle for CRT-P hos nogle patienter, især dem, der ønsker at forbedre deres kvalitet uden defibrillering backup. Retningslinjerne bemærker, at ældre patienter med vigtige comorbiditeter er sådanne personer. Især er der en vigtig overlevelsesfordel ved CRT-P alene.
opdaterede retningslinjer
tidligere var den eneste klasse I-anbefaling for CRT hos patienter med relativt alvorlige symptomer (NYHA funktionel klasse III eller IV HF) ledsaget af sinusrytme, LVEF = 35%, en KRS-varighed = 0,12 sekund. For de opdaterede retningslinjer 1 denne klasse i-indikation blev udvidet til patienter med NYHA klasse II og sendte den klare besked om, at CRT “er indikeret” for en population med mildere symptomer.
specifikt inkluderede opdateringer til retningslinje kliniske anbefalinger:
begrænsning af klasse i-anbefalingen til patienter med kr-varighed = 150 millisekunder.
begrænsning af klasse i-indikationen til patienter med LBBB-mønster (LBBB).
udvidelse af klasse i-indikationen til NYHA klasse II (og med LBBB med en varighed på ca.150 ms).
tilføjelsen af en klasse IIb (kan være nyttig) anbefaling til patienter, der har LVEF = 30%, iskæmisk etiologi af HF, sinusrytme, LBBB med en KRS-varighed = 150 ms og NYHA klasse i-symptomer.
en yderligere større udvidelse af indikationen for CRT–første gang nogensinde hos patienter med NYHA klasse i–symptomer-er forsynet med en anbefalingsklasse IIb (“kan overvejes”). Dette er begrænset til patienter med relativt alvorlig kardiomyopati (LVEF = 30%) på grund af iskæmi, LBBB og KRS varighed = 150 ms, men udvider muligheden for CRT til patienter, der tidligere ikke ville have været betragtet som kandidater.
mænd og kvinder
der er en signifikant underudnyttelse af implanterbare cardioverter-defibrillatorer og CRT blandt kvinder sammenlignet med mænd. Kvinder ser imidlertid ikke ud til at drage fordel af primær forebyggelse ICD-terapi i samme omfang som mænd.
Kristen K. Patton, MD og kolleger har rapporteret, at kvinder med HF har en lavere dødelighed end mænd, og færre af disse dødsfald er pludselige i hele et spektrum af dødsrisiko af alle årsager.2 dataene understøtter muligheden for, at kønsforskelle i ICD-fordel kan eksistere.
en metaanalyse afslørede intet statistisk signifikant fald i dødelighed af alle årsager hos kvinder med hjertesvigt, der fik ICD ‘ er (fareforhold: 1,01).3 på den anden side ser kvinder ud til at have et bedre svar end mænd på CRT-terapi med hensyn til reduceret antal indlæggelser og mere robust omvendt ventrikulær ombygning. Det er vigtigt, at forskellene ikke forklares med forskelle i baseline-egenskaber.4
med hensyn til størrelsen af fordelen ved CRT ses den største fordel for kvinder, bredere kr, LBBB og ikke-iskæmisk kardiomyopati. Mellemliggende fordel ses blandt mænd og personer med iskæmisk kardiomyopati, mens den laveste fordel (nonresponders) har smallere kr eller ikke-venstre bundtgrenblok.
- Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e6-e75.
- Patton KK, Poole JE, et al. Omløb. 2012;126:2402-7.
- Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R, et al. Arch Praktikant Med. 2009;169:1500-6.
- Cheng A, Guld HR. hjerterytme. 2012;9:736-41.
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116