der er begrænset viden om indflydelse af brystkræftundertyper, baseret på hormonreceptorstatus og HER2-status, på klinisk resultat i fase IV IBC. Denne store undersøgelse viser, at brystkræftundertyper i trin IV IBC er forbundet med unikke mønstre af fjern metastatisk spredning og forskelle i OS.
så vidt vi ved, er dette den første omfattende analyse af indflydelsen af HR/HER2-baserede brystkræftundertyper på præferencestedet for metastaser og OS i trin IV IBC. Data fra tidligere undersøgelser blev afledt af patienter behandlet i enkeltinstitutioner , mens vores undersøgelse indeholder data baseret på et landsdækkende befolkningsbaseret kræftregister inklusive ikke-valgte og upartiske data fra alle hospitaler (både akademiske og ikke-akademiske) i Holland. Derfor repræsenterer vores undersøgelse, der inkluderer det hidtil største patientnummer, værdifulde data om den aktuelle kliniske præsentation og praksis.
inflammatoriske brystkræftundertyper og præferencested for metastase
ved første præsentation viser patienter med IBC signifikant højere frekvenser af fjerne metastaser sammenlignet med ikke-inflammatorisk lokalt avanceret brystkræft (39,7% versus 34,1%) .
i vores nuværende kohorte blev 744 patienter med trin IV IBC ved diagnose evalueret, hvilket tegnede sig for 33,3% af alle patienter diagnosticeret med IBC i den undersøgte periode. Over 50% af patienterne præsenterede flere metastatiske steder med forskellige frekvenser af stedet for fjerne metastaser blandt de forskellige brystkræftundertyper. Multivariabel analyse afslørede, at metastatisk involvering af flere steder uafhængigt var forbundet med en dårligere overlevelse.
knoglemetastaser blev oftest diagnosticeret i alle trin IV IBC− undertyper med en signifikant overvægt i HR+/HER2-gruppen. Levermetastaser blev hyppigere observeret i den HER2-berigede gruppe og lungemetastaser i HR−/HER2− gruppen. Dette er ikke i overensstemmelse med en tidligere SEER-analyse, som ikke viste en signifikant sammenhæng mellem IBC-undertyper og stedet for metastaser, hvilket meget vel kan tilskrives den lille prøve med kun 83 patienter med trin IV IBC analyseret i denne undersøgelse . Vi brugte data fra NCR til at demonstrere, at de metastatiske mønstre af trin IV IBC synes ret sammenlignelige med fase IV brystkræft generelt . En SEER-analyse viste, at HR+/HER2+ og HER2-berigede undertyper er tilbøjelige til abdominal/bækkenmetastaser og HR+/HER2− og HR+/HER2+−undertyper til knoglemetastaser, mens HR−/HER2-undertypen var tilbøjelig til lunge/mediastinale metastaser . I denne undersøgelse var forekomsten af hjernemetastaser åbenbart lavere end tidligere rapporteret af Varren et al., der rådede til at inkorporere MR-overvågning efter diagnose af ekstrakraniel metastatisk sygdom i IBC . I deres undersøgelse blev der imidlertid ikke fundet nogen statistisk signifikant sammenhæng mellem primær tumorsubtype og øget risiko for udvikling af hjernemetastaser. En USA-baseret enkeltcenteranalyse hos 203 IBC-patienter viste, at mediantiden til udvikling af hjernemetastaser var 19 måneder . En af årsagerne til den lave forekomst af hjernemetastaser i vores undersøgelse kan være det faktum, at der i NCR kun registreres synkrone metastaser, og som sådan var vi ikke i stand til at analysere efterfølgende hjernemetastaser, der opstod mere end 3 måneder efter diagnosen.
behandling af fase IV inflammatorisk brystkræft
styring af synkron fase IV IBC inkluderer primære systemiske cytotoksiske terapier og målrettet HER2-terapi i tilfælde af HER2-positivitet . Et område med debat er, om patienter med fase IV IBC også skal gennemgå lokal resektion af brysttumoren. I mangel af potentielle data foreslås en potentiel overlevelsesfordel ved fjernelse af brysttumoren ved retrospektive beviser .
så vidt vi ved, er der tre potentielle forsøg udført, der evaluerer effekten af fjernelse af den primære tumor i fase IV brystkræft, hvor modstridende resultater blev præsenteret: to undersøgelser kunne ikke demonstrere en overlevelsesfordel, og en viste en forbedret overlevelse efter 40 måneders opfølgning (oprindeligt ikke viser nogen overlevelsesfordel ved operation efter 36 måneders opfølgning) .
lidt over 20% af alle patienter i vores Analyse gennemgik kirurgisk resektion af den primære tumor, og lidt over 8% modtog trimodalitetsbehandling. Denne kombination af neoadjuvant kemoterapi, kirurgi og adjuverende strålebehandling anses for at være det mest effektive behandlingsregime i trin III IBC . Vores tal indikerer, at kirurgi også i metastatisk indstilling bruges til lokalregional ledelse.
inflammatoriske brystkræftundertyper og overlevelse
et vigtigt fund i den foreliggende undersøgelse er den meget variable prognose blandt de forskellige brystkræftundertyper i trin IV IBC. Patienter med HR+/HER2+ IBC havde den bedste overlevelse blandt de fire undergrupper, mens HR−/HER2− IBC er en uafhængig prognostisk faktor for nedsat overlevelse sammenlignet med de andre undertyper. Disse resultater er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser i fase III IBC såvel som fase IV ikke-IBC, begge viser, at HR−/HER2− tumorer har den værste prognose . Det 5-årige OS for HR+ / HER2 + IBC-patienter er 3.5 gange højere end hos patienter med HR−/HER2− IBC, mens HR+/HER2− og HR−/HER2+ – undertyper viser lignende overlevelsesrater til hinanden, men åbenbart lavere sammenlignet med HR+/HER2+ – undertypen. Disse forhold er sammenlignelige med en nylig SEER-analyse af metastatisk brystkræft. Forbedret overlevelse af HR+ / HER2 + – undertypen afspejler sandsynligvis brugen af HER2-målrettede terapier. Efter udviklingen af HER2-målrettede terapier til behandling af metastatisk brystkræft generelt blev overlevelsen af patienter med HER2-positive tumorer stærkt forbedret. Denne effekt var uanset tumorens HR-status . Data blev indsamlet fra patienter, der præsenterede fase IV IBC i perioden 2005-2016. I de seneste år har trastusumab emtansin og pertusumab udvidet det terapeutiske arsenal for her-2 positive patienter, og som følge heraf vil prognosen for overlevelse være endnu bedre i dag end i undersøgelsesperioden .
generelt bekræftede denne undersøgelse, at sammenlignet med andre primære tumoregenskaber er brystkræftundertyper baseret på HR og HER2-status for den primære tumor i trin IV IBC vigtige forudsigere for OS.
flere begrænsninger i denne undersøgelse skal diskuteres. For det første registrerer NCR ikke dødsårsag, og derfor kunne brystkræftspecifik overlevelse ikke bestemmes. Imidlertid, da alle inkluderede patienter allerede blev diagnosticeret med fase IV sygdom ved diagnosen, og da metastatisk sygdom er den største årsag til kræftrelaterede dødsfald blandt brystkræftpatienter, dødsårsagen i vores befolkning er sandsynligvis brystkræftspecifik . For det andet skal det bemærkes, at 98 patienter, der blev udelukket med en ukendt HR/HER2, mindre ofte gennemgik nogen form for behandling. Disse patienter var signifikant ældre og repræsenterer en specifik undergruppe af IBC-patienter i fase IV. Årsager til, at ældre patienter med kræft accepterer eller afviser behandling, varierer betydeligt, men den mest konsistente determinant, der findes i litteraturen, er lægeanbefaling . Desværre er vi ikke i stand til at drage faste konklusioner om fraværet af HR/HER2-data, da årsager til afkald på behandlingsmetoder ikke kunne undersøges i denne database. Disse faktorer såvel som comorbiditet blev ikke registreret i NCR og kunne ikke redegøres for i vores undersøgelse. Desuden kunne lokal terapi af stederne for metastatisk sygdom (for eksempel resektion af metastaser og/eller strålebehandling) ikke analyseres i denne undersøgelse.
vi valgte kun at analysere klinisk T4D brystkræft i stedet for at analysere både klinisk og patologisk T4D brystkræft. Da IBC typisk diagnosticeres klinisk (dermal lymfatisk invasion uden typiske kliniske fund er ikke tilstrækkelig til en diagnose af IBC), synes analyse af klinisk T4D brystkræft at være den mest nøjagtige tilgang. Som med alle oplysninger, der er opnået med tilbagevirkende kraft fra abstraktion af medicinske journaler, anerkender vi afhængigheden af tilgængeligheden af data og rapporteringsnøjagtighed.
desuden blev der ikke foretaget en central patologiundersøgelse under behandlingen, hvilket kunne have ført til en ændret HR/HER2-status hos flere patienter. Derfor blev den potentielle virkning af interinstitutionel uoverensstemmelse ikke evalueret. Imidlertid, vores nuværende analyse afspejler daglig klinisk praksis, hvor lokale laboratorier ikke sender alle prøver til et centralt laboratorium, og der blev fundet begrænset uoverensstemmelse i tidligere analyser, der behandlede muligheden for potentiel uoverensstemmelse . Desuden er uoverensstemmelser i ER/PR / HER2-testresultater mellem tumorkernenålbiopsi taget på diagnosetidspunktet og tumorresektionsmateriale lave, også hos patienter, der får nogen form for neoadjuvant terapi .
endelig mangler oplysninger om typen af diagnostiske modaliteter. I betragtning af den høje hastighed af metastatisk sygdom ved præsentation, patienter med IBC gennemgår omfattende iscenesættelse, inklusive knoglescintigrafi i hele kroppen, ultralyd i leveren, og en røntgenbillede af brystet. Nogle institutioner kan have brugt andre modaliteter som f .eks 18-fluortiltglucosepositronemissionstomografi/computertomografi (PET/CT), som kan påvirke påvisning af fjerne metastaser sammenlignet med traditionelle modaliteter. Mere end 20% af patienterne ser ud til at have fjerne metastaser efter FDG-PET-scanning sammenlignet med konventionel iscenesættelse i lokalt avanceret brystkræft . Med hensyn til undertyper forventes der imidlertid ingen forskel, da der ikke er nogen retningslinje for, hvilken brystkræftundertype der skal modtage en bestemt type diagnostisk modalitet, og en potentiel diagnostisk bias ville være til stede for alle brystkræftundertyper, og dette vil ikke påvirke de forskelle, vi rapporterer.
klinisk relevans
IBC diagnosticeres i en yngre alder med overlevelsesrater, som klart er ringere end gennemsnittet for patienter med ikke-IBC . I lighed med IBC generelt synes forekomsten af trin IV IBC at være stigende (data ikke vist) . Dette kan blandt andet skyldes øget brug af forbedrede iscenesættelsesmetoder . Viden om IBC ‘ s Biologi skal øges for at opnå forbedring af behandlingen af IBC. Dette gælder både trin III og IV IBC. Stratificering af brystkræftundertyper i trin IV IBC er af klinisk anvendelse til estimering af prognose, da OS adskilte sig markant mellem undertyperne med det værste OS for HR−/HER2− IBC. Disse data kan hjælpe læger med patientrådgivning vedrørende prognose og underbygge behovet for nye systemiske (målrettede) terapier til forbedring af OS i fase IV IBC og HR−/HER2− sygdom i særdeleshed.
desuden kan forskellene set i metastasesteder mellem brystkræftundertyper lede en mere patienttilpasset iscenesættelse rettet mod metastatiske steder. Da metastatisk sygdom fortsat er den vigtigste årsag til kræftrelaterede dødsfald , kan denne skræddersyede iscenesættelse føre til identifikation af mere effektiv prognosticering og forhåbentlig i fremtiden individualiserede målrettede tilgange til behandling af disse patienter. Nogle beviser tyder på en potentiel rolle for metastasespecifik lokal behandling (f .eks. metastasektomi og strålebehandling) i forlængelsen af overlevelse, især ved oligometastatisk sygdom, selvom potentielle data mangler. Derfor bør lokoregional behandling af metastaser hos patienter med multiple organmetastaser diskuteres og potentielt udelades. Dette forhindrer potentiel sygelighed ved ikke-gavnlige behandlinger .